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Activación de código sepsis en el servicio de urgencias hospitalarias

Activación de código sepsis en el servicio de urgencias hospitalarias

Autora principal: Sonia Jorquera Zuara

Vol. XV; nº 15; 793

Activation of the sepsis code in the hospital emergency department

Fecha de recepción: 29/06/2020

Fecha de aceptación: 27/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 15 –  Primera quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 15; 793

Autores

Sonia Jorquera Zuara. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

Vanesa Torrecillas Felipe. Hospital de Día Oncohematológico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

Patricia Gómez Mayayo. Enfermera de Servicios Especiales. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

María Pérez Corral. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

Cristina Pérez Romero. UCI Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Fabiola Giménez Andrés. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital de Alcañiz, España.

RESUMEN

En España, se estima que cada año 17.000 personas fallecen por sepsis. La incidencia es aproximadamente de 104 casos /100.000 habitantes al año.

Se considera que la sepsis es una patología de tiempo dependiente, esto quiere decir que al igual que el ictus o el infarto de agudo de miocardio se debe actuar con la misma rapidez, administrar el tratamiento es crucial.

Es causada por una respuesta exagerada del organismo inmunitario debido a una infección. Si no se controla esta inflamación generalizada cuyo resultado es la alteración sanguínea puede desencadenar en shock séptico dejando a los órganos sin nutrientes y oxigeno, causando daño en los órganos, normalmente más afectados hígado y corazón.

Es necesario que el personal del servicio de urgencias sea adecuadamente formado en cuanto al Código Sepsis, la visualización de los parámetros necesarios para poder activarlo y avisar al adjunto encargado conseguirán una actuación rápida, coordinada y exitosa para comenzar con el tratamiento y los cuidados necesarios que el paciente necesite para el mantenimiento de su salud.

PALABRAS CLAVE: Código Sepsis, urgencias, protocolo, shock séptico, sepsis.

ABSTRACT

In Spain, it is estimated that every year 17,000 people die from sepsis. The incidence of sepsis is approximately 104 cases / 100,000 inhabitants per year.

Sepsis is considered to be a time-dependent pathology, this means that, like stroke or acute myocardial infarction, one must act as quickly, administering treatment is crucial.

Sepsis is caused by an exaggerated response by the immune body due to an infection. If this generalized inflammation is not controlled, the result of which is blood alteration, it can trigger septic shock, leaving the organs without nutrients and oxygen, causing damage to the organs, normally the liver and heart are most affected.

It is necessary that the emergency service personnel are adequately trained regarding the Sepsis Code, the visualization of the necessary parameters to be able to activate it and notify the deputy manager will achieve a quick, coordinated and successful action to start with the necessary treatment and care that the patient needs for the maintenance of his health.

KEYWORDS: Sepsis Code, emergencies, protocol, septic shock, sepsis

INTRODUCCIÓN

En España, se estima que cada año 17.000 personas fallecen por sepsis. La incidencia es aproximadamente de 104 casos /100.000 habitantes al año.  En cuanto a la incidencia del shock séptico se basa en 31 casos /100.000 habitantes al año (1–3).

La prevalencia de sepsis en España se encuentra aproximadamente en el 6,2% de los pacientes que acuden a los servicios de urgencias relacionadas por causa infecciosa (4).

En España, los casos se estiman alrededor de 50.000 a 100.000 al año (2).

La mortalidad en España depende de la gravedad del paciente diagnosticad, se demuestra que el 30% ocurren en sepsis ingresadas en ucis y el 50% en los casos del shock séptico (1).

El coste económico que supone la activación de sepsis se estima aproximadamente en 10.000 a 28.000 euros por cada paciente tratado (2).

En Estados Unidos padecen cada año el 1.7 millones de adultos y de esa cifra alrededor de 270.000 personas mueren a consecuencia de esto (5).

Se considera que la sepsis es una patología de tiempo dependiente, esto quiere decir que al igual que el ictus o el infarto de agudo de miocardio se debe actuar con la misma rapidez, administrar el tratamiento es crucial. Se ha demostrado que una hora de retraso en su actuación implica el aumento del 8% de fallecer. Por otro lado, aumenta el 50% de las probabilidades de fallecer retrasarse seis horas en la administración del tratamiento correcto (1).

