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A propósito de un caso: “bacteriemia zero”, prevención de la bacteriemia relacionada con catéteres

A propósito de un caso: “bacteriemia zero”, prevención de la bacteriemia relacionada con catéteres

Autora principal: Myriam Cerdán Escobar

Vol. XV; nº 15; 794

About a case: “bacteriemia zero”, prevention of bacteriemia related to catheters

Fecha de recepción: 01/07/2020

Fecha de aceptación: 24/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 15 –  Primera quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 15; 794

AUTORES

Myriam Cerdán Escobar. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera 061 Aragón. Zaragoza, España.

Neus Martín Esteve. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.

José Antonio del Fresno Guevara. Diplomado Universitario en Enfermería. Enfermero 061 Aragón. Zaragoza, España.

Macarena Jiménez Martín. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. España.

Yolanda Manero Ansón. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera 061 Aragón. Zaragoza, España.

Juan León Bonfil. Diplomado Universitario en Enfermería. Enfermero 061 Aragón. Zaragoza, España.

RESUMEN

En España durante los últimos diez años la instauración del proyecto Bacteriemia Zero ha determinado la estandarización de las medidas de prevención de la bacteriemia relacionada con el catéter durante el proceso de inserción y su posterior manejo en las Unidades de Cuidados Intensivos. La implantación de seis medidas fundamentales (higiene de manos antes del procedimiento, uso de medidas de barrera máximas, desinfección de la piel con clorhexidina, evitar accesos femorales, retirar los catéteres venosos centrales innecesarios y manejo higiénico de los catéteres) ha permitido que se pueda concluir en este caso clínico que éstas fueron efectivas para prevenir la infección nosocomial derivada de nuestra actividad asistencial.

PALABRAS CLAVE

Bacteriemia, catéter venoso central, unidad de cuidados intensivos.

ABSTRACT

In Spain, during the last ten years, the establishment of the Zero Bacteriemia project has determined the standardization of the measures for the prevention of catheter-related bacteriemia during the insertion process and its subsequent management in the Intensive Care Units. The implementation of six fundamental measures (hand higiene before the procedure, use of maximum barrier measures, desinfection of the skin with chlorhexidine, avoiding femoral Access, removing unnecessary central venous catheters and hygienic management of catheters) have allowed to conclude in this clinical case that they were effective in preventing nosocomial infection derived from our healthcare activity.

KEYWORDS

Bacteriemia, central venous catheter, intensive care unit.

OBJETIVO

Disminuir la incidencia de bacteriemia relacionada con los catéteres canalizados en las Unidades de Cuidados Intensivos basando los cuidados de enfermería en el proyecto nacional Bacteriemia Zero.

OBJECTIVE

Reduce the incidence of bacteriemia related to channeled catheters in Intensive Care Units, basing nursing care on the national Bacteriemia Zero project.

INTRODUCCIÓN

En España durante los últimos diez años la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo, en colaboración con la OMS, ha puesto en marcha un proyecto para la prevención de las infecciones relacionadas con los catéteres centrales en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) llamado Bacteriemia Zero1 que consiste en una estrategia multifactorial basada en la exitosa experiencia llevada a cabo por el Dr. Peter Pronovost de la Universidad Johns Hopkins de Michigan. Nuestro país ha sido el primero en sumarse a esta iniciativa e instaurar a nivel nacional una cultura de seguridad en las UCI aplicando las prácticas de efectividad demostrada, sirviendo los resultados del ENVIN-UCI (Encuesta Nacional de Vigilancia de la Infección Nosocomial en las UCI) como demostración internacional para la OMS y posiblemente con posibilidad de extensión a otros países europeos.

