Utilidad del SPECT/TC en la detección de vías de drenaje aberrantes y ganglio centinela pélvico en melanoma acral del primer dedo del pie

Autora principal: Yasmina Saker Diffalah

Vol. XXI; nº 12; 156

CASO CLÍNICO

Utilidad del SPECT/TC en la detección de vías de drenaje aberrantes y ganglio centinela pélvico en melanoma acral del primer dedo del pie

Utility of SPECT/CT in the Detection of Aberrant Drainage Pathways and Pelvic Sentinel Lymph Node in Acral Melanoma of the Great Toe

Yasmina Saker Diffalah

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XXI. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2026 – Página inicial: Vol. XXI; nº 12; 156 – DOI: https://doi.org/10.64396/v21-0156 – Cómo citar este artículo

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Resumen

El melanoma acral lentiginoso (MAL) es una variante agresiva de melanoma maligno que se presenta en las palmas, las plantas y las regiones periungueales. A diferencia de los melanomas de tronco, las lesiones localizadas en el primer dedo del pie derecho (hallux) muestran una anatomía linfática altamente variable y compleja. La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) constituye el estándar de oro para la estadificación ganglionar, pero la linfogammagrafía planar bidimensional convencional presenta limitaciones intrínsecas para localizar ganglios profundos o aberrantes.

En este trabajo se presenta el caso de un varón de 54 años con diagnóstico de melanoma acral en el hallux derecho. La linfogammagrafía planar sugirió un trayecto linfático difuso ascendente, pero fue la tomografía computarizada por emisión de fotón único acoplada a TC (SPECT/TC) la que localizó con precisión milimétrica un ganglio centinela en la fosa inguinal superficial y, simultáneamente, un segundo ganglio centinela aberrante profundo en la cadena ilíaca externa derecha (pélvico). La extirpación radioguiada mediante abordaje combinado (abierto e inguinal, y laparoscópico pélvico) confirmó metástasis exclusiva en el ganglio pélvico profundo.

A través de este caso, realizamos una revisión narrativa detallada sobre la importancia de la imagen híbrida molecular en la transición de la medicina nuclear convencional a la precisión quirúrgica oncológica, analizando los patrones de drenaje aberrantes de las extremidades inferiores y el impacto directo del SPECT/TC en el cambio de etapificación (TNM), el pronóstico y el manejo terapéutico adyuvante contemporáneo.

Palabras clave

Melanoma; Ganglio Linfático Centinela; Tomografía Computarizada de Emisión de Fotón Único; Metástasis Linfática; Pelvis; Linfocintigrafia

Abstract

Acral lentiginous melanoma (ALM) is an aggressive variant of malignant melanoma arising on the palms, soles, and periungual regions. Unlike trunk melanomas, lesions located on the right great toe (hallux) exhibit a highly variable and complex lymphatic anatomy. Sentinel lymph node biopsy (SLNB) is the gold standard for nodal staging, but conventional two-dimensional planar lymphoscintigraphy has intrinsic limitations in identifying deep or aberrant lymph nodes.

This paper presents the case of a 54-year-old male diagnosed with acral melanoma on the right hallux. Planar lymphoscintigraphy suggested a diffuse ascending lymphatic pathway, but single-photon emission computed tomography coupled with computed tomography (SPECT/CT) precisely localized a sentinel node in the superficial inguinal fossa and, simultaneously, a second deep aberrant sentinel node in the right external iliac chain (pelvic). Radioguided excision via a combined approach (open inguinal and laparoscopic pelvic) confirmed exclusive metastasis in the deep pelvic node. Through this case, we perform a detailed narrative review on the importance of hybrid molecular imaging in the transition from conventional nuclear medicine to precision surgical oncology, analyzing the aberrant drainage patterns of the lower extremities and the direct impact of SPECT/CT on TNM restaging, prognosis, and contemporary adjuvant therapeutic management.