OBJETIVOS

  • Objetivo principal:
    • Actualización del protocolo código sepsis para el personal sanitario en urgencias.
  • Objetivo secundario:
    • Identificar los factores de riesgo que conllevan la incidencia de sepsis.
    • Identificación precoz de los signos y síntomas que activan el código sepsis.

METODOLOGÍA

Para la realización de este artículo se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sobre el Código Sepsis en urgencias hospitalarias. Las bases de datos utilizadas son Pubmed, Google Académico, Cochrane, Scielo, así como, en la página web de Semmes relacionado con el Código sepsis y diversos protocolos sobre la activación del Código Sepsis de diversas comunidades autónomas.

CÓDIGO SEPSIS

La sepsis es causada por una respuesta exagerada del organismo inmunitario debido a una infección. Si no se controla esta inflamación generalizada cuyo resultado es la alteración sanguínea puede desencadenar en shock séptico dejando a los órganos sin nutrientes y oxigeno, causando daño en los órganos, normalmente más afectados hígado y corazón. El shock séptico es el conjunto de una sepsis acompañada de una hipotensión arterial mantenida o un lactato elevado (2,5–8).

Los factores de riesgo que pueden aumentar la incidencia son (2):

  • La edad, siendo mas probable en adultos mayores de 75 años.
  • Pacientes con sistema inmunológico afectado a causa de una enfermedad o medicamentos como, inmunodeprimidos, artritis reumatoide, trasplantados, diabéticos.
  • Adultos que presenten fragilidad.
  • Cirugías intervenidas en las ultimas seis semanas.
  • Pacientes portadores de catéteres o accesos vasculares.
  • Mujeres embarazadas, aborto, tras el parto en las ultimas seis semanas.
  • Pacientes con cortes, quemaduras. Afectación de la integridad de la piel.

Las causas mas frecuentes de sepsis en los pacientes corresponden a infecciones, la más frecuente es la respiratoria (neumonía), a su vez, infección intraabdominal o urinario (pielonefritis) (4).

Por otra parte, otras causas que pueden provocar infección son las meningitis, infección profunda de piel y tejidos blandos, infección en pacientes inmunodeprimidos, pacientes portadores de catéteres (1).

Es por ello necesario el reconocimiento precoz, ante pacientes con sospecha se ha creado el código sepsis que engloban medidas terapéuticas y diagnosticas encargadas de acelerar la detección precoz (4).

El Código sepsis conlleva una coordinación entre profesionales sanitarios para la más pronta actuación.

Es importante y necesario prestar mayor atención a la población más vulnerable como son los ancianos, enfermedades neoplásicas, inmunodeprimidos y pacientes oncohematológicos, así como, pacientes con insuficiencia renal o que padezcan una enfermedad hepática crónica (2).

El objetivo principal de la activación del Código es la identificación precoz del enfermo que se encuentra séptico (1).

A su vez, tiene otros objetivos específicos que se consideran fundamentales para la activación, entre otros, la administración de un antibiótico eficaz en el tiempo inferior de una hora a la llegada del servicio de urgencias. A su vez, poder en la primera hora controlar el lactato del paciente, administrar sueros y fluidos asociada a una hipoperfusión por la sepsis. Recoger muestras microbiológicas antes del inicio del tratamiento antibiótico mediante hemocultivos (1).

En triaje de urgencias la enfermera con el programa utilizado para ello, Manchester, deberá registrar las constantes vitales que hacen sospechar de una sepsis. Para ello, anotará la tensión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxigeno y nivel de consciencia.

Si la tensión arterial sistólica es menor o igual de 100 mmHg, se deberá medir la frecuencia respiratoria del paciente (1).

Una escala recomendada para el cribado de sepsis es quickSOFA (qSOFA), esta escala valora la disfunción de los órganos y la mortalidad del paciente (2,9).

Los datos de esta escala implican:

  • qSOFA= 1 (mortalidad 3%)
  • qSOFA= mayor o igual 2 (mortalidad mayor del 10%)

Asimismo, el qSOFA junto con la adaptación SRIS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica), consigue aumentar la sensibilidad de la escala y es valida en servicios donde la sepsis se vuelve más prevalente (urgencias). En esta escala los apartados que valora son la frecuencia respiratoria si es superior o igual a 22 respiraciones por minuto, alteración del nivel de conciencia y tensión arterial sistólica inferior o igual a 100mmHg. El momento en el que el paciente tiene alterados al menos 2 puntos o más indica que tiene alto riesgo de mortalidad y, por tanto, debe ingresar en UCI (1,2).