Las infecciones asociadas con catéteres vasculares incrementan la mortalidad, las complicaciones, la estancia en el hospital y los costes y se consideran “errores” habituales derivados de la asistencia sanitaria al paciente crítico. En UCI la Bacteriemia relacionada con el catéter (BRC) es una de las infecciones asociadas a dispositivos más frecuente, ya que los catéteres venosos centrales (CVC) son utilizados durante y hasta un 80% de los días de estancia en UCI, por lo que las medidas de prevención tienen un gran impacto. Las estrategias educacionales centradas en problemas específicos detectados tras la observación de las prácticas empleadas en la inserción, manejo y cuidados de los CVC han demostrado ser efectivas en la reducción de las tasas de BRC. De este modo, se han estandarizado las medidas de prevención de la BRC durante el proceso de inserción y manejo de los CVC, lo que ha supuesto la implantación de seis medidas fundamentales: higiene de manos antes del procedimiento, uso de medidas de barrera máximas, desinfección de la piel con clorhexidina, evitar accesos femorales, retirar los CVC innecesarios y manejo higiénico de los catéteres.

CASO CLÍNICO

A.P.M., paciente de 17 años que llega a la UCI de traumatología tras sufrir una precipitación desde 8 metros de altura. Presenta fractura cerrada de fémur así como de varias apófisis transversas lumbares. En el momento de su ingreso, tras su monitorización y estabilización, precisa la canalización de un CVC de acceso periférico.

Enfermería para realizar esta intervención aplicó el protocolo incluido en el proyecto Bacteriemia Zero1, lo que supuso llevar a cabo medidas relacionadas con la inserción y el mantenimiento del CVC basadas en el mejor conocimiento científico para evitar la BRC.

  1. Higiene de manos

En primer lugar, la enfermera encargada de canalizar el catéter se hizo un lavado de manos con agua y jabón antiséptico (clorhexidina) durante un mínimo de 15 segundos antes y después de palpar los lugares de inserción del catéter, así como cada vez que fue preciso movilizar, manipular y/o cambiar los apósitos del mismo.

Hay que tener siempre en cuenta que el uso de guantes estériles no exime de la higiene de manos.

  1. Uso de Clorhexidina en la preparación de la piel antes de la inserción del catéter y durante los cambios de apósito.

Antes de la inserción del catéter se limpió la zona de punción con agua y jabón de clorhexidina, se aclaró y se secó completamente. Tras la limpieza se realizó la desinfección cutánea con solución de clorhexidina acuosa al 2% o alcohólica al 5%. Si el paciente hubiera tenido hipersensibilidad a alguno de estos compuestos, podría haberse utilizado alcohol o povidona yodada. Se dejó secar totalmente el antiséptico antes de proceder a la inserción del catéter, teniendo la precaución de no palpar el punto de punción después de la aplicación de antiséptico, a no ser que sea una vez colocadas las medidas barrera.

  1. Uso de medidas de barrera total durante la inserción de los catéteres vasculares

Es muy importante utilizar una técnica aséptica junto con la adopción de barreras de máxima esterilidad (lavado quirúrgico de manos, colocación de gorro, mascarilla, gafas protectoras, bata y guantes estériles y cubrir al paciente con paños y/o sábanas estériles), ya que reduce sustancialmente la incidencia de BRC. Las personas ayudantes también deben de cumplir las mismas medidas barrera y quien colabore en el procedimiento como mínimo debe llevar puesto gorro, mascarilla y guantes limpios.

La profilaxis con antibióticos no reduce las BRC, de forma que si al canalizar un catéter de forma urgente no respetamos estas medidas barrera se incrementa notablemente el riesgo de infección.

Con la utilización de la técnica aséptica se intentó eliminar los microorganismos patógenos que colonizan la piel e inhibir su crecimiento y crear una superficie de trabajo estéril que actúe como una barrera entre el lugar de la inserción del catéter y los posibles focos de contaminación.

  1. Preferencia de la vena subclavia como lugar de inserción del CVC

En el caso de los CVC de acceso periférico es de elección la vena basílica, tal como se canalizó en este caso. Si en ésta no es posible, el facultativo deberá canalizar un CVC de acceso central y usar preferentemente la vena subclavia antes que la vena yugular, la femoral o la axilar. Se debe elegir asimismo un CVC con el menor número de luces necesarias para el tratamiento.

En el caso de los catéteres arteriales (CA) es de elección la arteria radial. La arteria pedia dorsal se usa como alternativa, ya que la punción de la arteria femoral está asociada a un alto riesgo de infección y trombosis y se suele evitar. Las arterias braquial y humeral se consideran el último recurso por la falta de circulación colateral.

