Uso de la toxina botulínica en el dolor pélvico crónico

Uso de la toxina botulínica en el dolor pélvico crónico

Autora principal: Nuria Sánchez López

Vol. XIX; nº 17; 751

Use of botulinum toxin in chronic pelvic pain

Fecha de recepción: 17/07/2024

Fecha de aceptación: 05/09/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 751

Autores: Nuria Sánchez López, Elena Cañadillas Sánchez, Paula Juárez Mayor, Alejandro Venegas Robles, Andrea María Palacios García, Clara Lanau Campo, Elena Oliver García.

Centro de trabajo: Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Resumen:

La patología del suelo pélvico es una afección infradiagnosticada muy frecuente en nuestra sociedad. Existe gran variedad de alteraciones a dicho nivel, cursando con clínica muy diversa como es la incontinencia urinaria y/o anal, el prolapso de órganos pélvicos y la dispareunia.

El dolor pélvico crónico es otra de las patologías más frecuentes del suelo pélvico, y se define como aquel que dura más de 6 meses de evolución en las estructuras relacionadas con la pelvis. El origen de este dolor es muy variado, yendo desde afectaciones musculares y microtraumatismos hasta afectaciones neurológicas. El síndrome miofascial es una causa común de dolor pélvico crónico, cursando normalmente con acortamiento muscular, hipertonía y debilidad muscular.

La toxina botulínica es una neurotoxina con gran variedad de aplicaciones terapéuticas, siendo una de ellas la relajación muscular. Por este motivo entra en el abanico terapéutico del dolor pélvico crónico, especialmente del síndrome miofascial. La aplicación intramuscular de dicho fármaco en la musculatura del suelo pélvico ha demostrado una mejoría del tono muscular y, con ello, una disminución del dolor.

Palabras clave: dolor pélvico crónico, DPC, toxina botulínica, síndrome miofascial.

Abstract:

Pelvic floor pathology is a very common underdiagnosed condition in our society. There is a wide variety of alterations at this level, presenting with very diverse symptoms such as urinary and/or anal incontinence, pelvic organ prolapse and dyspareunia.

Chronic pelvic pain is another of the most frequent pathologies of the pelvic floor, and is defined as pain that lasts more than 6 months and develops in the structures related to the pelvis. The origin of this pain is very varied, ranging from muscle damage and microtrauma to neurological damage. Myofascial syndrome is a common cause of chronic pelvic pain, normally presenting with muscle shortening, hypertonia and muscle weakness.

Botulinum toxin is a neurotoxin with a wide variety of therapeutic applications, one of them being muscle relaxation. For this reason, it enters the therapeutic range of chronic pelvic pain, especially myofascial syndrome. The intramuscular application of this drug in the pelvic floor muscles has shown an improvement in muscle tone and, therefore, a decrease in pain.

Keywords: chronic pelvic pain, CPP, botulinum toxin, myofascial syndrome.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Objetivos:

Los objetivos principales de este artículo son los siguientes:

Repasar la anatomía del suelo pélvico y las principales patologías de este.
Ahondar en el dolor pélvico crónico y sus diferentes etiologías.
Conocer la clínica característica del dolor pélvico crónico y las opciones terapéuticas.
Profundizar en el síndrome miofascial a nivel del suelo pélvico y en la neuralgia del pudendo.
Revisar las indicaciones de toxina botulínica en el dolor pélvico crónico.

Metodología

Para poder escribir este artículo, se ha realizado una búsqueda bibliográfica de los artículos publicados recientemente sobre el dolor pélvico crónico. Concretamente se ha usado una horquilla temporal desde 2014 hasta 2024. Para ello, durante los meses de abril y mayo de 2024, nos hemos ayudado de una página de bases de datos científicos (Pubmed) en la que, mediante la búsqueda avanzada, hemos seleccionado artículos relacionados con dicho tema. Como palabras clave se ha usado: “dolor pélvico crónico, síndrome miofascial, toxina botulínica”, tras lo cual se han filtrado los artículos según el idioma, seleccionando aquellos en español. Tan solo se han tenido en cuenta los artículos con acceso gratuito a todo el texto.

