Valoración geriátrica integral desde atención primaria. Caso clínico
Autora principal: María Isabel Manga González
Vol. XVI; nº 10; 547
Comprehensive geriatric assessment from primary care. Clinical case
Fecha de recepción: 10/04/2021
Fecha de aceptación: 18/05/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 10; 547
Autores:
María Isabel Manga González, enfermera. Centro de salud Canal imperial, Zaragoza, España.
María del Mar Ayala Estévez, enfermera. CME Inocencio Jiménez. Zaragoza, España
Beatriz Moré Rubio, Enfermera, Atención primaria del Sector I, Zaragoza, España.
Yolanda Gauthier Alfaro, Enfermera, C.S Calanda, España.
Laura Aguar Larraz, administrativo. Centro de Reconocimientos Médicos “Gómez Laguna”. Zaragoza, España.
Sonia Usón Lucea, Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN:
Lo que se presenta a continuación es una valoración geriátrica integral a través del modelo adaptativo de Callista Roy, este modelo se centra en la identidad del paciente y tiene una visión del individuo como ser biopsicosocial, es decir, que considera al paciente como un todo y requiere un equilibrio de todas sus esferas. Contienen cinco elementos esenciales, el paciente, la meta de enfermería (que se adapte al cambio), salud, entorno y dirección de las actividades enfermeras (que facilite la adaptación a una nueva situación).
El caso clínico es sobre un varón de 74 años, paciente diabético tipo II, obeso y fumador. Se lleva el seguimiento del caso desde atención primaria.
PALABRAS CLAVE: cuidados de enfermería, valoración geriátrica integral, atención primaria, diabetes tipo II, caso clínico.
SUMMARY:
What is presented below is a comprehensive geriatric assessment through the adaptive model of Callista Roy, this model focuses on the identity of the patient and has a vision of the individual as a biopsychosocial being, that is, it considers the patient as a whole and it requires a balance of all its spheres. They contain five essential elements, the patient, the nursing goal (to adapt to change), health, environment and direction of nursing activities (to facilitate adaptation to a new situation).
The clinical case is about a 74-year-old man, type II diabetic patient, obese and smoker. The case is followed up from primary care.
KEYWORDS: nursing care, comprehensive geriatric evaluation, primary care, type II diabetes, clinical case.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Varón de 74 años, actualmente está jubilado. Hace 5 meses se quedó viudo, y desde entonces vive en casa de su hijo, con su nuera y sus dos hijos, ya que mantienen una buena relación. El paciente presenta como hábitos tóxicos el tabaco, no tiene alergias conocidas.
Realiza cuatro comidas al día, con una alimentación pobre en verduras, y rica en pescado. No sigue ninguna dieta y come sin apetito. Solo bebe 1 litro diario de bitter kas© sin azúcar, no le apetece beber agua. En cuanto a la deglución de los alimentos y masticación, presenta dificultades ya que se niega a usar su prótesis dental.
El paciente mantiene su peso desde hace mucho tiempo 107 kg, no se encuentra a gusto con su peso actual. En cuanto a la micción y la eliminación es normal, pero presenta incontinencia urinaria, utiliza pañales.
La movilidad es reducida, necesita andador por casa y para salir a la calle utiliza silla de ruedas. Presenta una vida sedentaria ya que debido a su peso no realiza ningún ejercicio físico. No puede vestirse o desvestirse solo, necesita ayuda.
Antecedentes médicos: hipotiroidismo, glaucoma, insuficiencia renal crónica, incontinencia urinaria, hipercolesterolemia, hipertensión arterial, obesidad, diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia arterial y venosa en extremidad inferior. Debido a estos últimos, ha desarrollado una úlcera en la cara anterior de la extremidad inferior derecha. Además, sufre de pie diabético.
Medicación actual:
La medicación actual del paciente caso es;OMEPRAZOL, RAMIPRIL, SIMVASTATINA, EUTIROX, ADIRO, DAFLON, ARTIFIC, SOLIFENACINA, PARACETAMOL (si precisa), XALATAN, BRINZOLAMIDA, NOVOMIX 30 FLEX PEN (mañana/tarde)
SEGUIMIENTO EN CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA
El paciente acude a la consulta con motivo de su revisión por la hipertensión arterial y diabetes; viene acompañado por su hijo, que es el cuidador principal. La primera impresión percibida, es de un aspecto aseado, piel limpia aunque un poco deshidratada, y vestimenta adecuada. Lleva gafas, y prótesis dental, aunque se niega a utilizarla, se comprueba que la audición es correcta ya que no hay problemas de comunicación.
