Visión del radiólogo de la apendicitis aguda: características y hallazgos radiológicos

Visión del radiólogo de la apendicitis aguda: características y hallazgos radiológicos

Autora principal: Beatriz Domínguez Lagranja

Vol. XVIII; nº 1; 7

Radiologist’s view of acute appendicitis: characteristics and radiological features

Fecha de recepción: 08/12/2022

Fecha de aceptación: 09/01/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 1 Primera quincena de Enero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 1; 7

Autores:

  1. Beatriz Domínguez Lagranja. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Ernest Lluch.
  2. Enrique Álvarez Arranz. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Ernest Lluch.
  3. Carlos Eduardo Paradisi Chacón. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Ernest Lluch.
  4. Florin Olimpiu Lenghel. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Ernest Lluch.
  5. Rodrigo Blanco Hernández. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Ernest Lluch.

Centro de Trabajo: Hospital Ernest Lluch. A-2, s/n. Calatayud. CP: 50299. Zaragoza, España.

RESUMEN: La apendicitis aguda es una patología abdominal aguda que precisa en la mayoría de los pacientes una intervención quirúrgica urgente que evite complicaciones graves como la peritonitis purulenta por perforación. Hoy en día, dado el fácil acceso a pruebas de imagen en los servicios de Urgencias, el diagnóstico suele apoyarse en los hallazgos de imagen. En general, la inocuidad, disponibilidad y rapidez de la ecografía abdominal, la han convertido en el primer escalón. Si ésta no es concluyente, bien porque la posición del apéndice o la constitución del paciente impiden su valoración, se realiza un TC abdomino-pélvico que presenta mayor sensibilidad y especificidad. Por tanto, conocer los hallazgos típicos en ambas pruebas de imagen es fundamental para el radiólogo.

Palabras clave: apendicitis, ecografía, TC, hallazgos

ABSTRACT: Acute appendicitis is an acute abdominal pathology that requires urgent surgical intervention in most patients to avoid serious complications such as purulent peritonitis due to perforation. Nowadays, given the easy access to imaging tests in the Emergency Services, the diagnosis is usually based on imaging findings. In general, the safety, availability and speed of abdominal ultrasound have made it the first step. If this is not conclusive, either because the position of the appendix or the constitution of the patient prevent its evaluation, an abdominal-pelvic CT is performed, which presents greater sensitivity and specificity. Therefore, knowing the typical findings in both imaging tests is essential for the radiologist.

Keywords: appendicitis, ultrasound, CT, findings

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

REVISIÓN DEL TEMA

El apéndice cecal se puede definir como un fino tubo cilíndrico terminado en fondo de saco, con origen en el ciego y de longitud (entre 8-10 cm) y posición variable. Su diámetro transverso normal es de 6 mm, cuyo cuerpo y punta pueden ser móviles. Se localiza con un origen entre la válvula ileocecal y el polo o vértice cecal. Aproximadamente 1/3 presentan un trayecto inferior medial y unos dos tercios un trayecto retrocecal. El apéndice normal presenta cuatro capas histológicas diferenciadas: mucosa, submucosa, muscular y serosa.

La inflamación del apéndice es una de las patologías abdominales quirúrgicas más frecuentes, por lo que conocer sus características normales y el cuadro clínico cuando se produce inflamación es relevante de cara a la atención en urgencias.

Puede presentarse a cualquier edad, siendo más frecuente entre la segunda y tercera décadas de la vida, con un cuadro clínico típico que se inicia con dolor epigástrico o periumbilical, que posteriormente se focaliza en la fosa ilíaca derecha, pudiendo acompañarse o no de fiebre, y con presencia de leucocitosis en la analítica. Generalmente la apendicitis aguda se debe a un proceso infeccioso secundario a una obstrucción previa intraapendicular, pudiendo clasificar cuatro estadios.

En general, el diagnóstico puede alcanzarse de forma clínica, atendiendo a los síntomas clásicos junto con una exploración sugestiva (signos de Bloomberg y McBurney), aunque hoy en día con la disponibilidad y fácil accesibilidad a las pruebas de imagen, es frecuente la utilización de estas. Son útiles tanto la ecografía como la TC porque tienen una alta especificidad, siendo en la mayoría de los centros la ecografía la primera prueba a realizar, por ser inocua, quedando la TC, con una mayor sensibilidad, pero con el uso de radiación ionizante, como alternativa.

