Abordaje del paciente adulto mayor desde la atención primaria

Abordaje del paciente adulto mayor desde la atención primaria

Autora principal: Md. Marcia Isabel Ortega Lima

Vol. XVI; nº 4; 158

Approach to the elderly adult patient from primary care

Fecha de recepción: 11/01/202

Fecha de aceptación: 19/02/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 4 –  Segunda quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 4; 158

Autores:

1. Marcia Isabel Ortega Lima ¹
2. Md Vanessa Elizabeth Torres Aguilar²
3. Md María del Carmen Merino Guaraca³
4. Klever David Vizuete Vásconez ⁴
5. María Cecibel González Chicaiza⁵
6. Mercedes Anabel Herrera Yunga⁶
7. Andrea Katherine Romero Macas⁷

Centro de Trabajo actual:

1 Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

2 3 4 5 6 7 Médicos Residentes Posgradistas en Medicina Familiar y Comunitaria de la Universidad Técnica Particular de Loja – Ecuador

Resumen:

La población adulta mayor está en incremento a nivel mundial y tienen una expectativa de vida de casi 10 años más, la condición de salud del paciente depende de factores físicos, cognoscitivos y socio-familiares, por tanto la gran parte de adultos mayores requerirán actividades de promoción y prevención de salud que sean brindadas por el sistema de salud al que consultan.  Ecuador no es la excepción por lo que debe prepararse  con políticas públicas que permitan a este  grupo etario  disfrutar de un envejecimiento digno, es decir, sin discapacidad, que garantice la atención en salud  con un abordaje integral que considere tanto la funcionalidad de órganos y sistemas como la reducción de la reserva funcional y alteración del equilibrio del organismo, con menor número y control de enfermedades e implementar actividades preventivas, terapéuticas y rehabilitadoras que permitan mantener la autonomía del paciente, respetando sus valores y preferencias, favoreciendo la calidad de vida y  bienestar del paciente, familiar y social

Las actividades preventivas estarán encaminadas al riesgo de enfermedad, alteración de la función que produce la enfermedad, fragilidad y caídas siendo individualizadas de acuerdo al contexto de cada paciente, todo esto con el fin de promover el envejecimiento activo y saludable. Por tanto como médicos de familia es importante realizar una adecuada valoración geriátrica  integral complementada con instrumentos que permitan la valoración en las distintas esferas del adulto mayor permitiendo obtener una enfoque amplio del contexto del paciente que faciliten un adecuado diagnóstico, abordaje y rehabilitación del mismo

Palabras clave: adulto mayor, envejecimiento activo, valoración geriátrica integral, prevención de salud.

Abstract:

The elderly population is increasing worldwide and they have a life expectancy ofalmost10 more years, the patient´s health condition depends on physical, cognitive and socio-family factors; thus, the majority of older population require health activities, health promotion and prevention that are provided by the health system that they consult.  Ecuador is not the exception; for that reason, it must prepare with public policies that enables this age group to enjoy a dignified aging.  In other words, that guarantees health care with a comprehensive approach that considers both the functionality of organs and systems such as the reduction of the functional reserve and alteration of the body´s balance, with less number and control of diseases and the implementation of preventive, therapeutic and rehabilitate activities that allows maintaining the patient’s autonomy, respecting their values and preferences; favoring the quality of life and well-being of the patient, family and social.

The preventive activities will be aimed at the risk of disease, alteration of the function that the disease produces, frailty and falls, being individualized according to the context of each patient, all this to promote active and healthy aging.  Therefore, as family doctors, it is necessary to carry out an adequate comprehensive geriatric assessment complemented with instruments that allow the evaluation in the different spheres of the elderly, allowing to gather a broad approach to the patient´s context that facilitate an adequate diagnosis, approach and rehabilitation of the same.

