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Vólvulo de sigmoides en un paciente joven, una presentación atípica. Reporte de un caso y revisión de la literatura

distensión, estreñimiento, imagen de grano de café y el tiempo de instauración de los síntomas se decidió llevar a Laparotomía exploradora con impresión diagnóstica de vólvulo de sigmoides.

Durante el procedimiento quirúrgico se encontraron aproximadamente 300 cc de líquido fecaloide no fétido con presencia de dolicocolon, gran dilatación de asas de colon sigmoides, de coloración negra con 3 vueltas sobre el eje de mesocolon sigmoides (Fig. 2 y 3). Se realiza Colostomía con bolsa de Hartmann. El estudio histopatológico de la pieza reporta colitis aguda necrótico hemorrágica transmural secundaria a vólvulo con edema y ulceración.

El paciente cursa el posoperatorio con buena evolución y es egresado al séptimo día.

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Radiografía de abdomen en «grano de café»

Figura 1. Imagen de grano de café

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Torsión del sigmoides. Necrosis de pared intestinal

Figura 2. Torsión de colon sigmoides y necrosis de la pared

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Devolvulación de asa intestinal

Figura 3. Detorsión de asas de sigmoides

Discusión

El vólvulo de colon es una patología que se puede presentar clínicamente con dos variantes dependiendo de la velocidad de instauración de la torsión se encuentra una presentación fulminante o indolente con una media de 3-4 días de clínica la cual es frecuente en ancianos (1).

El diagnóstico de esta entidad se basa en los hallazgos clínicos, radiológicos y endoscópicos, siendo ocasionalmente diagnosticado de forma intraoperatoria (6). El cuadro clínico es el característico de una obstrucción intestinal que incluye dolor abdominal, náusea, vómito, distensión, incapacidad para canalizar gases y evacuaciones; cuando se encuentra una presentación fulminante la clínica muestra datos de irritación peritoneal y en la variable indolente el paciente refiere dolor cólico, progresivo en cuadrantes izquierdos (7). Los estudios de imagen pueden mostrar diferentes signos radiológicos, entre ellos los más descritos en la literatura son: la imagen de “grano de café” en la placa simple de abdomen (encontrado en 60-80% de los casos),“signo de exposición al norte”(dos asas dilatadas de sigmoides opuestas cada una con el colon orientado hacia el cuadrante superior derecho del abdomen), imagen de colon “cortado” distal al vólvulo y obstrucción proximal, imagen de “pico de pájaro” al realizar enema de bario (1,8,9).

Es discutida la utilización de enema de bario como estudio diagnóstico, ya que en los casos en los cuales éste es claro, no aporta mayor información y en los casos de duda el realizarlo puede retrasar el tratamiento, además de existir riesgo de perforación (1).En caso de duda se puede utilizar la TAC, en la cual puede encontrarse el “signo del remolino”, ocasionado por la rotación del asa aferente y eferente sobre el mesenterio, presente en 100% de los casos de vólvulo, útil para localizar el sitio del mismo y así obtener una decisión terapéutica (valor predictivo positivo para vólvulo cecal de 99.3% y vólvulo sigmoideo de 100%) (3, 9,10).

Ante la sospecha de vólvulo colónico, se debe practicar colonoscopia para confirmación diagnóstica, así como la evaluación de la mucosa además de radiografía simple de tórax postcolonoscopia para buscar perforación (1,3).

Se ha reportado un pequeño porcentaje de pacientes con vólvulo sigmoides que reduce espontáneamente (4%), por lo cual se han propuesto alternativas de tratamiento no quirúrgico para la resolución de vólvulo sigmoides, entre ellos se describe la colonoscopía con un valor terapéutico en el 70-90% de los casos, siempre y cuando no existan datos de isquemia y perforación, con una mortalidad entre el 5 y el 35% en caso de recurrencia por lo que se recomienda una vez pasado el cuadro urgente realizar el tratamiento quirúrgico electivo en un plazo no superior a las 48-72 h después de la reducción del vólvulo (1).

Otra alternativa de tratamiento no quirúrgico descrito es la reducción hidrostática con estudio de enema contrastado. Sin embargo, el tratamiento no quirúrgico se ha relacionado con mayor frecuencia de vólvulo recurrente 4.8%, de los cuales 64% requerirán cirugía (1, 3,4).

En la cirugía urgente es posible encontrar el colon viable y realizar desvolvulación, pero se asocia a un 14-38% de recurrencia, con una tasa de mortalidad del 14%, por lo que la mejor opción es la cirugía resectiva en sus múltiples opciones, persistiendo la controversia respecto a realizar una anastomosis primaria o una colostomía terminal en la cirugía urgente (1, 11,12).

Dependiendo de la situación clínica del paciente, se recomienda una anastomosis primaria ya que presenta una menor mortalidad (8-13%) frente a colostomía con procedimiento de Hartmann (25-50%). La mayor controversia radica en saber la técnica más recomendable en los casos en que el colon es viable (1,13).

El manejo quirúrgico del vólvulo de sigmoides sin gangrena, la mesosigmoidopexia es empleada como alternativa a la resección del sigmoides y anastomosis en la serie realizada por Samuel y Msiska, en el Hospital Central de Kamuzu debido a que es un procedimiento más corto que disminuye el potencial de complicaciones como fuga en la anastomosis y disminución de la probabilidad de infección del sitio quirúrgico, así como la recuperación más rápida (14).

Para Ruiz-Tovar et al, la sigmoidectomía con anastomosis primaria es la técnica de elección para el vólvulo de sigmoides, con una mortalidad media del 8% (0-15%), morbilidad del 13-26% y una media de recurrencia del 1,2% (0-20%) (13). Series como las de Fraccalvieri et al recomiendan realizar sigmoidectomía y según el grado de contaminación existente, así como el estado clínico del paciente, se realiza anastomosis o no. En la serie de Codina y cols, se realizó sutura primaria en el 47% de los casos que requirieron cirugía de urgencia (1,15).

En el estudio realizado por Akcan y cols, en el cual se sometieron a cirugía 136 pacientes con vólvulo de sigmoides sin datos de complicación, realizando sigmoidectomía con colostomía y procedimiento