Manejo de la fibrilación auricular
Autora principal: María Carmen Celada Suárez
Vol. XIX; nº 17; 702
Management of atrial fibrillation
Fecha de recepción: 12/07/2024
Fecha de aceptación: 29/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 702
AUTOR PRINCIPAL: María Carmen Celada Suárez, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
AUTORES:
María Carmen Celada Suárez, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Guillermo Viguera Alonso, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Ignacio Sainz Sánchez, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
Jorge Marín Ayarza, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
María del Pilar García Aguilar, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
Alba Sancho Sánchez, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
Javier Guillén Hierro, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
RESUMEN
La fibrilación auricular es la arritmia sostenida de mayor prevalencia en los servicios de urgencias, en España presenta una frecuencia muy elevada y creciente hoy en día. Es algo que se considera grave, que incrementa la mortalidad de los pacientes y asocia una relevante morbilidad e impacto en la calidad de vida y en el funcionamiento de los servicios sanitarios. Todo ello justifica el implementar estrategias terapéuticas posibles con el fin de incrementar la adecuación del tratamiento y optimizar el uso de recursos. Por ello analizaremos las estrategias de profilaxis tromboembólica, control de frecuencia y control de ritmo, y los aspectos logísticos y diagnósticos relacionados.
PALABRAS CLAVE: Fibrilación auricular, anticoagulación, fármacos antiarrítmicos, cardioversión.
ABSTRACT
Atrial fibrillation is the most prevalent sustained arrhythmia in emergency departments, in Spain it has a very high and growing frequency today. It is something that is considered serious, which increases patient mortality and associates a significant morbidity and impact on quality of life and the functioning of health services. All this justifies the implementation of possible therapeutic strategies in order to increase the adequacy of treatment and optimize the use of resources. For this reason, we will analyze the strategies of thromboembolic prophylaxis, frequency control and rhythm control, and the related logistical and diagnostic aspects.
KEYWORDS: atrial fibrillation, anticoagulation, antiarrhythmic drugs, cardioversion.
DECLARACIÓN DE INTENCIONES
Los autores de este manuscrito declaran que:
- Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
- La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
- El manuscrito es original y no contiene plagio
- El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
- Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
- Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
La fibrilación auricular es la arritmia cardíaca más frecuentemente atendida en los servicios de urgencias y su prevalencia va en aumento, sobre todo en los pacientes mayores que acumulan más del 60% de las consultas por fibrilación auricular. Hasta el 25% de estas consultas son primeros episodios de la arritmia y más de dos tercios de los pacientes son dados de alta desde el servicio de urgencias, de modo que las decisiones de manejo tomadas en la fase aguda pueden ser determinantes para el curso clínico de la FA y el pronóstico de los pacientes.
Los objetivos del tratamiento y manejo de la fibrilación auricular en urgencias son aliviar los síntomas del paciente, realizar una correcta estratificación del riesgo tromboembólico y hemorrágico y proceder a las medidas oportunas para su minimización. La atención a la comorbilidades es uno de los pilares fundamentales en el tratamiento de pacientes con fibrilación auricular. Para todo ello contamos con varias estrategias y herramientas: estratificación del riesgo tromboembólico y hemorrágico y medidas profilácticas, control de frecuencia ventricular hasta alcanzar el control de los síntomas, control del ritmo.
Hay que evaluar siempre la posibilidad de factores desencadenantes, normalmente suelen ser infecciones sobre todo en personas mayores (normalmente sepsis).
PROFILAXIS
En cuanto a la profilaxis de la tromboembolia es importante porque hay una elevada morbimortalidad; el riesgo de ictus y de embolia sistémica se multiplica hasta 5 veces. El riesgo de ictus anual se considera cercano al 5%. La anticoagulación ha demostrado ser eficaz en la reducción del riesgo tromboembólico en estos pacientes con FA. La antiagregación simple con ácido acetilsalicílico no aporta beneficios significativos e incluso incrementa el riesgo de sangrado. Además la doble antiagregación es menos eficaz que la anticoagulación pero además presenta la misma incidencia de complicaciones hemorrágicas. Hay que evaluar cada paciente de manera individual porque el riesgo tromboembólico y hemorrágico no es homogéneo.
RIESGO TROMBÓTICO
En cuanto a la estratificación del riesgo trombótico sabemos que se realiza con la escala CHADS2-VASC que está basada en factores de riesgo clínicos que ya conocemos, sobre todo diferenciando el sexo femenino que es un modulador del riesgo de ictus dependiente de la edad en lugar de un factor de riesgo por sí mismo, de tal forma que las mujeres sin otros factores de riesgo tienen un riesgo de ictus similar a los hombres con un CHADS-VASC de 0.