Resultados

Apartado 1.- Recuerdo anatómico del suelo pélvico.

El suelo pélvico es el conjunto de músculos y otros tejidos que conforman la parte baja de la pelvis, cerrando la cavidad abdominal. A este nivel diferenciaremos 2 diafragmas, el urogenital y el pelviano. El diafragma urogenital, a su vez, se va a dividir en 2 zonas triangulares, una anterior conocida como triángulo urogenital, y otra posterior, el triángulo anal. (1)(2)

El triángulo urogenital está conformado por los genitales externos, por los conductos urogenitales y por las capas musculares, tanto a nivel profundo como a nivel superficial. En el primer caso nos encontraremos con los músculos transverso profundo del periné y constrictor de la vulva, mientras que superficialmente tenemos el músculo bulbocavernoso, el isquiocavernoso y el transverso superficial del periné. El triángulo anal o anococcígeo, por otro lado, está conformado por el ano, el esfínter anal externo, el cóccix, la musculatura glútea y diversos ligamentos. (1)(3)

El músculo elevador del ano y el coccígeo son dos de los músculos más importantes del suelo pélvico, y forman parte del diafragma pélvico. El músculo coccígeo recibe inervación del plexo sacro. El músculo elevador del ano es el más extenso de los mencionados hasta el momento, y consta de una apertura en la zona anterior de la pelvis. Actúa como diafragma pélvico, encargándose también de la elevación y constricción del ano. La inervación de dicho músculo es variada, encontrándonos con ramas del plexo sacro y del nervio pudendo (concretamente los nervios perineal y rectal inferior). Dicho músculo se va a dividir en 3 fascículos: (1)(2)(3)

El puborrectal, cuyas fibras van desde la sínfisis del pubis hasta la unión anorrectal. Forma parte del esfínter anal externo, relajándose durante la defecación y contrayéndose en reposo (tirando de la unión anorrectal hacia ventral). Algunas de sus fibras rodearán la uretra, por lo que también es fundamental para una continencia urinaria adecuada. (1)
El pubococcígeo, cuyas fibras van también desde la sínfisis del pubis, pero esta vez hasta los ligamentos anococcígeo y sacrococcígeo. (1)
El iliococcígeo, cuyas fibras van desde la región más lateral de la sínfisis del pubis hasta el conducto anal. (1)

Cuando se produce una disfunción a cualquiera de estos niveles, hablamos de patología del suelo pélvico. Frecuentemente nos encontraremos con un debilitamiento de las estructuras musculares, aunque en ciertas ocasiones puede haber un aumento de la fuerza. (2)

Son patologías muy frecuentes que afectan especialmente a mujeres, aunque la prevalencia real es desconocida al estar infradiagnosticada. Uno de los principales motivos por los que ocurre este infradiagnóstico es por haber sido considerada socialmente durante mucho tiempo un tema tabú. Estas afectaciones van a tener un gran impacto en la calidad de vida del paciente, con repercusión también a nivel social y psicológico. (2)

Existen una amplia variedad de patologías a nivel de suelo pélvico, con síntomas muy diversos que pueden correlacionarse entre sí. Las patologías más frecuentes son: (2)