Keywords

Melanoma; Sentinel Lymph Node; Tomography, Emission-Computed, Single-Photon; Lymphatic Metastasis; Pelvis; Lymphoscintigraphy

Introducción

El melanoma cutáneo representa una de las neoplasias malignas más impredecibles y con mayor capacidad metastásica conocida en la medicina oncológica moderna. Dentro de sus variantes clínico-patológicas, el melanoma acral lentiginoso (MAL) se erige como una entidad con características biológicas, genéticas y epidemiológicas marcadamente diferenciadas. Afecta predominantemente a las extremidades distales, mostrando una incidencia proporcionalmente más elevada en poblaciones de fenotipos cutáneos oscuros, donde alteraciones moleculares complejas en las vías de KIT, BRAF y NRAS gobiernan su patogenia de forma independiente a la radiación ultravioleta.

Históricamente, la estadificación regional del melanoma ha estado guiada por el estado del sistema linfático. La introducción de la técnica de la Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela (BSGC) en la década de 1990 revolucionó por completo el manejo quirúrgico de la enfermedad.¹ Esta técnica se basa en la premisa fisiológica de que las células tumorales que se desprenden del tumor primario migran de manera ordenada a través de los canales linfáticos aferentes hacia un primer ganglio de drenaje, denominado «ganglio centinela».¹ Si este ganglio se encuentra libre de enfermedad, la cuenca linfática regional teóricamente también lo estará, evitando la necesidad de linfadenectomías totales asociadas a una elevada morbilidad, como el linfedema crónico.

No obstante, la predictibilidad anatómica del drenaje linfático disminuye drásticamente a medida que las lesiones se localizan en posiciones más distales, como el pie y los dedos de las extremidades inferiores. Si bien los manuales de anatomía clásica dictaminan que el drenaje cutáneo del miembro inferior converge de forma casi exclusiva en la cuenca inguinal superficial, la realidad clínica evidencia la existencia de trayectos linfáticos aberrantes, alternativos o «en salto» (skip metastases). Estos trayectos pueden sortear los ganglios inguinales superficiales e ir a drenar directamente a los ganglios de la fosa poplítea o, de manera más profunda y compleja, hacia las cadenas ilíacas externas e internas dentro de la cavidad pélvica.

Tradicionalmente, la técnica estándar para la identificación del ganglio centinela ha consistido en la inyección de un radiofármaco seguida de una linfogammagrafía planar bidimensional.^1,2 Aunque eficaz en regiones con anatomía predecible, la imagen planar carece de resolución de contraste tridimensional y de referencias anatómicas estructurales.³ Esto produce superposición de imágenes, incapacidad para delimitar la profundidad de un depósito radiactivo y un riesgo de falsos negativos en casos de drenajes inusuales.³

La emergencia de la tecnología híbrida molecular, específicamente la tomografía computarizada por emisión de fotón único acoplada a una tomografía computarizada de baja dosis (SPECT/TC), ha transformado este paradigma.^3,4 Al fusionar la información metabólica/funcional de la gammagrafía con los detalles estructurales de la TC, el SPECT/TC permite mapear en tres dimensiones la localización exacta de los ganglios centinela, diferenciando con precisión quirúrgica si un depósito radiactivo se encuentra en el tejido celular subcutáneo o en el espacio retroperitoneal/pélvico profundo.^3,4

El objetivo de este artículo es presentar un caso clínico paradigmático de melanoma acral en el primer dedo del pie derecho con un drenaje aberrante intrapélvico detectado exclusivamente gracias al SPECT/TC, y realizar una profunda revisión narrativa de la literatura médica en torno a los mecanismos anatómicos, la metodología de imagen híbrida y el impacto clínico-pronóstico de este hallazgo en el paciente oncológico.

Presentación del caso

Se trata de un paciente varón de 54 años, de profesión agricultor, sin antecedentes médico-quirúrgicos de relevancia, que acudió a la consulta debido a una lesión crónica en el primer dedo del pie derecho (hallux). El paciente refería la aparición, aproximadamente 11 meses antes, de una mancha oscura de crecimiento lento y progresivo en la región periungueal lateral interna del hallux derecho. A la exploración física, se objetivó una placa maculopapular hiperpigmentada, asimétrica, con bordes geográficos y áreas de regresión blanquecina y ulceración central, que afectaba el pliegue ungueal lateral y se extendía hacia el pulpejo del dedo. Presentaba el signo de Hutchinson positivo. No se palparon adenopatías sospechosas en las fosas inguinales ni en la región poplítea bilateral.