Keywords: older adult, active aging, comprehensive geriatric evaluation, health prevention

INTRODUCCIÒN

El proceso de envejecimiento es multidimensional durante el desarrollo humano a la cual están expuestas las personas con  incidencia en la propia persona, familia y comunidad. El  aumento de la población adulta mayor se da a nivel mundial tanto en  países desarrollados con el 12 a 15% de la población general como en  países en vías de desarrollo, donde existe alta incidencia de pobreza, condiciones de desigualdad, baja cobertura de los sistemas de protección social y salud por lo que se atiende con menos recursos económicos. Se estima que para el 2050 el porcentaje de adultos mayores pasará al 22% y el 80% de esta población vivirán en países de medianos y bajos ingresos,  siendo un fenómeno de mayor impacto en la humanidad. En América Latina la esperanza de vida aumentara a 74.9 años en hombres y a 80.7 años en mujeres entre el 2025 y el 2030. (Rivera, 2019) (Secretaría Técnica del Plan Toda una Vida, 2018) (OMS, 2018)

El  envejecimiento poblacional es uno de los fenómenos de gran impacto en la población que junto con el calentamiento global son los mayores retos que afrontará la humanidad en el siglo XXI, debido a que incrementara el índice de enfermedades crónicas degenerativas (diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial (HTA), enfermedades cardiovasculares, entre otras), problemas de salud mental (depresión, demencias, polifarmacia, alcoholismo), discapacidad y mortalidad en personas mayores de 65 años, incrementando el grado de dependencia con consecuencias a nivel social, económico y de salud(uso de servicios de salud, atención a largo plazo y medicación)  (OMS, 2018).

El aumento poblacional de adultos mayores es problema de salud para los formuladores de políticas públicas puesto que  requiere más cuidados en todos los niveles de atención, permitiendo conocer el impacto de los problemas de salud en su funcionalidad con el fin de mejorar calidad de vida, calidad de atención y reducir costos del cuidado, todo esto para desarrollar e implementar medidas integrales de salud que promuevan un envejecimiento activo, digno y saludable a través de la cobertura universal en salud (OMS/OPS, 2017)

El envejecimiento es un proceso que conlleva a cambios biológicos, psicológicos, socio-culturales, de roles e interacción y comportamiento con las demás personas en el entorno en que se desvuelven, por lo que el abordaje integral debe responder al reconocimiento de estas necesidades  (Secretaría Técnica del Plan Toda una Vida, 2018)

DESARROLLO

Ecuador es uno de los países latinoamericanos más envejecidos con el 7,48% de la población total mayor de 65 años. La magnitud alcanzada en este orden y la rapidez con que se ha transformado nuestra pirámide poblacional, es que en el 2010 los adultos mayores representaban el 7% de la población total, mientras que para el 2050 significarán el 18%, en lo referente a aparición de enfermedades  se registra en mujeres de 60 años en adelante 53,5% de hipertensión arterial (HTA)y 15.2% en diabetes mellitus(DM), mientras que en los hombres es del  37,4% para HTA y 11% para DM , con respecto a  la discapacidad en la población adulta mayor se presenta el 19% en mujeres y 13% en  hombres, según el Instituto Nacional de Estadística y Censo (INEC) 2014,y existe 34.000 defunciones cada año,  constituyéndose en una preocupación en años futuros (FIAPAM, 2018).

Las provincias de Ecuador donde existe un gran número de adultos mayores son: Guayas (100.000 personas), Pichincha (70.000 personas), Manabí (35.000 personas), por otro lado 30% de la población adulta mayor  tiene alguien para cuidarlo y solamente el 23% dispone de seguro de Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), el  23% padecen de algún grado de discapacidad permanente, mientras que el 16% ha vivido algún tipo de  violencia psicológica. En el Ecuador la distribución de la población adulta mayor en cuanto al área de residencia se encuentra mayormente en área urbana con  542.000 adultos mayores mientras que en el  área rural existen aproximadamente 400.000 personas de acuerdo al último censo INEC 2010  (Villarroel, 2018)

Los adultos mayores en Ecuador pertenecen a uno de los grupos de atención prioritaria garantizando los derechos a través de una atención especializada tanto a nivel privado como en lo público durante toda la vida, permitiendo incorporarlos a la sociedad y brindar la posibilidad de vivir una vejez digna y saludable, mediante la protección a personas en situación de mayor vulnerabilidad (MIES, 2013)  (Secretaría Técnica del Plan Toda una Vida, 2018).