Incontinencia urinaria: se producen pérdidas involuntarias de orina. Se subdivide en incontinencias urinarias de esfuerzo, en las cuales hay un aumento de la presión abdominal e intravesical que supera la presión uretral; de urgencia, por un aumento de la contractilidad del detrusor, provocando un deseo imperativo de orinar; o mixtas, asociando síntomas de esfuerzo y de urgencia. (2)
Incontinencia anal: en este caso, hay pérdidas involuntarias de heces (sólidas o líquidas) y/o de gases. (2)
Prolapso de órganos pélvicos: consiste en el descenso, parcial o total, de los órganos pélvicos. Normalmente dicho descenso se da a través de la vagina, aunque ocasionalmente puede producirse por debajo de esta. Diferenciaremos distintos grados en función de la localización del prolapso, siendo mínimo si es grado I y total si es grado IV. La clínica será principalmente de sensación de cuerpo extraño. (2)
Dispareunia: se produce dolor durante las relaciones sexuales, principalmente con la penetración, aunque puede afectar a cualquier parte del área genital. Diferenciaremos aquellas primarias, en las cuales el dolor se encuentra en la parte externa, de las secundarias, con dolor próximo al cuello del útero. (2)
Dolor pélvico, el cual desarrollaremos en el siguiente apartado.

Apartado 2.- Dolor pélvico crónico.

El dolor pélvico crónico se define como aquel percibido en la zona inferior del abdomen o en los órganos u estructuras relacionadas con la pelvis, normalmente de más de 6 meses de evolución. Hablaremos de dolor pélvico crónico asociado a una enfermedad específica cuando la etiología es conocida, mientras que el término de síndrome de dolor pélvico crónico lo reservaremos para aquellas ocasiones en las que no consigamos establecer un diagnóstico etiológico. (3)(4)(5)

La International Continence Society ha establecido una clasificación del dolor según el aparato afectado: (5)

Tracto urinario inferior: como la cistitis intersticial o el dolor uretral. Cursará con un aumento de la frecuencia miccional, sensación de urgencia, disuria y vaciado incompleto. (5)
Aparato genital femenino: como el dolor vaginal, vulvar, perineal, etcétera. La clínica es muy variable, pudiendo encontrar dismenorrea, sangrados irregulares o ardor. (5)
Aparato genital masculino: como el dolor prostático, el escrotal o el peneano. En este caso, también tendremos una clínica muy variable, como micción incompleta, flujo miccional disminuido y disfunción sexual, entre otros síntomas. (5)
Aparato digestivo: como el dolor anorrectal o colorrectal. Encontraremos dolor abdominal, alteraciones de la defecación (estreñimiento, diarrea) y sangrados o secreciones patológicas. (5)
Sistema musculoesquelético: como los síndromes de dolor miofascial, óseo o articular. Cursará con dolor con la sedestación o con el movimiento y con alteraciones del tracto urinario, genital o digestivo. (3)(5)
Sistema neurológico: como el dolor neuropático somático. Será típico el dolor punzante, asociando parestesias o disestesias y, ocasionalmente, alteraciones motoras. (5)
Esfera psicológica: dolor secundario a depresión, ansiedad o miedo. (5)

Independientemente del origen del dolor, es frecuente que encontremos afectación muscular, asociándose un cuadro de dolor miofascial que ayuda a perpetuar dicha clínica. (4)

Será fundamental realizar una exploración sistematizada para no saltarnos ningún detalle importante. Empezaremos realizando una exploración abdominal y pélvico en busca de cicatrices, heridas o tumoraciones que puedan justificar el dolor. (5)

Tras esto, pasaremos a la exploración ginecológica, valorando genitales externos en busca de cicatrices/heridas, asegurando una correcta sensibilidad y comprobando los reflejos. Se realizará un tacto vaginal para evaluar el tono muscular y la fuerza (se pedirá al sujeto que realiza contracciones voluntarias y las alterne con periodos de relajación), palpando también en busca de puntos dolorosos. Tanto en mujeres como en hombres, debemos realizar un tacto rectal para valorar los mismos aspectos a dicho nivel. Las contracciones vaginales pueden ser débiles, normales o fuertes; mientras que la relajación puede ser completa, parcial o ausente. (5)

No debemos olvidarnos de realizar una exploración neurológica y ortopédica básica, valorando también la postura tanto en estático como en dinámico y buscando alteraciones de la marcha, dismetrías, patología de columna, etcétera. (5)

Apartado 3.- Síndrome miofascial del suelo pélvico.