La apendicitis aguda es una patología quirúrgica urgente, que se puede clasificar en cuatro estadios en función de su fisiopatología, de menor a mayor gravedad, con aumento de la morbilidad asociada:

  • Congestiva o catarral: por acúmulo de secreción mucosa debido a la obstrucción, que distiende la luz y aumenta la presión intraluminal.
  • Supurativa o flemonosa: cuando la inflamación afecta a todo el espesor de la pared. Puede complicarse por difusión de exudado único pulento acumulado en la luz hacia la cavidad abdominal.
  • Gangrenosa o necrótica: se produce compromiso del flujo arterial de la pared coma lo que produce anoxia de tejidos que evoluciona hacia micro perforaciones y aumento del líquido libre.
  • Perforada: Cuando se produce un defecto completo del espesor mural Del apéndice como con aumento del líquido libre y una posible mejora brusca del dolor. Puede evolucionar hacia una peritonitis localizada (absceso o plastrón apendicular, complicándose con pileflebitis) o hacia peritonitis aguda difusa.

En la mayoría de los centros, la primera prueba de imagen a realizar es el estudio ecográfico. Al realizar la ecografía se debe explorar inicialmente todo el abdomen para descartar otras patologías que pueden simular una clínica similar, por ejemplo, afectación de vesícula biliar, hígado o riñón derecho.

Para orientarse a la hora de buscar el apéndice, lo mejor es buscar el polo cecal, la válvula ileocecal y el íleon terminal, para descartar patologías a dicho nivel, como colitis, ileitis terminal, adenitis mesentérica, etcétera.

La localización más habitual del apéndice es la pared posteromedial de la base del ciego, en posición caudal la válvula ileocecal, si bien, la mejor forma de orientarse en la búsqueda del apéndice es solicitar al paciente que señale el punto de máximo dolor.

Es importante conocer la fisiopatología de la apendicitis, en la que los cambios inflamatorios se inician en la porción distal a la obstrucción coma por lo que podemos observar su porción proximal normal. Es preciso valorar el apéndice en toda su extensión con especial atención a su punta o zona terminal en fondo de saco.

Igualmente, es importante conocer la imagen de normalidad del apéndice, visualizando una estructura tubular terminada en fondo de saco de hasta máximo de 6 mm de diámetro con estructura en capas preservada y con normalidad de la grasa mesentérica adyacente (Fig.1 y 2).

Entre los hallazgos ecográficos considerados patológico podemos encontrar un aumento del diámetro transverso apendicular >6-7 mm, un aumento del espesor de la pared >3 mm y dilatación de su luz. Ausencia de compresibilidad con transductor y pérdida de la estructura en capas, que aparece en fases más avanzadas y que sugiere mayor probabilidad de complicación con perforación. También puede apreciarse un aumento del flujo vascular en la pared y un signo de McBurney ecográfico positivo, así como, apendicolito en el interior del apéndice visualizado como una imagen hiperecogénica en el interior con sombra acústica posterior. Pueden encontrarse otros signos ecográficos asociados como engrosamiento y aumento de la ecogenicidad de la grasa periapendicular, líquido libre intraabdominal de predominio en pelvis, incluso, inflamación focal por contigüidad del ciego o íleon terminal, visualizado como un engrosamiento mural homogéneo (ver fig. 5, 6, 7, 8 y 9).

En ciertas fases, se puede visualizar plastrón apendicular o colecciones periapendiculares o pericecales. En el caso de las apendicitis gangrenosas observaremos una pérdida del patrón en capas de la pared apendicular, visualizando el apéndice con pared desdibujada, difusamente hipoecogénica.

Ciertos aspectos pueden limitar la sensibilidad de esta técnica, por ejemplo, la presencia de gas intestinal, la obesidad del paciente, o la localización atípica del apéndice, que en ocasiones no permite valorar el apéndice en toda su extensión.

La TC se indica en casos en los que observamos signos de complicación en la ecografía o sospecha de perforación, y en particular, cuando la ecografía no sea concluyente pero la sospecha clínica sea alta. También, cuando los hallazgos ecográficos sean dudosos y la sospecha clínica sea baja, no pudiendo descartar una apendicitis incipiente.

El apéndice normal en TC se observa como una estructura en fondo de saco con origen en ciego, distal a la válvula ileocecal, de diámetro < 6 mm, sin alteración de la grasa adyacente ni hipercaptación mural de contraste (Fig.3 y 4).