Se procedió a la realización de una biopsia escisional de toda la unidad ungueal y la lesión cutánea subyacente. El estudio anatomopatológico reveló un melanoma maligno de variante acral lentiginoso, en fase de crecimiento vertical. Los parámetros histológicos detallaron:

• Espesor tumoral (Índice de Breslow): 2.6 mm.
• Nivel de invasión anatómica (Clark): Grado IV.
• Ulceración intratumoral: Presente.
• Índice mitótico: 4 mitosis por mm².

Con base en estos hallazgos, el tumor fue clasificado provisionalmente con un estadio patológico pT3a según los criterios de la octava edición del Comité Americano Conjunto sobre el Cáncer (AJCC).²

El paciente fue programado para la ampliación de márgenes quirúrgicos en combinación con el procedimiento de Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela (BSGC). Se procedió a la administración de un radiofármaco linfotropo consistente en (99mTc)-nanocoloides de albúmina humana. Se realizaron cuatro inyecciones intradérmicas perilesionales alrededor del lecho quirúrgico remanente en el primer dedo del pie derecho. Cada alícuota contenía una actividad fraccionada para alcanzar una dosis total administrada de 74 MBq (2 mCi) en un volumen total de 0.4 mL. A los 30 y 60 minutos post-inyección, se adquirieron imágenes estáticas planares de la región de la pierna, el hueco poplíteo, el muslo y la región inguinal-pélvica. Las imágenes planares revelaron un canal linfático aferente bien definido que ascendía por la cara anteromedial de la pierna y el muslo. A los 45 minutos se hizo visible un foco de moderada hipercaptación en la región inguinal derecha, interpretado como un ganglio centinela inguinal superficial. Sin embargo, en las imágenes tardías de los 60 minutos, se observó un segundo foco persistente de captación, de menor intensidad, localizado en una posición cefálica y medial respecto a la fosa inguinal. Debido a la naturaleza bidimensional de la placa planar, no fue posible discernir su profundidad exacta.^3,8

Ante la ambigüedad de la imagen planar y considerando el origen acral del tumor, se realizó un estudio tomográfico híbrido SPECT/TC de la región abdominopélvica.³ La fusión tridimensional de las imágenes metabólicas con las estructurales de la TC arrojó resultados determinantes:

1. Primer Ganglio Centinela (Inguinal Superficial): Confirmó la presencia de un foco hipercaptante localizado en el tejido celular subcutáneo de la fosa inguinal anterior derecha, medial a la vena femoral.
2. Segundo Ganglio Centinela (Pélvico Profundo Aberrante): Identificó con total nitidez anatómica un segundo foco de captación linfática neta, situado en el espacio retroperitoneal de la pelvis verdadera. Específicamente, el foco correspondía a un ganglio linfático localizado en la cadena ilíaca externa derecha, adyacente a la cara anterior de la arteria ilíaca externa, por encima del ligamento inguinal.^3,8

El SPECT/TC demostró formalmente la existencia de un canal de drenaje directo que sorteaba la estación inguinal superficial o discurría en paralelo a través de los vasos linfáticos profundos satélites.⁸

Para comprender la relevancia de este hallazgo, es mandatorio revisar la arquitectura del sistema linfático de los miembros inferiores. Clásicamente, la linfa de la piel del pie y de la pierna se divide en dos sistemas colectores principales: el superficial (medial y lateral) y el profundo. A pesar de esta compartimentación teórica, abundantes estudios anatómicos microquirúrgicos y linfo-gammagráficos contemporáneos han demostrado que los melanomas de localización acral rompen con frecuencia esta rigidez anatómica.^3,8 Existen anastomosis directas entre el plexo linfático dérmico superficial y los colectores profundos subfasciales. Estas «vías aberrantes pélvicas directas» permiten que el flujo linfático del primer dedo del pie viaje directamente a través de los vasos tibiales anteriores o femorales profundos, penetrando en la pelvis por detrás del ligamento inguinal para alcanzar los ganglios ilíacos externos o internos sin interrupción o de manera simultánea al drenaje inguinal.⁸ La frecuencia reportada de drenaje linfático aberrante o inesperado en melanomas de extremidades inferiores varía en la literatura entre el 5% y el 18%, siendo el melanoma de localización acral distal el que ostenta las tasas más elevadas.^3,8 La omisión de estas cadenas en la estadificación rutinaria representa una causa mayor de recaída tumoral regional no controlada.