El síndrome de dolor miofascial del suelo pélvico consiste en un dolor musculoesquelético de características no inflamatorias, que se localiza a nivel muscular y cursa con hipertonía. Es especialmente frecuente en mujeres de entre 18 y 50 años, aunque la prevalencia real es desconocida. Se cree que cerca del 85% de los pacientes que sufren de dolor pélvico crónico tienen afectación de la musculatura, aunque esta puede ser tanto la causa como la consecuencia del dolor. (4)

El origen de esta disfunción muscular es muy variado, al igual que lo son los factores que ayudan a perpetuar el dolor. Si no se actúa a tiempo, acabará convirtiéndose en un dolor crónico, complejo y muy invalidante. (1)

Algunas de las patologías que pueden derivar en un síndrome miofascial son las prostatitis crónicas (tanto bacterianas como abacterianas), el síndrome de dolor pélvico crónico, las cistitis, la endometriosis, el síndrome piramidal, etcétera. También existe cierta relación con el estilo de vida, empeorando en caso de traumatismos de repetición, tabaquismo activo y ciertas dietas. (1)(4)

Suele cumplir una serie de características: (6)

Hay presente una banda tensa palpable en el músculo afecto.
Cuenta con uno o varios puntos gatillos, definidos como puntos rígidos localizados en el interior del músculo, normalmente de menos de 1 centímetro. En caso de que el punto gatillo esté activo, este suele asociar una respuesta espasmódica a la presión.
Cursa con dolor referido a zonas adyacentes, siguiendo un patrón característico para cada músculo. (1)(3)(6). Algunos de los patrones dolorosos más frecuentes son: (1)

Puborrectal: produce dolor referido normalmente a uretra y vejiga, pudiendo ser doloroso también el hipogastrio. En varones asociará dolor a nivel de la cabeza y del cuerpo del pene. (1)
Ileococcígeo: el dolor es referido principalmente al periné y al esfínter anal. (1)
Coccígeo: estos pacientes presentan dolor a nivel de glúteo mayor y de rabadilla, empeorando con la plenitud intestinal. También encontramos dolor anal, pudiendo asociar sensación de cuerpo extraño en recto. (1)

Solemos encontrarnos un paciente con un dolor de intensidad moderada-severa, el cual se relaciona con la posición, pudiendo llegar a ser continuo en caso de dolores severos. No es rara la afectación del sueño, especialmente retrasos en la conciliación. También puede asociar clínica digestiva (estreñimiento, dolor al defecar), de tracto urinario inferior (disuria, incontinencia urinaria, sensación de vaciado incompleto) y alteraciones sexuales (disfunción, dispareunia). No es rara la presencia de alteraciones en la esfera emocional, al igual que ocurre en otros casos de dolor crónico. (1)(4)

Con respecto a la exploración, frecuentemente encontraremos un acortamiento del músculo afecto secundario al aumento de tono, lo cual disminuye también la movilidad. Según el músculo patológico, habrá asociados una serie de problemas funcionales. Pese a dicha hipertonía, al valorar a estos pacientes, no es rara la presencia de debilidad a la hora de realizar las contracciones, la cual no se asocia a zonas de fibrosis ni de atrofia. No solo disminuye la fuerza de contracción máxima, sino que también aumentará la fatigabilidad muscular, por lo que el intervalo de relajación entre contracciones será mayor. (1)(3)

Debemos de palpar en busca de zonas dolorosas, buscando también contracturas musculares e hipertonías. Esto debe de hacerse tanto en el tacto vaginal como exteriormente.

