A propósito de un caso: cuidado con unas constantes inestables

A propósito de un caso: cuidado con unas constantes inestables

Autora principal: María Carmen Celada Suárez

Vol. XIX; nº 17; 703

About a case: be careful with unstable constants

Fecha de recepción: 12/07/2024

Fecha de aceptación: 30/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 703

AUTOR PRINCIPAL: María Carmen Celada Suárez, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

AUTORES:

María Carmen Celada Suárez, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Guillermo Viguera Alonso, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Ignacio Sáinz Sánchez, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

Jorge Marín Ayarza, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

María del Pilar García Aguilar, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

Alba Sancho Sánchez, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

Javier Guillén Hierro, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

RESUMEN

Introducción: Hablamos de un caso en referencia a urgencias vitales y con difícil diagnóstico como es los aneurismas de aorta sintomáticos. Lo considero muy importante sobre todo porque ante cualquier paciente con constantes inestables tenemos que estar alerta y trabajar con rapidez y precisión, al igual que tener en cuento numerosos diagnósticos diferenciales si no tenemos gran información.

Descripción del caso: Hablamos de un paciente que consulta en urgencias hospitalarias por síncopes de repetición con buena recuperación, no otros síntomas. Se le realizaron pruebas pertinentes y al realizarse analítica se objetivó un filtrado glomerular de 35 pidiéndose ecografía y TAC abdominal y diagnosticándole de aneurisma de aorta abdominal roto.

Conclusión: Los aneurismas de aorta son una causa importante y que pueden ser letales, cuya clínica a veces es muy inespecífica y hay que estar ojo avizor ante ella. Es importante que ante cualquier paciente con mal aspecto y con constantes inestables indaguemos en la causa porque siempre suele haber alguna explicación orgánica. Ante todo síncope con dolor asociado centrotorácico o lumbar pensar en un aneurisma de aorta como diagnóstico posible.

PALABRAS CLAVE: síncope, aneurisma.

ABSTRACT

Introduction: We are talking about a case in reference to vital emergencies and with difficult diagnosis such as symptomatic aortic aneurysms. I consider it very important, especially because in the case of any patient with unstable vital signs we have to be alert and work quickly and accurately, as well as have numerous differential diagnoses if we do not have great information.

Description of the case: We are talking about a patient who consulted in the hospital emergency room due to repeated syncope with good recovery, no other symptoms. Pertinent tests were performed and when the analysis was performed, a glomerular filtration rate of 35 was observed, requiring an ultrasound and abdominal CT scan and diagnosing a ruptured abdominal aortic aneurysm.

Conclusion: Aortic aneurysms are an important cause and can be lethal, whose symptoms are sometimes very non-specific and we must be alert. It is important that in any patient with a bad appearance and unstable constant signs we investigate the cause because there is always some organic explanation. In case of syncope with associated central-thoracic or lumbar pain, consider an aortic aneurysm as a possible diagnosis.

KEYWORDS: syncope, aneurysm

DECLARACIÓN DE INTENCIONES

Los autores de este manuscrito declaran que:

• Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
• La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
• El manuscrito es original y no contiene plagio
• El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
• Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
• Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Los aneurismas de aorta abdominal se tratan de regiones agrandadas e la parte baja de la aorta. El límite suele ser de unos 3cm para diagnosticar de un aneurisma de aorta abdominal. La causa suele ser multifactorial aunque la aterosclerosis suele estar involucrada. La mayoría no dan síntomas y se encuentran de manera incidental. Normalmente el riesgo de rotura es directamente proporcional al tamaño del aneurisma. Se suele diagnosticar por ecografía o TAC abdominal y el tratamiento es quirúrgico o colocación de prótesis intravascular.

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Paciente varón de 50 años, mecánico de profesión, etnia caucásica, que acude a urgencias hospitalarias por cuadro de síncope. Refiere que en el día de hoy mientras estaba en la calle ha presentado un cuadro de mareo con pérdida de conciencia, acompañado de pródromos como visión borrosa y sudoraciones. No confusión postcrítica. No convulsiones asociadas ni mordedura de lengua o relajación de esfínteres. Además se ha caído golpeándose a nivel lumbar izquierdo. Ahora asintomático.