En pacientes de alto riesgo con CHADS-VASC de 2 o más si son hombres y de 3 o más si son mujeres se recomienda el inicio de anticoagulación oral y preferiblemente anticoagulantes directos. No se ha demostrado hasta ahora beneficio en anticoagular a personas con CHADS.VASC 1, sin embargo, distinto estudios observacionales han demostrado beneficio de la terapia anticoagulante siempre y cuando la complicación hemorrágica no supere el beneficio previsto.
RIESGO HEMORRÁGICO
En cuanto al riesgo hemorrágico es individualizado al igual que el trombótico y es dinámico y debe ser evaluado periódicamente. Aquí es donde es muy útil la escala HAS-BLED que conocemos, aunque hay que resaltar que una puntuación elevada de esta escala no contraindica la anticoagulación ya que normalmente los pacientes con un riesgo hemorrágico alto suelen tener un riesgo trombótico elevado también. Es importante saber que normalmente prima el beneficio antitrombótico al hemorrágico.
Sabemos que en cuanto a opciones terapéuticas existen diferentes fármacos, se podrían dividir en dos grupos: fármacos anti-vitamina K y los antiacogulantes orales de acción directa.
Sabemos que las principales diferencias entre ambas familias son, sobre todo, el estrecho margen terapéutico y el control tan estricto que necesitan los fármacos anti-vitamina K que sabemos que se realiza con el control de INR que normalmente tiene que estar entre 2 y 3, por debajo de 2 aumenta el riesgo trombótico y por encima de 3 el riesgo hemorrágico. Tener en cuenta que los fármacos anti-vitamina K son de obligado uso en caso de estenosis mitral reumática y pacientes portadores de prótesis mecánicas valvulares. A pesar de esto, recientes guías europeas y americanas sobre enfermedad valvular aprueban el uso de anticoagulantes de acción directa en pacientes portadores de prótesis valvular biológica, no siendo igual la indicación en prótesis valvular mecánica.
En cuanto a los anticoagulantes directos sabemos que requieren visado y que existen cuatro que están comercializados. Las principales diferencias con los AVK es el inicio de acción rápido y una vida media de unas 12 horas. Los niveles de anticoagulación suelen ser muy estables y no suelen requerir monitorización.
Hay que tener presente que las únicas contraindicaciones absolutas para anticoagulación son cuatro casos: la hemorragia activa grave, la plaquetopenia grave con menos de 50000 plaquetas, la anemia grave a estudio y la hipertensión intracraneal o evento grave hemorrágico reciente.
En cuanto a la anticoagulación y la necesidad de cirugía depende del INR si están en tratamiento con fármacos anti-vitaminaK. Si el INR es inferior a 1,5 la cirugía es posible, si es superior pero la cirugía no es demorable se puede administrar vitamina K y complejo protrombínico.
En el caso de los anticoagulantes directos lo ideal sería diferir la intervención al menos 24 horas desde la ingesta de anticoagulante.
Se debe evaluar también los casos en los que se anticoagula pericardioversión. Hay cuatro factores a tener en cuenta a la hora de establecer la estrategia de manejo en urgencias para cardioversión de fibrilación auricular: el tiempo de evolución, la presencia de factores individuales del ictus, la presentación clínica y el tratamiento anticoagulante previo.
En cuanto al tiempo de instauración sabemos que a mayor duración mayor probabilidad de formación de trombos. Ahora se ha descrito que el riesgo de formación de trombos y de ictus ya aumenta a partir de las 12 horas que comienzo de la fibrilación auricular, sobre todo pasadas las 24 horas. En cuanto a los factores individuales de cada persona. Hay controversia en cuanto al sexo femenino, hay numerosos estudios que han tenido en cuenta el sexo femenino como factor de riesgo individual y han demostrado que aumenta de manera independiente el riesgo tromboembólico postcardioversión, incluso en pacientes con fibrilación auricular menor de 24 horas; sin embargo sigue sin haber una evidencia real que lo confirme.
Tenemos que recordar que ante inestabilidad hemodinámica no se puede demorar la cardioversión, independientemente del riesgo tromboembólico que haya y de formación de trombo en orejuela. En cuanto al tratamiento anticoagulante previo depende de si se trata de fármacos anti-vitamina K o de anticoagulantes directos.
En el caso primero, si son pacientes en fibrilación auricular de manera prolongada (más de 24 horas) y/o riesgo elevado de tromboembolia (según escala CHADS-VASC) se recomienda realizar una ecocardiografía transesofágica para descartar presencia de trombo en orejuela, a no ser que el INR esté correctamente controlado entre 2 y 3 y una buena adherencia al tratamiento. En el segundo caso, habrá que preguntar al paciente lo mismo, si hay buena adherencia al tratamiento en las útimas 3 semanas; en caso de ser dudoso o un alto riesgo de ictus sería recomendable la ecocardiografía transesofágica.