La anamnesis y la exploración física son las que nos van a dar el diagnóstico, aunque en ocasiones se puede realizar alguna prueba complementaria. Si se llevan a cabo estudios neurofisiológicos, principalmente electromiogramas, podremos ver un aumento del tono muscular en reposo y una menor amplitud de las contracciones, lo cual es signo de fatiga muscular. (2)(3)

Para filiar el cuadro también podemos ayudarnos de un bloqueo anestésico. En caso de que dicho bloqueo sea positivo (haga desaparecer el dolor), va a ser un factor predictor de respuesta positiva a la infiltración de toxina botulínica. (1)

El abanico terapéutico del síndrome miofascial de suelo pélvico es muy amplio, empezando normalmente por tratamientos conservadores. La primera opción, por tanto, combina el tratamiento farmacológico con la fisioterapia. Esta última consiste en aprender ejercicios de estiramientos, terapia física manual a nivel de los puntos dolorosos (tanto intravaginalmente como a nivel externo), aplicación de electroestimulación percutánea analgésica, uso de dilatadores de diferentes tamaños, etcétera. También es fundamental la retirada de factores desencadenantes. (2)(3)(5)(6)

Con respecto al tratamiento farmacológico, empezaremos por fármacos del primer escalón analgésico de la Organización Mundial de la Salud, como son los antiinflamatorios no esteroideos y el paracetamol. Si esto no es suficiente, iremos subiendo los escalones hasta conseguir el confort analgésico. Otra opción es usar relajantes musculares, ya sea por vía sistémica o por vía intravaginal. Estos deben de administrarse a dosis reducidas y de forma puntual, no de mantenimiento. (3)(5)(6)

Con respecto al uso de la toxina botulínica, se llevarán a cabo infiltraciones en el músculo hipertenso, preferiblemente a nivel del punto gatillo. Se puede administrar diluida en suero fisiológico o en algún anestésico local (más confortable). Los músculos que se infiltran con mayor frecuencia son el músculo elevador del ano, el coccígeo y el transverso tanto superficial como profundo del periné. (2)(3)

Apartado 4.- Neuralgia del pudendo.

El nervio pudendo se forma por la unión de las ramas nerviosas S2, S3 y S4, a nivel del plexo sacro. Va a salir de la pelvis a través del agujero ciático mayor, tras lo cual vuelve a entrar rodeando la espina isquiática, coincidiendo en este punto con el ligamento sacrotuberoso. Accede al canal de Alcock a través del agujero ciático menor. Tras esto dará lugar a sus ramas terminales:

Nervio rectal inferior: recoge información sensitiva de la región perianal e inerva el esfínter anal y el músculo elevador del ano.
Nervio perineal: brinda información sensitiva del escroto, de los labios mayores y menores y de la mucosa uretral. Las fibras eferentes irán a los músculos isquiocavernoso, bulboesponjoso, transverso del periné (superficial y profundo) y al esfínter de la uretra.
Nervio del clítoris o dorsal del pene. (7)(8)(9)

El atrapamiento del nervio pudendo es una causa infradiagnosticada de dolor pélvico crónico. Tiene una demora diagnóstica media de 4 años, aunque el intervalo diagnóstico es muy amplio. Dicho atrapamiento puede producirse en múltiples niveles, aunque es más frecuente a nivel del canal de Alcock o por un pinzamiento entre los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso. Puede asociarse a otros atrapamientos nerviosos. (8)

La causa etiológica más frecuente es la compresión musculoesquelética, aunque tampoco son raros los mecanismos traumáticos (partos complicados, cirugías urológicas o ginecológicas o microtraumatismos de repetición). Otra causa común es el estreñimiento crónico.