No antecedentes familiares de interés, ámbito psicosocial correcto, vive solo, buena relación familiar, padres vivos y tiene un hermano mayor. Dieta normocalórica y realiza actividad física caminando todos los días y realizando ejercicios de fuerza.

Como antecedentes médicos presenta una distonía mioclónica únicamente, en tratamiento con pregabalina. No intervenciones quirúrgicas.

HALLAZGOS CLÍNICOS

Paciente consciente, orientado, constantes estables en ese momento. Tensión arterial de 135/70, Saturación oxígeno basal 97%,

A la auscultación rítmica, sin soplos, con murmullo vesicular conservado. A la exploración neurológica sin alteraciones. Abdomen blando, depresible, sin masas ni megalias, no signos de irritación peritoneal, peristaltismo conservado, PPR bilateral negativa, únicamente presenta dolor a nivel lumbar izquierdo en el que observamos enrojecimiento debido a caída.

Realizamos electrocardiograma que es rítmico, sinusal, a 95 latidos por minuto sin otras alteraciones de la repolarización.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

Comienza a encontrarse mal otra vez con cuadros presincopales en urgencias por lo que tomamos nuevas constantes con tensión arterial de 85/45 junto con una frecuencia de 110 latidos por minuto, saturación de oxígeno basal de 93. Se le realiza analítica de sangre  y orina con hemoglobina de 8,5 y una filtrado glomerular de 35 (previos normales). Ante estos hallazgos se pide ecografía abdominal en la que se ve aneurisma de aorta abdominal de 80x90x81mm; por lo que se le pide TAC de urgencia que mientras se lo están realizando presenta disminución del nivel de conciencia con estupor y diaforesis, se intuba al paciente y se avisa a Cirugía Vascular de urgencias y le intervienen de urgencia por rotura de aneurisma de aorta abdominal.

Se tuvo en cuenta numerosos diagnósticos como síncopes vasovagales por cualquier otra causa, síncope neuromediado, síncope hipovolémico por pérdida de volumen que en este caso era por rotura aneurismática.

El paciente acaba en UCI recuperándose y finalmente es dado de alta posteriormente con buen estado general.

El pronóstico de los aneurismas de aorta sin rotura y con vigilancia suele ser favorable, sin embargo en este caso el paciente estaba perdiendo sangre y volumen por lo que la rotura hubiera sido prácticamente letal si no fuera porque se encontraba en medio hospitalario.

 INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA

Se le dio metamizol en el servicio de urgencias para el dolor lumbar que presentaba el paciente. Después tras hallazgos en ecografía y TAC respectivamente se intervino de urgencia mediante abordaje femoral bilateral y colocándose extensión ilíaca hasta bifurcación de ilíaca derecha más un bypass femoro-femoral derecho. intravascular con buenos resultados y sin incidencias. Se le dio la infusión de líquidos correspondiente y se le pautó para domicilio adiro 100mg . Durante el ingreso se aisló Staphylococus Epidermidis  en catéter que tras tratamiento antibiótico mejoró.

SEGUIMIENTO Y RESULTADOS

Tras la intervención y el manejo tanto en UCI como en planta de Cirugía Vascular consiguiendo la estabilidad del paciente se le dio de alta satisfactoriamente. Se le hizo seguimiento con angioTAC a los 6 meses con posterior citación en consultas de Cirugía Vascular. Se le dieron además indicaciones por si durante el año próximo el paciente tuviese que someterse a cualquier proceso genitourinario (cistoscopias), gastrointestinal (endoscopias) u odontológico, con la toma respectiva de antibioterapia profiláctica tipo amoxicilina 2 gr vía oral una hora antes del procedimiento, o si es alérgico a la penicilina tomaría clindamicina 600mg en su lugar.

El paciente se realizó la prueba de AngioTAC y la posterior revisión en consultas de Cirugía Vascular sin ninguna incidencia con estabilidad sintomática y de imagen de su patología. No incidencias recalcables.

DISCUSIÓN

Los aneurismas suelen ser más comunes en varones mayores de 50 años y se suelen asociar a la aterosclerosis y al tabaquismo, aunque por ejemplo en el caso que nos concierne no había ninguno de ellos (nuestro paciente no había fumado durante toda su vida).