La información tridimensional aportada por el SPECT/TC permitió al equipo quirúrgico planificar un abordaje adaptado y secuencial en un único tiempo operatorio.⁴ En primer lugar, se procedió a la exéresis del ganglio centinela inguinal superficial derecho mediante la utilización de una sonda de detección gamma intraoperatoria manual.¹ Se realizó una incisión transversalizada de aproximadamente 3 cm, identificando un ganglio linfático altamente radioactivo (cuenta in vivo de 4.200 cps) y se procedió a su exéresis atraumática.

Al conocer con certeza gracias al SPECT/TC que el ganglio se ubicaba en el espacio ilíaco externo anterior, el equipo de Cirugía Oncológica optó por un abordaje laparoscópico transperitoneal.³ Se introdujo a través de uno de los trocares una sonda gamma laparoscópica articulada especial. Al barrer la sonda sobre el eje de la arteria ilíaca externa, se detectó un pico nítido de señal acústica (850 cps) localizado exactamente en la bifurcación ilíaca, coincidiendo milimétricamente con el mapa de fusión del SPECT/TC. Se disecó con cuidado el tejido fibroadiposo que rodeaba la arteria, aislando y extrayendo un único ganglio centinela pélvico profundamente captante. Finalmente, se procedió a la amputación parcial programada de la falange distal del hallux derecho.

Ambos especímenes ganglionares fueron remitidos para su procesamiento diferido según el protocolo internacional de ganglio centinela.¹ Los ganglios fueron incluidos en parafina y cortados de forma seriada para su análisis mediante tinción histológica convencional e inmunohistoquímica (IHQ). El análisis morfométrico del ganglio pélvico identificado por SPECT/TC reportó una macrometástasis de 2.1 mm de diámetro máximo, con expresión intensa y difusa para Melan-A y HMB-45. Por el contrario, el ganglio inguinal superficial resultó completamente libre de enfermedad. El hallazgo de un ganglio inguinal superficial completamente sano y un ganglio pélvico profundo metastásico confirmó de manera inapelable la existencia de un fenómeno de «metástasis en salto» por drenaje aberrante directo desde el pie.

Discusión

La biopsia del ganglio centinela es, en la actualidad, el predictor pronóstico de supervivencia global más potente en pacientes con melanoma cutáneo estadios I y II que no presentan evidencia clínica de enfermedad a distancia.^1,2 Sin embargo, la precisión de esta técnica depende de manera absoluta de la fidelidad y exactitud de las herramientas de imagen utilizadas para el mapeo preoperatorio.

Durante más de dos décadas, la linfogammagrafía planar ha sido el pilar fundamental del mapeo linfático.¹ A pesar de su utilidad demostrada, esta técnica adolece de limitaciones físicas insalvables debido a su naturaleza de proyección bidimensional.³ No permite de forma óptima corregir el efecto de atenuación de los tejidos blandos profundos sobre los fotones gamma del Tecnecio-99m, lo que causa que ganglios localizados en planos profundos emitan una señal tan atenuada que puede no ser registrada por los detectores.³

La introducción de los sistemas híbridos SPECT/TC ha solventado estas deficiencias de raíz.^3,4 La adquisición tomográfica elimina la superposición de tejidos al segmentar el cuerpo en múltiples cortes axiales, incrementando drásticamente la resolución de contraste y permitiendo la identificación de ganglios con baja avidez por el radiofármaco o localizados a gran profundidad.³ Más importante aún, la fusión simultánea con imágenes de TC proporciona el mapa anatómico de localización exacta.^3,8

Los datos de la literatura indican que el SPECT/TC altera la estrategia quirúrgica planificada en un 14% a 22% de los pacientes con melanoma.^4,8 En el caso específico de las extremidades inferiores, el drenaje hacia la pelvis es un fenómeno bien documentado pero infradiagnosticado por técnicas tradicionales.^3,8 Si un cirujano explora únicamente la cuenca inguinal basándose en una linfogammagrafía planar que falló en detectar el ganglio pélvico, el paciente se beneficiará de una falsa sensación de seguridad al recibir un reporte «inguinal negativo», cuando en realidad porta una enfermedad macrometastásica intrapélvica activa.