Clínicamente cursa con dolor neuropático a lo largo del recorrido nervioso, más frecuentemente unilateral. En mujeres el dolor lo encontraremos a nivel perineal, vulvovaginal y clitoriano, mientras que en varones lo vamos a tener en el dorso del pene, el escroto, el rafe medio y en la zona perineal. Es característico el empeoramiento del dolor con la sedestación prolongada, especialmente si es sobre superficies planas. En contraposición, mejorará tanto en decúbito como en bipedestación. Además de la clínica dolorosa, no es raro encontrar afectación del tracto urinario (clínica irritativa e incontinencia), alteraciones motoras o trastornos de la función sexual. (7)(8)(9)

A la exploración, puede presentar dolor a la palpación del conducto de Alcock, dando un signo de Tinel positivo. Aunque también podemos encontrar alteraciones sensitivas, especialmente a nivel perineal y anal, la más frecuente es que la exploración sea anodina. No es rara la asociación a síndromes miofasciales, encontrando la hipertonía muscular que describe a dichos síndromes. (7)(9)

Las pruebas complementarias son de gran utilidad, especialmente la resonancia magnética de suelo pélvico, en la cual podemos encontrar tejido fibroinflamatorio en el recorrido del nervio, y el estudio neurofisiológico. Es importante tener en cuenta que el grado de atrapamiento nervioso manifestado en el electroneurograma no tiene por qué corresponderse con la intensidad de los síntomas. (7)(9)

Los criterios de Nantes también nos serán útiles a la hora de orientar el diagnóstico. (7)

Dolor en el territorio del nervio pudendo.
Empeoramiento del dolor con la sedestación.
El dolor no despierta al paciente por la noche.
Ausencia de déficit sensitivo.
Mejoría clínica tras el bloqueo del nervio pudendo. (7)(8)(9)

El tratamiento, al igual que ocurría con el síndrome miofascial, comienza por cambiar el estilo de vida y seguir recomendaciones ergonómicas. En esta primera etapa también se incluye el tratamiento fisioterápico y el farmacológico. En este caso, se prefiere usar fármacos con mayor eficacia en el dolor neuropático, como son los antidepresivos tricíclicos, la gabapentina o la pregabalina. (8)(9)

Cuando no es suficiente con estas medidas, pasaremos a técnicas más agresivas, como es el bloqueo anestésico del nervio pudendo a nivel del canal de Alcock. Esto se puede realizar tanto con fines diagnósticos como con fines terapéuticos. Otras opciones terapéuticas son el uso de toxina botulínica, la radiofrecuencia o la descompresión quirúrgica. (7)(8)

Apartado 5.- Toxina botulínica.

La toxina botulínica es una neurotoxina producida por Clostridium botulinum, una bacteria anaeróbica grampositiva. Vamos a diferenciar 8 exotoxinas en función de su antígeno, siendo la A y la B las únicas comercializadas actualmente como tratamiento. El mecanismo de acción de todas estas es similar, aunque difieren en cuanto a potencia y a efecto. (2)(6)(10)

Las posibilidades terapéuticas son muy amplias, interesándonos en el caso del dolor pélvico crónico su acción sobre el músculo. Se inyecta en el viente muscular y produce una relajación de este. La dosis usada dependerá, entre otros factores, del músculo infiltrado y del tamaño de este. (6)(10)

El mecanismo de acción consiste en inhibir la secreción de acetilcolina a la unión neuromuscular. Las neuronas presinápticas periféricas, en sus terminales nerviosas, van a almacenar una serie de vesículas que contienen acetilcolina, la cual, al ser liberada a la hendidura sináptica, participará en la contracción muscular. La toxina botulínica se une a estas neuronas presinápticas y es endocitada, impidiendo así la exocitosis vesicular y con ello la liberación de acetilcolina. El resultado final es una parálisis muscular producida por una denervación química. (2)(3)(4)(6).