CONTROL DE FRECUENCIA
En cuanto al control de frecuencia cardíaca es algo importante en estos pacientes e incluso para aliviar los síntomas e impedir el deterioro hemodinámico o la aparición de taquicardias o miocardiopatías. Recordemos que los pacientes estables con buena tolerancia a la frecuencia cardiaca elevada dentro de unos límites (máximas de 110 latidos por minuto) no hace falta mandarlos a urgencias hospitalarias y se puede hacer control de manera ambulatoria. Las principales indicaciones para acudir a urgencias son: inestabilidad hemodinámica, sospecha de isquemia, sospecha de insuficiencia cardiaca, pacientes que no se pueden controlar de manera ambulatoria o pacientes con enfermedad interrecurrente a tener en cuenta. Se ha demostrado en varios ensayos clínicos que el control de ritmo no ofrece mayor beneficio en comparación a dejar el ritmo de FA y hacer un control de frecuencia instaurando un tratamiento anticoagulante, siempre y cuando el ritmo de fibrilación auricular sea bien tolerado.
En cuanto a nuestra frecuencia cardíaca objetivo, se busca que haya buena tolerancia al esfuerzo y a la vida normal y preservar la calidad de vida. En general se busca una frecuencia cardíaca por debajo de 110 latidos por minuto aunque a veces se busca una frecuencia cardíaca por debajo de 80 latidos por minuto en caso de presencia de síntomas, deterioro de la función ventricular o cuando necesita estimulación biventricular.
Ya sabemos que el control de frecuencia se suele realizar con fármacos tipo betabloqueantes, digoxina, calcio-antagonistas no dihidropirimidínicos o con una combinación de estos.
Es importante también una estrategia de ritmo definida desde los servicios de urgencias para obtener mejorías clínicas en términos de morbimortalidad a largo plazo. Hay que evaluar el riesgo tromboembólico con independencia de la estrategia definida (control de ritmo vs control de frecuencia). Además, estudios recientes demuestran que la estrategia de control del ritmo en los servicios de urgencias puede seguir esquemas distintos sin afectar a los resultados a corto plazo.
Tiene que prevalecer la seguridad de las estrategias sobre la efectividad de las mismas, para ello es esencial el correcto control del riesgo tromboembólico. Lo más seguro es que el paciente esté correctamente anticoagulado, al menos durante 3 semanas previas, o en su defecto, si la duración es inferior a 24h y la puntuación del CHAD-VASC2 es igual a cero. Aunque se realice un ecocardiograma transesofágico que descarte trombos en la aurícula izquierda no garantiza la seguridad total y no evita la necesidad de instauración de tratamiento anticoagulante concominante. De todas formas, la estrategia más segura es la cardioversión efectiva programada tras 3 semanas de correcta anticoagulación.
Si la cardioversión es segura, el siguiente nivel de decisión es plantear la efectividad en medio/largo plazo y, por ende, la pertinencia del procedimiento. Para ello existen varios factores a tener en cuenta como la tolerancia a la arritmia e impacto sobre la calidad de vida, la edad, las comorbilidades, el tamaño de la aurícula izquierda y el riesgo de proarritmia. Se ha demostrado que la cardioversión reduce de manera significativa la duración de la estancia hospitalaria y el número de ingresos. Además hay estudios que han mostrado beneficios del control en términos de reducción de mortalidad cardiovascular y de la tasa de complicaciones.
Si bien la fibrilación auricular por sí misma no supone un peligro para la vida, se trata de una alteración médica grave que puede provocar el desarrollo de una insuficiencia cardíaca o ser el origen de un accidente cerebrovascular (ACV) cuyas consecuencias pueden llegar a ser difíciles de revertir e incluso potencialmente fatales.
En relación con la fibrilación auricular y su esperanza de vida en pacientes con este diagnóstico, podemos colegir que, si bien hablamos de una enfermedad potencialmente grave, generalmente el pronóstico de los pacientes diagnosticados con fibrilación auricular es bueno siempre y cuando sus causas estén siendo correctamente tratadas y el sujeto observe una escrupulosa adherencia al tratamiento prescrito.
Por otra parte, es imprescindible la adquisición de unos hábitos de vida saludables que excluyan totalmente factores de riesgo como el alcohol o el tabaco, e incluyan una alimentación sana y equilibrada que favorezca, entre otras cosas, el mantenimiento del paciente dentro de unos márgenes de peso adecuados. La gestión del estrés y la práctica moderada de ejercicio físico son también coadyuvantes a la hora de evitar que el devenir del día a día provoque nuevos episodios de fibrilación auricular.
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