Los hallazgos radiológicos típicos en TC son el aumento de diámetro del apéndice >7 mm, el realce parietal de la estructura apendicular anormal, la visualización de apendicolito y la afectación inflamatoria de la grasa mesentérica adyacente (ver fig. 10 y 11). También pueden apreciarse cambios inflamatorios por contigüidad en ciego e íleon terminal. Nos permite valorar la presencia de colecciones, abscesos, presencia de gas libre, entre otras complicaciones.

La apendicitis perforada se puede observar en TC con un defecto mural focal o un defecto de realce mural, con liquido libre, importante afectación de la grasa, e incluso, gas libre intraabdominal (Ver fig. 12, 13, 14 y 15).

El plastrón apendicular se describe como una masa inflamatoria localizada en fosa iliaca derecha por reacción del epiplón, en general, mal definida, con agrupación de asas intestinales y trabeculación de la grasa adyacente, con dificultad para definir la estructura apendicular.

El diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda es extenso e incluye diferentes patologías que debemos tener en cuenta. Entre ellas, patología propia del apéndice como la diverticulitis apendicular, tumores apendiculares como el carcinoide, el mucocele apendicular, endometriosis o hiperplasia nodular linfoide. También otras patologías locorregionales como la tiflitis, diverticulitis de colon ascendente, el infarto omental, la apendicitis epiploica o la adenitis mesentérica. Entre los diagnósticos diferenciales también se debe tener en cuenta patología genitourinaria como cólicos nefríticos o patología ginecológica como torsión ovárica o quiste ovárico.

CONCLUSIONES

La apendicitis aguda es una patología urgente y la segunda causa de dolor abdominal en la población general. Tiene predominio entre la segunda y tercera década de la vida, aunque puede ocurrir a cualquier edad. Aunque suele presentar un cuadro clínico típico, el diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda es amplio e incluye todas las patologías que cursan con dolor en la región de fosa ilíaca derecha. Hoy en día las pruebas de imagen resultan un apoyo muy útil a la hora de confirmar/descartar el diagnóstico, evitando cirugías innecesarias, y permitiendo la valoración de complicaciones graves como la perforación y la peritonitis aguda. Entre las pruebas de imagen disponibles podemos utilizar la ecografía y la TC. La ecografía es una prueba inocua, puesto que no utiliza radiaciones ionizantes y es la prueba de primera elección en la mayoría de los centros, especialmente en niños y población joven, porque permite alcanzar el diagnóstico en un gran número de casos y valorar la posible existencia de complicaciones. La TC suele quedar relegada como prueba de imagen alternativa cuando la ecografía no es concluyente y existe sospecha clínica, o cuando se sospechan complicaciones de inicio o por los hallazgos ecográficos, ya que asocia radiaciones ionizantes.

Ver anexo

BIBLIOGRAFIA

  1. Hernanz-Schulman, M. CT and US in the Diagnosis of Appendicitis: An Argument for CT. Radiology 2010; 255(1):3–7
  2. Eng KA, Abadeh A, Ligocki C, K. Lee Y, Moineddin R, Adams-Webber T, Schuh S, Doria AS. Acute Appendicitis: A Meta-Analysis of the Diagnostic Accuracy of US, CT, and MRI as Second-Line Imaging Tests after an Initial US. Radiology 2018;288: 717–727
  3. Mandich Crovetto D, Veitia Sarmiento A, Plata Ariza D, Ayala Calvo G, Martinez Chamorro, E, Borruel Nacenta S. Desafíos diagnósticos en la apendicitis aguda: imitadores y pitfalls en ecografía y TCMD. SERAM 2014
  4. Crusellas O, Comas J, Vidal O, Benarroch G. Manejo y tratamiento de la apendicitis aguda. JANO 2008;1682
  5. Nápoles-Medina S, León Cárdenas F, Rodríguez-Blas A. Apendicitis: un enfoque radiológico. Rev Hosp Jua Mex 2018; 85(3):149-153.
  6. Purysko AS, Remer EM, Filho HM, Bittencourt LK, Lima RV, Racy DJ. Beyond appendicitis: common and uncommon gastrointestinal causes of right lower quadrant abdominal pain at multidetector CT. RAdiographics. 2011;31(4):927-47
  7. Foley WD. CT Features for Complicated versus Uncomplicated Appendicitis: What Is the Evidence?. Radiology 2018;287: 116-118