La unión de la toxina botulínica es irreversible, por lo que las sinapsis van a quedar inhibidas. El axón va a estimular la formación de nuevas ramificaciones hacia la célula muscular, generándose nuevas sinapsis que sustituyen a la anterior. Esto otorga a la toxina su carácter temporal, durando esta denervación química entre 3 y 6 meses. (2)(6)(10)

El efecto tarda en objetivarse una media de entre 24 y 72 horas, siendo máximo a los 4-7 días de la inyección. Es fundamental realizar un seguimiento estrecho tras el procedimiento, valorando la respuesta tanto subjetiva como objetiva. Debido a la temporalidad del efecto mencionada con anterioridad, suele ser necesario repetir el proceso a intervalos regulares. (10)

Pese a que es un procedimiento seguro, no está exento de efectos adversos, siendo la mayoría de carácter leve y transitorio. Los más frecuentes son el dolor durante la inyección, eritema en dicha zona, malestar general, debilidad muscular, etcétera. (10)

Dentro de las contraindicaciones, las más importantes son la presencia de una infección activa y la hipersensibilidad a alguno de los componentes. Hay que tener cuidado en embarazadas y en mujeres en periodo de lactancia y en aquellos pacientes con enfermedades neuromusculares preexistentes. (10)

Apartado 6.- Aplicaciones de la toxina botulínica en el dolor pélvico crónico.

El uso de la toxina botulínica en el dolor pélvico crónico es especialmente útil en el síndrome miofascial, ya sea cuando este es el principal desencadenante del dolor, ya sea secundario a otra patología.

El músculo elevador del ano es el más frecuentemente infiltrado en estos casos, especialmente los fascículos puborrectal y pubococcígeo. También se pueden realizar infiltraciones a nivel del obturador interno y del coccígeo. Es fundamental una buena exploración, pues la infiltración de músculos de la cintura pelviana o de la columna lumbar, como son el músculo piramidal y el cuadrado lumbar, pueden producir también una mejoría clínica. (4)

La dosis usada de toxina dependerá de múltiples factores, como son el músculo inyectado, la marca usada o el peso del paciente. También varía dicha dosis según el estudio consultado, usándose normalmente desde 80 hasta 400 unidades. Se puede realizar la dilución de toxina botulínica en suero fisiológico o en anestésico local, preferiblemente lidocaína. (4) Esta última tiene un tiempo de acción casi inmediato, con una duración breve; mientras que la toxina, como ya hemos comentado con anterioridad, no empieza a ser eficaz hasta pasadas 24-72 horas. Al administrar ambos fármacos conjuntamente, conseguiremos una acción coadyuvante. (6)

Un ensayo clínico prospectivo, controlado y aleatorizado valoró a 20 individuos con dolor pélvico, dividiendo a estos en 2 grupos: en uno se aplicó toxina botulínica intramuscular, mientras que en el otro grupo se usó este mismo fármaco y se añadió a la infiltración lidocaína al 2%. Los músculos infiltrados fueron el cuadrado lumbar, el piramidal y el psoas. Se analizaron los resultados valorando el dolor mediante la escala analgésica visual, preguntando a los pacientes en los días 3, 7, 15 y 90 tras la infiltración. Se pudo observar una diferencia dolorosa estadísticamente significativa, produciéndose un mayor alivio en el tercer en aquellos pacientes tratados con toxina botulínica y lidocaína. Las valoraciones realizadas el resto de día no mostraron diferencias significativas. (6)

Algunos efectos adversos de la toxina botulínica específicos del suelo pélvico son la dificultad para las relaciones sexuales, la aparición de incontinencia, ya sea urinaria o fecal y el empeoramiento del estreñimiento. Esto se debe a la debilidad muscular producida por la toxina. (4)

En un estudio realizado en pacientes con dolor pélvico no relacionado con la menstruación se vio una disminución del dolor estadísticamente significativo con la aplicación de toxina botulínica, siendo este manifiesto a partir de la semana número 12. (11)

En otro estudio llevado a cabo en pacientes con síndrome miofascial del suelo pélvico, se analizó el comportamiento muscular en el electromiograma usando electrodos de superficie. En este se percibió una disminución en la frecuencia de la señal de los tramos contracturados tras la administración del fármaco, lo cual confirma la relajación muscular, responsable del alivio del dolor. (2)

Con respecto al uso de toxina botulínica en la neuralgia del pudendo, realmente no existe un consenso en cuanto a su uso. Dada su frecuente asociación con el síndrome miofascial, parece ser eficaz la infiltración intramuscular a este nivel. (8)

Conclusión

El síndrome miofascial del suelo pélvico es una causa frecuente de dolor pélvico crónico. Aunque inicialmente el tratamiento de dicho dolor es conservador, principalmente con medidas posturales, tratamiento farmacológico y tratamiento fisioterápico, en muchos casos no somos capaces de controlar el dolor.