Activación del código sepsis (1,2,7–10):

Se activará el Código sepsis en los pacientes que se tenga sospecha, cumpliendo alguno de los siguientes requisitos en triaje:

  • Puntuación qSOFA mayor o igual de 2.
  • Presencia de:
    • Tensión arterial sistólica menor de 90 mmHg o signos como sudoración, palidez o cianosis de la piel.
    • Presencia de signos de meningismo.
    • Exantema petequial.
    • Taquipnea mayor de 22 respiraciones por minuto.
    • Saturación de oxigeno inferior a 90% o, menos de 95% con oxigeno.
    • Taquicardia, presencia de más de 120 lpm.
    • Hipertermia correspondiente a una temperatura superior a 41ºC.
    • Exantema petequial.
    • Déficit de perfusión con un llenado capilar superior a 2 segundos

En el servicio de urgencias mientras el paciente permanece en el área, puede corresponder a una infección no filiada, por lo que se tendrán en cuenta además los siguientes parámetros para la activación del código con uno de los parámetros alterados que ha continuación se enumeran:

  • Puntuación qSOFA mayor o igual a 2.
  • Alteración de la conciencia del paciente.
  • Datos analíticos:
    • Plaquetas menores de 100.000/ mm3.
    • Creatinina mayor o igual 2mg/dl.
    • Leucopenia menor de 4000 uL -1.
    • Leucocitos con más del 10% de las formas inmaduras.
    • Bilirrubina mayor o igual a 4 mg/dl.
    • Procalcitonina plasmática siendo más de 2.
    • PCR mayor de 50mg/dl.
    • Coagulación alterada con un INR mayor de 1.5
  • Criterios gasométricos:
    • Lactato mayor de 4 mmol/l.
    • Hipoxemia arterial aguda PaO2/FiO2 menor de 300.
  • Constantes:
    • Tensión arterial sistólica menor de 90 mmHg
    • Tensión arterial diastólica menor de 65 mmHg.
    • Tensión arterial media menor de 65 mmHg.
    • Diuresis menor de 0,5ml/kg en las primeras dos horas de control.
    • GCS menor de 13.
  • Disfunción de órganos:
    • Oliguria aguda.

Actuación del médico ante la activación de Código sepsis en el servicio de urgencias (2):

  • Realizar una exploración y anamnesis al paciente, se valorará los factores de riesgo.
  • Control de constantes, observar historia clínica y valorar lactato.
  • Administrar antibiótico en la primera hora tras la activación.
  • Control hemodinámico en la primera hora.
  • Pruebas complementarias.
  • Registrar datos en historia clínica.

Actuación enfermera ante la activación de Código Sepsis en el servicio de urgencias (1,2,9):

  • Garantizar el ABC.
  • Monitorización de las constantes y registro:
    • Tensión arterial.
    • Frecuencia cardiaca.
    • Frecuencia respiratoria.
    • Saturación de oxigeno.
    • Temperatura corporal.
  • Canalización de dos vías periféricas, preferiblemente de buen calibre (18 G).
  • Recogida de muestras sanguíneas:
    • Bioquímica.
    • Coagulación.
    • Hemocultivos (anaerobio- aerobio).
    • Gasometría arterial o venosa.
    • Glucemia capilar.
    • Se valorará la función renal, bilirrubina e iones del paciente.
  • Recogida de biomarcadores: procalcitonina y PCR.
  • Muestra de orina: sedimento y cultivo para estudio en microbiología.
  • Radiografía de control.

Una vez confirmada sospecha mediante datos de laboratorio se iniciará tratamiento antibiótico, así como, recomponer al paciente mediante fluidoterapia, derivados sanguíneos y vasopresores.

Respecto a la antibioterapia, antes de comenzar a infundirlo deberán haber sido extraídos hemocultivos y cultivo en orina. Se deberá comprobar antecedentes de alergia al fármaco que vaya a ser expuesto (1,8).

La primera dosis de antibiótico se administrará lo más rápidamente. En caso de que el paciente se encuentre en shock séptico se mantendrán dosis plenas las primeras 48 horas. Tras la infusión se administrarán betalactámicos tras las dos horas del bolo inicial (1,2,10).