Es verdad que la aterosclerosis suele ser la etiología más frecuente en los aneurismas ya que produce un adelgazamiento de la pared arterial secundario a la placa que se origina en la capa íntima. Como sabemos y se ha demostrado, el tamaño del aneurisma es directamente proporcional a su tamaño, si es un aneurisma de menos de 4cm el riesgo suele ser de un 2%; sin embargo si es mayor de 5 cm hay un riesgo de ruptura de 5-10% y estos se suelen tratar quirurgicamente.

Sabemos que es complicado el diagnóstico de un aneurisma de aorta porque suelen ser asintomáticos (tan solo el 38% se diagnostican por la clínica), así que su diagnóstico suele ser casual; cuando ya son sintomáticos es porque son lo suficientemente grandes para dar clínica o se han roto. El método de elección para el diagnóstico suele ser la ecografía tanto para diagnóstico como para seguimiento teniendo un 95% de sensibilidad y un 100% de especificidad, junto con el TC y Angio-TC.

  Las principales complicaciones de los aneurismas aórticos abdominales incluyen

• Rotura
• Embolia distal
• Coagulación intravascular diseminada(infrecuente)

La rotura es más probable en la pared posterolateral izquierda de 2 a 4 cm por debajo de las arterias renales. Si un AAA se rompe, la mayoría de los pacientes muere antes de llegar a un centro médico. Los pacientes que no mueren inmediatamente experimentan en forma típica dolor abdominal o dorsal característico, hipotensión arterial y taquicardia. Pueden tener antecedentes de un traumatismo reciente en la región superior del abdomen, a menudo mínimo, o de haber realizado un esfuerzo isométrico (p. ej., levantamiento de un objeto pesado). Incluso los pacientes que llegan al hospital vivos tienen una mortalidad de alrededor del 50% (2).

La embolización distal de trombos o material ateromatoso puede desalojar y bloquear las arterias de los riñones, intestino y miembros inferiores. Cuando se bloquea una arteria del miembro inferior, los pacientes generalmente se presentan con dolor unilateral repentino en los miembros y con frecuencia palidez y pérdida de pulsos (véase también Oclusión arterial periférica aguda).

Con escasa frecuencia, los aneurismas grandes en la aorta abdominal producen una coagulación intravascular diseminada, tal vez porque las grandes superficies de endotelio anormal estimulan la trombosis rápida y promueven el consumo de los factores de coagulación.

A nivel costo-efectivo no se ha demostrado la utilidad de un cribado para la población general, sin embargo sí que se ha considerado en diferentes estudios que se deberían aplicar cribados a varones de 65 a 79 años con factores de riesgo cardiovascular.
Sin embargo, en el caso de nuestro paciente podemos observar que no era el prototipo de paciente de riesgo de tener un aneurisma de aorta debido a su edad y factores de riesgo; y además empezó a tener síncopes de repetición con pródromos junto con disminución del nivel de conciencia, debido a la ruptura del mismo; casi produciéndole la muerte inminente.

Es verdad que en cuanto a términos de incidencia los aneurismas de aorta abdominal están aumentando aunque la supervivencia también debido a la cirugía endovascular que conocemos hoy en día.

En cuanto a su forma de presentación podemos concluir que el aorta abdominal es un proceso en el que su benigna, o desleal, presentación puede enmascarar la verdadera gravedad del cuadro clínico. El caso clínico expuesto es un claro ejemplo de cómo un síntoma muy habitual de consulta, como es el dolor lumbar, no es una manifestación clínica exclusiva de aquellas patologías más típicas o frecuentes, sino que puede ser la forma de expresión de otras patologías mucho más graves y hasta potencialmente mortales. Por ello, el establecimiento de un adecuado diagnóstico diferencial por parte del facultativo y su perspicacia e intuición clínica en el reconocimiento de dichas patologías más relevantes es clave para un diagnóstico temprano.