El hallazgo de una macrometástasis de 2.1 mm en el ganglio pélvico modificó de forma radical el escenario clínico de nuestro paciente. De acuerdo con los criterios de la AJCC (8ª edición), el paciente transitó de un estadio clínico Estadio IIB (pT3a N0 M0) a un estadio patológico definitivo Estadio IIIB (pT3a N1a M0).² El cambio de estadio clínico a estadio III implica un descenso significativo en las curvas de supervivencia libre de enfermedad a 5 años.^2,4

Históricamente, el hallazgo de un ganglio centinela pélvico positivo era indicación imperativa para proceder a una linfadenectomía ilioinguinal radical completa. Sin embargo, los resultados de dos ensayos clínicos hitos internacionales, el DeCOG-SLT⁶ y el MSLT-II,⁵ han redefinido este dogma quirúrgico. Ambos estudios demostraron de forma robusta que la realización de una linfadenectomía de completamiento inmediata en pacientes con ganglio centinela positivo aumenta significativamente la morbilidad quirúrgica pero no ofrece un beneficio estadísticamente definitivo en la supervivencia global en comparación con una estrategia de observación clínica estrecha mediante ecografía ganglionar reglada.^5,6

Por consiguiente, no se realizó un vaciamiento pélvico radical al paciente de nuestro caso.^5,6 En su lugar, el cambio de estadificación posibilitó el acceso inmediato a la terapia sistémica adyuvante. En la actualidad, el estándar de tratamiento adyuvante para el melanoma Estadio III resecado consiste en la administración durante 12 meses de inmunoterapia con inhibidores de puntos de control inmunitario, tales como Pembrolizumab o Nivolumab.⁷ Nuestro paciente inició tratamiento adyuvante con Pembrolizumab intravenoso con excelente tolerancia y se mantiene libre de recaída tumoral tras 18 meses de seguimiento estrecho.⁷

Conclusiones

1. El melanoma acral lentiginoso localizado en el primer dedo del pie derecho presenta una elevada propensión a desarrollar patrones de drenaje linfático aberrantes y complejos, capaces de eludir el escalón inguinal superficial y dirigirse directamente hacia las cadenas pélvicas profundas retroperitoneales.
2. La linfogammagrafía planar tradicional presenta serias limitaciones físicas y de resolución espacial, lo que puede conducir a la omisión diagnóstica de ganglios centinela profundos e inducir a falsos negativos críticos para la estadificación del paciente.
3. La incorporación sistemática de la tecnología híbrida SPECT/TC en el protocolo de estadificación del melanoma de extremidades distales es una herramienta indispensable. Aporta una localización tridimensional exacta y una delimitación anatómica estructural que optimiza la planificación quirúrgica, permitiendo abordajes mínimamente invasivos (como la laparoscopia guiada por sonda gamma).
4. La identificación de micrometástasis o macrometástasis en localizaciones aberrantes gracias al SPECT/TC modifica directamente la estadificación TNM del paciente, permitiendo una correcta asignación pronóstica y abriendo las puertas al inicio temprano de terapias adyuvantes sistémicas modernas (inmunoterapia), las cuales reducen las tasas de recurrencia a distancia.

Referencias

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Sobre los autores

Yasmina Saker Diffalah. Unidad Clínica Multihospitalaria de Medicina Nuclear de Aragón, Zaragoza, España.

Autora de correspondencia: Yasmina Saker Diffalah. @

Sobre el artículo

Fecha de recepción: 5 de junio de 2026

Fecha de aceptación: 12 de junio de 2026

Fecha de publicación: 23 de junio de 2026

DOI: https://doi.org/10.64396/v21-0156

Conflictos de interés: ninguno

Consentimiento informado: Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes incluidos en el estudio.

Financiación: ninguna

Declaración ética: Los autores declaran que este trabajo se ha realizado de acuerdo con los principios éticos y las normas internacionales de investigación biomédica, respetando los criterios de confidencialidad, integridad científica y buenas prácticas editoriales.

Autoría y responsabilidad: Todos los autores declaran haber participado activamente en el desarrollo del trabajo, haber revisado y aprobado la versión final del manuscrito y asumir responsabilidad pública por su contenido, conforme a los criterios internacionales de autoría.