Exploración:
Constantes vitales: TA 127/76 mm de Hg, FC 69 lpm, talla de 170 cm, peso de 107 kg, y presenta un IMC de 37.02 clasificándola según la OMS en obesidad grado 2, temperatura 36,5 ºC y una glucemia capilar 123.
Su hijo es auxiliar de enfermería, le cura la úlcera en casa, pero refiere que el aspecto no mejora, y presenta mal olor, de manera que se procede a examinarla.
Su estado de ánimo es bajo debido a la reciente pérdida de su mujer y la adaptación a su nuevo entorno familiar. Comenta que echa mucho de menos la vida con su mujer, y que pasa mucho tiempo solo ya que su hijo y su nuera trabajan y tiene que hacerse cargo de sus nietos. Presenta un estado de ánimo muy bajo que puede estar repercutiendo en su estado de salud pudiendo desarrollar indicios de una patología depresiva. También se intuye que su hijo podría verse superado por la carga familiar que ha asumido desde el fallecimiento de su madre, por lo que se considera importante profundizar en el tema del rol del cuidador para mejorar el entorno familiar.
En cuanto a la úlcera que presenta se observa que ha empeorado ya que ha aumentado de tamaño, presenta signos de infección, y la piel perilesional está macerada. A causa del empeoramiento de la úlcera, se considera que debe seguir su evolución en el centro de salud, y realizar una nueva valoración del pie diabético, pero debido a la limitación de movilidad del paciente, se acuerda realizar las próximas visitas en el domicilio.
ESTRATEGIA DE VALORACIÓN INTEGRAL
La estrategia que se va a utilizar es la aportada por el modelo de enfermería de Callista Roy, que consiste en llevar a cabo una doble valoración. Se evalúan por un lado las conductas manifestadas en los cuatro modos de adecuación y por otro lado los estímulos del paciente para esas conductas. En definitiva, conseguir la adaptación del paciente en todos los ámbitos.
ESCALAS DE VALORACIÓN REALIZADAS
A NIVEL FUNCIONAL se valorarán las posibles alteraciones existentes en el correcto desempeño de las actividades básicas de la vida diaria. Para ello se emplearán dos escalas, el índice de Barthel, el índice de Lawton y Brody.
El índice de Barthel. Se trata de un cuestionario que valora la ejecución de las actividades básicas de la vida diaria englobadas en 10 puntos que son: comer, lavarse, vestirse, arreglarse, deposición, micción, ir al retrete, traslado del sillón a la cama, deambulación y subir o bajar escaleras. El rango de posibles valores está entre 0 y 100, con intervalos de 5 puntos. A menor puntuación obtenida mayor dependencia existe y a mayor puntuación, más independencia. La clasificación del grado de dependencia se organiza de la siguiente manera:
0-20 dependencia total / 20-35 dependencia severa / 40-55 dependencia moderada 60-95 dependencia leve / 100 independencia
El paciente presenta un grado de dependencia moderada con una puntuación de 45 ya que necesita ayuda para realizar diferentes actividades como vestirse y desvestirse, para la deambulación segura necesita andador en casa y silla de ruedas en la calle y también necesita ayuda en otras actividades debido dada su limitada movilidad y numerosas patologías.
El índice de Lawton y Brody. Es un cuestionario sencillo y rápido de realizar que mide la capacidad para la realización de actividades instrumentales para la vida diaria agrupadas en 8 grupos que son usar el teléfono, ir de compras, preparar la comida, cuidar la casa, lavar la ropa, usar un medio de transporte la responsabilidad sobre la medicación y la utilización del dinero. Se puntúa con un 1 (capacidad) y 0 (incapacidad) y el resultado se sitúa entre 0 (máxima dependencia) y 8 (independencia)
El paciente presenta una puntuación de 5 lo que supone una dependencia moderada, debido a la ayuda que necesita para realizar la compra ya que debe ir acompañado para que empujen su silla de ruedas, el uso de transporte público es limitado como consecuencia de su escasa movilidad así como las limitaciones para ayudar a limpiar la casa ya que no puede acceder a zonas altas.
A NIVEL COGNITIVO se ha escogido la escala de Pfeiffer. En la cual se plantean 10 preguntas sencillas sobre la fecha, día de la semana, lugar en el que estamos, dirección, número de teléfono, edad, quien es el actual presidente del gobierno, quien fue el anterior y apellidos de su madre. La puntuación se obtiene restando 3 puntos por cada respuesta errónea a una puntuación inicial de 20.