Aunque, no sólo es imprescindible un adecuado enfoque diagnóstico para salvar la vida del paciente. Debemos concluir también que establecer el tratamiento adecuado es tan importante como detectar precozmente la patología. Tan es así que el adecuado abordaje terapéutico, asunto que se encuentra en auge en los últimos años, es motivo de honda preocupación entre los facultativos dedicados a la materia. La investigación de nuevas técnicas quirúrgicas y su comparativa con las actuales con el fin de disminuir el número de complicaciones es una prioridad vigente. Recientemente, diversos estudios han realizado una comparativa acerca del tratamiento quirúrgico abierto de los AAA frente al endovascular y a este respecto, tras un exhaustivo seguimiento de 3 años, se ha objetivado que la intervención por vía endovascular demuestra una ganancia en la supervivencia y en la calidad de vida de los pacientes, además de resultar mucho más rentable en cuanto a coste y eficacia. No obstante, las conclusiones obtenidas de dichos estudios establecen que no existen diferencias en la mortalidad a 30 días entre la cirugía abierta y el tratamiento endovascular¹¹.

En cuanto al tratamiento, la decisión de intervención quirúrgica o no dependerá del tamaño, la velocidad de expansión y las patologías previas que supondrían un riesgo para el paciente. Por regla general, los de un tamaño menos de 5 cm y/o asintomáticos suelen tratarse de manera conservadora y con recomendaciones para evitar su ruptura como son el cese del hábito tabáquico, vigilar la tensión arterial (idealmente por debajo de 140/90), pautar ácido acetilsalicílico a dosis bajas y se ha demostrado que el tratamiento con estatinas disminuye la tasa de crecimiento de aneurismas.

Sin embargo la reparación quirúrgica está indicada en aneurismas asintomáticos de más de 5 cm, aneurismas sintomáticos y rotos. La edad avanzada como factor aislado no es excluyente de realizar cirugía. Dentro de las cirugías, el 50% son urgentes.

Quedarnos con la idea de que aunque la mayoría de los aneurismas de aorta (tanto a nivel torácico como a nivel abdominal) son asintomáticos, ante un dolor lumbar o torácico agudo de 48h de instauración tenerlo en cuenta y pedir las pruebas pertinentes como siempre, ya que podría llegar a ser letal.

BIBLIOGRAFÍA

1. Hernando FJS, López IM, Suero SR, Mateo MH. Enfermedades de la aorta. Medicine [Internet]. 2017 [citado el 10 de junio de 2023];12(41):2419–32. Disponible en: https://medicina.uc.cl/publicacion/enfermedades-la-aorta/
2. Glena RMS. sintesis.med.uchile.cl – Aneurisma de aorta abdominal roto [Internet]. Uchile.cl. [citado el 10 de junio de 2023]. Disponible en: http://sintesis.med.uchile.cl/index.php/respecialidades/r-urgencias/101-revision/r-de-urgencias/1938-aneurisma-de-aorta-abdominal-roto
3. Deery SE, O’Donnell TFX, Pothof AB, Bodewes TCF, Darling JD, Shean KE, et al. Declining mortality rates from abdominal aortic aneurysms across all age, sex, and racial groups. J Vasc Surg [Internet]. 2017;66(2):e7. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0741521417313253
4. Karthikesalingam A, Holt PJ, Vidal-Diez A, Ozdemir BA, Poloniecki JD, Hinchliffe RJ, et al. Mortality from ruptured abdominal aortic aneurysms: clinical lessons from a comparison of outcomes in England and the USA. Lancet [Internet]. 2014;383(9921):963–9. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673614601094
5. Olivar IP. 3. Aneurisma de aorta abdominal [Internet]. Npunto.es. [citado el 21 de junio de 2023]. Disponible en: https://www.npunto.es/content/src/pdf-articulo/62694c68e28b8art3.pdf
6. Lozano Sánchez FS, Torres Hernández JA, Carnicero Martínez JA, Salvador Calvo R. Diagnostic and therapeutic protocol for thoracic aortic aneurysms. Angiologia [Internet]. 2022 [citado el 11 de julio de 2024];74(5):227–33. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0003-31702022000500004
7. Aneurismas aórticos [Internet]. The Texas Heart Institute®. The Texas Heart Institute; 2018 [citado el 11 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.texasheart.org/heart-health/heart-information-center/topics/aneurismas-aorticos/
8. Radiological Society of North America (RSNA), American College of Radiology (ACR). Aneurisma de la aorta abdominal (AAA) [Internet]. Radiologyinfo.org. [citado el 11 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.radiologyinfo.org/es/info/abdoaneurysm