El control del foco infeccioso será conveniente obtenerlos en las primeras 6 horas de evolución y activación del código sepsis (2).

La fluidoterapia será recomendada en el momento que el paciente presente una hipoperfusión para conseguir estabilizar los valores en una tensión arterial sistólica superior a 90 mmHg, mantener normalizado el lactato en sangre y conseguir una diuresis superior a 0,5 ml/kg/h.

Serán indicados los cristaloides como el suero fisiológico 0,9%, el objetivo será administrar 30ml/kg durante las primeras 3 horas en las que el paciente se encuentre en el servicio de urgencias (8,10).

Se desaconseja el uso de coloides sintéticos para el tratamiento de la sepsis, así como el uso de soluciones de bicarbonato.

Si tras los 30ml/kg de cristaloides no son efectivos se administrarán cargas de 500 ml en 30 minutos (1,2,8).

Antes de realizar las cargas de volumen se aconseja valorar la situación hemodinámica del paciente (2)

Respecto a los derivados sanguíneos será recomendable la transfusión si se tienen menos de 10.000 plaquetas/mm3 (1).

En la primera hora será primordial mantener una saturación de oxigeno superior al 93% para ello se hará uso de gafas nasales, reservorios o Ventimask (2).

Respecto a la administración de drogas vasoactivas, será necesaria la colocación de una vía central periférica y la colocación de sonda vesical para el control de diuresis cada hora. El vasopresor de elección es la noradrenalina con una carga de una ampolla diluida en 50 ml de suero glucosado al 5% administrado mediante una bomba de infusión a 1-2 ml/h si se valora el ingreso en UCI (8,10).

En el servicio de urgencias puede ser usada la dopamina, se diluirá una ampolla en 50 ml de suero glucosado al 5% y se iniciará en una bomba de perfusión a 4-5 ml/h (9).

Valorar tras realizar cuidados en box vital de urgencias el traslado del paciente a una nueva ubicación para su observación y valoración.

CONCLUSIÓN

Es necesario que el personal del servicio de urgencias sea adecuadamente formado en cuanto al Código Sepsis, la visualización de los parámetros necesarios para poder activarlo y avisar al adjunto encargado conseguirán una actuación rápida, coordinada y exitosa para comenzar con el tratamiento y los cuidados necesarios que el paciente necesite para el mantenimiento de su salud.

La actualización de un protocolo consigue la unificación de los cuidados y el control de éstos.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Xunta de Galicia. Plan de asistencia a la sepsis de Galicia: Código sepsis. [Internet]. 2020 [cited 2020 Mar 19]. Available from: https://www.sergas.es/Asistencia-sanitaria/sepse-introducion
  2. Sistema Nacional de Salud. Código Sepsis Navarra. 2017. 1–66 p.
  3. Yébenes J, Lorencio C, Esteban E, Espinosa L, et a. Código Sepsis Interhospitalario en Cataluña: modelo organizativo territorial para la atención inicial al paciente con sepsis. Elsevier. 2020;44(1):36–45.
  4. Redondo A, et al. Valoración de escalas de gravedad en pacientes incluidos en un código sepsis en un servicio de urgencias hospitalario. Rev Esp Quim. 2018;31(4):316–22.
  5. NIH. La sepsis [Internet]. 2020 [cited 2020 Mar 19]. Available from: https://www.nigms.nih.gov/education/fact-sheets/Pages/sepsis-spanish.aspx
  6. Wastting S, Alderson P, Evans D, Lewis S, Kourbeti I, Smith A. Automated monitoring compared to standard care for the early detection of sepsis in critically ill patients (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2018;(6):1–27.
  7. Sanidad M de. Documento de consenso. Recomendaciones. Código Sepsis. 2016. 1–89 p.
  8. Junta de Extremadura. Guía para el manejo del paciente séptico en urgencias. Código sepsis. 2019. 2–42 p.
  9. Gobierno de Valencia. Proyecto Código Sepsis Urgencias-UCI Hospital Gerente Universitario de Alicante. 2019. 1–32 p.
  10. Palencia E, González J, Ramasco F, Candel F, Sánchez B, et al. Documento de consenso para la implantación y desarrollo del Código Sepsis en la Comunidad de Madrid. Rev Esp Quim. 2019;32(4):400–9.