El paciente tiene dos fallos de diez por lo que no presenta deterioro mental.
A NIVEL AFECTIVO se lleva a cabo la escala de Yessavage que es utilizada para detectar trastornos depresivos en la persona mayor que no presenta deterioro cognitivo. Consta de 15 preguntas que se responden con un “sí” o “no” siendo la valoración de los posibles trastornos depresivos normales, entre 0-5, y muy deprimido, entre 11-15.
Obtiene una puntuación de 7 lo que muestra una ligera depresión como consecuencia de su reciente viudedad, la mudanza a casa de su hijo y todos cambios que se le han presentado últimamente.
Respecto a las escalas para la VALORACIÓN SOCIAL, las cuales estudian la relación entre el anciano y su medio social, así como la correcta utilización de los recursos existentes. Se realizó la escala de salud familiar.
La escala de salud familiar valora la percepción que tiene el anciano de su familia a través de 5 preguntas sobre la adaptación, asociación, crecimiento, afecto y resolución. Cada pregunta punta entre 0 y 2 siendo los resultados entre 7-10 familia muy funcional y entre 0-3 familia muy disfuncional.
El paciente obtiene un 4 lo que refiere una salud familiar levemente disfuncional debido a los roces de convivencia con su hijo.
Como escalas adicionales se ha realizado la escala Norton para evaluar el riesgo de deterioro de la integridad cutánea o lesiones por presión, en la cual ha obtenido 10 puntos lo que indica un riesgo elevado debido a su movilidad limitada y una dieta no muy adecuada ya que no se aportan todos nutrientes necesarios para mantener un buen equilibrio nutricional.
Por otro lado, se ha valorado la situación de su hijo, ya que es el que se hace cargo de los cuidados de su padre, mediante la escala de Zarit que es un test sobre la carga del cuidador que consta de 22 preguntas y las respuestas van de 0 (nunca), 1 (rara vez), 2 (algunas veces), 3 (bastantes veces) y 4 (casi siempre). La puntuación máxima son 88 puntos, por debajo de 46 se considera “no sobrecarga” y por encima de 56 “sobrecarga intensa”.
Con un resultado de 48 puntos, presenta una sobrecarga moderada como consecuencia de ser el cuidador principal, desde el fallecimiento de su madre, y encargarse de suplir y ayudar a su padre en todas actividades que no pueda realizar de manera autónoma.
VALORACIÓN INTEGRAL CON LA ESTRUCTURA DEL MODELO TEÓRICO
– Función fisiológica
- Nutrición:
Lleva a cabo una dieta hiposódica para el control de la hipertensión arterial. Su IMC es de 37.02, lo que indica una mala relación talla-peso, presenta obesidad tipo II. No tiene ninguna intolerancia alimentaria conocida. Realiza las ingestas diarias guiándose por horarios, a pesar de no tener apetito. Presenta dificultades para la deglución y masticación por la falta de uso de la prótesis dental.
- Eliminación:
Tiene incontinencia urinaria con lo que la micción se ve alterada, esta situación se agrava en las noches, ya que presenta nicturia. El color y el olor son normales. La eliminación fecal es diaria, con aspecto normal. Para la evacuación no necesita ayuda, aunque sí para la higiene.
- Líquidos y electrolitos:
No ingiere agua, solo toma bitterkas, su piel se encuentra bien hidratada, a pesar de no ingerir agua.
- Oxigenación y circulación:
La respiración es normal, aunque cuando realiza un gran esfuerzo o al mantenerse de pie de manera prolongada siente fatiga. A causa de la insuficiencia arteriovenosa muestra edemas en ambas extremidades inferiores, y presenta problemas debido al pie diabético.
- Integridad cutánea:
Presenta pérdida de la integridad de la piel debido a la úlcera de grado II que presenta en la extremidad inferior izquierda. Las uñas de las manos se encuentran cuidadas y limpias, pero las referentes a los pies son problemáticas, agravando el riesgo de lesiones en el pie diabético. La úlcera está infectada, existe maceración perilesional, y en el lecho de la lesión se aprecia fibrina. Existe ausencia de la sensibilidad a causa del pie diabético, aunque presenta pulsos periféricos.
- Ejercicio y descanso:
A pesar de dormir ocho horas diarias, en ocasiones se levanta cansado. No sigue tratamiento para dormir, aunque le cuesta conciliar el sueño. Como consecuencia de su obesidad y su reducida movilidad, su estilo de vida es sedentario. Utiliza andador para desplazarse por casa y en la calle usa silla de ruedas.