Con respecto a los tratamientos intervencionistas, una de las principales opciones terapéuticas es la toxina botulínica. Estamos hablando de una neurotoxina que actúa sobre la placa motora inhibiendo la secreción de acetilcolina, lo cual se traduce en una relajación muscular que dura entre 3 y 6 meses. Su aplicación en el síndrome miofascial ayuda a disminuir la hipertonía muscular que suelen tener estos pacientes, lo cual provoca una mejoría del dolor y, con ello, mejoría en la calidad de vida.

Bibliografía

1: Itza Santos F, Zarza D, Serra Llosa L, Gómez Sancha F, Salinas J, Allona Almagro A. Síndrome de dolor miofascial del suelo pélvico: etiología, mecanismos, síntomas, diagnóstico y manejo. Actas Urol Esp. 2010; 34 (4).

2: Esnaola Capa JM., García Casado FJ., Prats Boluda G. Caracterización de la señal electromiográfica en superficie de la musculatura de suelo pélvico en pacientes con dolor pélvico crónico tratados con toxina botulínica [TFG]. Valencia: escuela técnica superior ingenieros industriales Valencia. 2019.

3: Albaladejo Belmonte M, García Casado FJ, Alberola Rubio J. Estudio del efecto del tratamiento del dolor pélvico crónico con toxina botulínica sobre las características de la señal electromiográfica en superficie [TFG]. Valencia: escuela técnica superior ingenieros industriales Valencia. 2020.

4: Sierra González R., Blasco García T. Tratamiento del dolor pélvico crónico con infiltración de toxina botulínica tipo A. Artículo monográfico. Revista sanitaria de investigación. 2022.

5: Valdivia Jiménez, MI, López-Herrero Pérez E, Presa Lorite JC. Dolor pélvico crónico. Guías asistenciales suelo pélvico. 2024; 9: 1-12.

6: Velázquez Rivera I, Muñoz Vico M, Velázquez Clavarana L, García Velasco P, Zénner del Castillo A y Ruiz Olivares J. Comparación de resultados obtenidos en el tratamiento del dolor miofascial de la cintura pélvica con toxina botulínica sola y asociada con lidocaína. Rev Soc Esp Dolor. 2014; 21(5): 242-353.

7: Avellanal M, Ferreiro A, Diaz-Reganon G, Orts A, Gonzalez-Montero L. Neuralgia del pudendo algoritmo de manejo diagnóstico y terapéutico desde una unidad del dolor. Prog Obstet Ginecol. 2015; 58(3): 144-149.

8: Luesma MJ, Galé I, Fernando J. Algoritmo diagnóstico y terapéutico del síndrome de atrapamiento del nervio pudendo. Med Clin (Barc). 2021; 157 (2): 71-78.

9: Mora-Ferrer R, Pérez-Fernández N, Ibarz-Giné C y Garreta-Figuera R. Neuralgia del pudendo: a propósito de 2 casos. Rehabilitación (Madr). 2016; 50(3): 195-18.9

10: Fernández García, G. Toxina botulínica y sus aplicaciones clínicas. NPunto. 2022: 5 (4): 88-110.

11: Dessie SG, Von Bargen E, Hacker MR, Haviland MJ, Elkadry E. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of onabotulinumtoxin A trigger point injections for myofascial pelvic pain. Am J Obstet Gynecol. 2019; 221(5): 517.e1-517.e9.