  1. Retirada de CVC innecesarios

La retirada de los CVC debe ser lo más precoz posible si el estado del paciente lo permite, incluso se considera la posibilidad de cambiar el CVC por uno de menos luces conforme las necesidades van disminuyendo.

En este paciente se retiró el CVC en el servicio de hospitalización el día siguiente de su alta de la UCI, pasando a administrarse la medicación intravenosa por vía periférica.

  1. Manejo higiénico de los catéteres

Tras la canalización del CVC y antes de conectar cualquier elemento (equipo de infusión, válvula antireflujo, llave de tres vías o tapón) en alguna de las luces del catéter, se aspiró sangre del paciente por cada una de ellas para evitar la entrada de aire en el torrente sanguíneo. También se colocó un apósito estéril con clorhexidina cubriendo el lugar de inserción del catéter previamente a la retirada de las medidas barrera. Hay que cumplir la premisa de que cada vez que sea necesario cambiar un apósito sea efectuando un lavado de manos previo y con la colocación de guantes estériles.

A la hora de manipular los equipos de infusión, las conexiones y las válvulas hay que efectuar un lavado higiénico de manos y utilizar guantes limpios. Se colocaron válvulas de inyección sin aguja solo por un punto por donde se administraban los bolus, ya que pueden suponer un riesgo de infección; por ello se debe reducir al mínimo su manipulación y limpiarlas con alcohol isopropílico de 70º antes de acceder al sistema vascular a través de ellas.

La vigilancia de los catéteres vasculares se realizó diariamente, controlando el punto de punción e inserción y registrando en el sistema de registro utilizado en UCI (en nuestro caso, el programa informático Remote Care Station) su aspecto, la fecha de la última cura y colocación del apósito, sus reemplazos y cada manipulación ejercida sobre el catéter.

La sustitución de las válvulas de inyección se realizó junto con el cambio de equipos y de llaves de tres vías (cada 72 horas si no se observa suciedad, si no se han producido desconexiones accidentales y/o si no se sospecha bacteriemia). También se utilizaron el mínimo número de llaves de tres vías y se fueron retirando conforme dejaban de ser imprescindibles según el tratamiento que precisaba el paciente en cada momento.

En el caso de que el paciente hubiera precisado perfusión de emulsiones lipídicas (nutrición parenteral, propofol, etc.) se hubiera intentado destinar una luz exclusiva del catéter y los equipos de infusión se habrían cambiado mínimo cada 24 horas, suprimiendo en cuanto hubiera sido posible este tipo de tratamientos.

Conclusión

Nuestro paciente permaneció en UCI diez días durante los cuales en todo momento se respetaron y aplicaron esta serie de medidas para evitar la BRC.

A los 5 días de estar ingresado presentó un pico febril en el que se le realizaron cultivos (dos hemocultivos, uno de punción de vena periférica y otro de extracción venosa a través del CVC, y un urocultivo), dando como resultado una infección de orina que se trató con antibioterapia empírica y notable mejoría, de forma que quedó descartada la sospecha de posible BRC y la necesidad de sustituir el CVC por otro y cultivar su punta para confirmarlo. También dieron negativo los cultivos rutinarios de control epidemiológico-nosocomial (triple frotis) que se realizan protocolariamente en el momento del ingreso y a partir de entonces cada semana.

El día que se le dio el alta al servicio de hospitalización de traumatología, ni durante las 48 horas posteriores, A.P.M. no presentó signos ni síntomas de infección nosocomial, por lo que podemos concluir que la adopción de las medidas protocolizadas en el proyecto Bacteriemia Zero fueron efectivas para prevenir la infección relacionada con los catéteres vasculares, contribuyendo a reducir la tasa de BRC en el servicio y no siendo preciso incluir los datos de este paciente en el ENVIN-UCI (Encuesta Nacional de Vigilancia de la Infección Nosocomial en las UCI).

BIBLIOGRAFÍA

1Palomar Martínez, M. Álvarez Lerma F. Riera Badía M.A. León Gil C. Bacteriemia Zero. Protocolo de prevención de las bacteriemias relacionadas con catéteres venosos centrales (BRC) en las UCI españolas. 1ª edición. Ministerio de Sanidad y Consumo de España. 2009.