- Regulación:
Paciente consciente y orientado. Responde a estímulos externos. Es capaz de manifestar sus sentimientos y emociones, refiriendo un estado anímico bajo, a causa de la reciente pérdida de su mujer.
Con respecto a la función endocrina, la diabetes está controlada, se autoadministra correctamente la insulina pautada. El hipotiroidismo le provoca fluctuaciones en el peso, aunque actualmente se mantiene en 107 kg, debido a un correcto manejo farmacológico y visitas periódicas al especialista.
– Autoconcepto
- Identidad física:
Transmite no sentirse cómodo con su peso, a pesar de ello está seguro que no se encuentra en sus manos la posibilidad de cambiarlo debido a la gran cantidad de patologías que detenta y su reducida movilidad. Además presenta un deterioro en su imagen corporal debido a las lesiones que le han causado los últimos acontecimientos sufridos. Transmitiendo de esta manera una indisposición para mejorar su salud.
- Identidad personal:
Transfiere estar aburrido y no saber qué hacer en su tiempo libre, pero a pesar de ello no pone de su parte para remediarlo ya que en su comunidad dispone de recursos para realizar actividades recreativas, a las cuales no quiere acudir.
- Identidad moral y ética:
El paciente conoce las enfermedades que padece y para qué sirven los medicamentos que consume. Además sabe cómo mejorar su salud y cree en los consejos que los profesionales le proporcionan, pero a pesar de ello no hace caso.
– Función del rol
- Rol primario:
Varón de 74 años.
- Rol secundario:
Viudo, padre, abuelo, jubilado, diabético, obeso y dependiente.
- Rol terciario:
Paciente dependiente para la mayoría de las actividades básicas, a causa de presentar diversas patologías. Se denotan problemas en la aceptación del rol de viudo y padre.
-Interdependencia:
- Conductas dependientes:
El hijo se hace cargo de él y lleva el control de las citas para las consultas de enfermería y medicina programadas.
Necesita ayuda de su entorno familiar a nivel de cuidados básicos (movilidad, higiene, vestirse, desvestirse…).
Presenta un déficit a nivel afectivo debido a la pérdida de su mujer.
- Conductas independientes:
Es capaz de tomar iniciativas para mejorar su estado de salud.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
00055 Desempeño ineficaz del rol r/c viudedad m/p baja autoestima.
00085 Deterioro de la movilidad física r/c desuso m/p dolor.
00136 Duelo r/c muerte reciente de su mujer m/p baja autoestima.
00204 Perfusión tisular periférica ineficaz r/c insuficiencia m/p pie diabético.
00168 Estilo de vida sedentaria r/c estado actual de salud m/p carencia de motivación.
00069 Afrontamiento ineficaz r/c incapacidad para conservar las energías adaptativas m/p indiferencia para la resolución de los problemas.
00097 Déficit de actividades recreativas r/c bajo estado de ánimo m/p aburrimiento.
00120 Baja autoestima situacional r/c deterioro funcional m/p verbalizaciones de negación de sí mismo.
00044 Deterioro de integridad tisular r/c alteración de la circulación m/p lesión tisular.
00062 Riesgo de cansancio del rol del cuidador r/c responsabilidad de los cuidados durante las 24 horas.
00040 Riesgo de síndrome de desuso r/c baja movilidad.
00114 Riesgo de estrés del traslado r/c trastorno permanente.
00155 Riesgo de caídas r/c uso de dispositivos de ayuda.
00015 Riesgo de estreñimiento r/c aporte insuficiente de fibra y líquidos.
CUIDADOS AL PACIENTE
En cuanto a la priorización de los cuidados se considera que los problemas principales a abordar son la perfusión periférica ineficaz y el deterioro de la integridad tisular, siendo causantes del empeoramiento de su estado. También se considera oportuno tratar el estilo de vida sedentario, por todos los riesgos que conlleva, pudiendo empeorar el principal problema de salud que son las lesiones por presión. Así como, el riesgo de estreñimiento, deterioro de la movilidad física entre otros.
Para abordar su estado anímico aconsejamos a su familiar presentarle la opción al paciente de acudir al centro de día para reforzar su autoestima conociendo gente, estando más distraído y realizando actividades disminuyendo así su sedentarismo y quitando así carga al familiar.
BIBLIOGRAFÍA
- Marriner A, Raile M. Modelos y teorías en enfermería. 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2007
- NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2015-2017. Madrid: Elsevier; 2015.