Los adultos mayores atraviesan  cambios biológicos y psicológicas durante el proceso de desarrollo, condicionados por factores de tipo socio-cultural (violencia, soledad, aislamiento, exclusión, condiciones laborales inadecuadas), económicas (situación de pobreza) y físicas  que limitan sus derechos y su desarrollo, maximizando  o no la situación de vulnerabilidad de este grupo etàreo siendo una etapa de plenitud o pérdidas  dependiendo de la combinación de estos factores, lamentablemente en “Ecuador  son concebidos erróneamente como disminuidas e incapaces de aportar a la sociedad” (Secretaría Técnica del Plan Toda una Vida, 2018) en relación a la edad y otras situaciones de acceso y disfrute de derechos.

La Constitución Ecuatoriana  2008 define al adulto mayor como a toda persona que tiene 65 años de edad o más, siendo el envejecimiento un proceso de metamorfosis natural, que implica cambios progresivos de tipo biológico, psicosociales, culturales, económicos,  que aparecen a través del tiempo (Chumpitaz & Moreno, 2016).

Envejecimiento activo. Actividad y ejercicio

Envejecimiento activo es definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como

“el proceso de optimización de las oportunidades de salud, participación y seguridad con el fin de mejorar la calidad de vida a medida que las personas envejecen. Permite a las personas realizar su potencial de bienestar físico, social y mental a lo largo de todo su ciclo vital y participar en la sociedad de acuerdo con sus necesidades, deseos y capacidades, mientras que les proporciona protección, seguridad y cuidados adecuados cuando necesitan asistencia” (OMS, 2002).

El objetivo del envejecimiento activo es maximizar la esperanza de vida saludable mejorando la calidad de vida del paciente y su familia, por tanto insta a los países a crear políticas de salud y programas de intervención en relación con las necesidades y carencias de las personas adultas mayores, especialmente cuando exista la presencia de enfermedades discapacitantes y situaciones de vulnerabilidad, mediante la instauración de  buenas prácticas de salud en entornos favorables y en todas las etapas de vida (OMS, 2002)

El envejecimiento activo comprende la habilitación y promoción de la participación activa en actividades espirituales, socio-económicas, culturales y cívicas  de adultos mayores con el fin de impulsar y conservar la capacidad funcional que le permita vivir un envejecimiento saludable y permitirles así seguir contribuyendo activamente a sus familias, amigos, comunidades y naciones (Secretaría Técnica del Plan Toda una Vida, 2018).

Las personas a diario están sometidas a desgaste físico en cualquier etapa de la vida, lo que conlleva al desarrollo de enfermedades que, con el transcurso del tiempo, podrían traer consigo el desarrollo de secuelas, al no ser atendidos a tiempo, esto origina un tipo específico de pérdida funcional que afecta a un grupo concreto de actividades de la vida diaria (Balbuena, 2013) (OPS, 2011)

Por tanto las primeras manifestaciones de enfermedades en el adulto mayor se producen a través de alteraciones de la funcionalidad siendo el signo de alerta más importante. De aquí la importancia fundamental de la medición permanente de la funcionalidad en el adulto mayor e implementación de actividades físicas para asegurar la capacidad funcional.

La pérdida de funcionalidad física es muy frecuente en el adulto mayor (5% en mayores de 65 años y 50% en mayores de 80 años), debido a enfermedades o problemas de salud, se puede detectar por la pérdida de autonomía y aparición de dependencia que progresivamente van a limitar la calidad de vida, afecta inicialmente a las actividades complejas pero, si se mantiene en el tiempo y no se actúa sobre ella, progresa y llega a afectar actividades básicas de la vida diaria (ABVD) que interfiere al autocuidado y en actividades instrumentales de la vida diaria(AIVD), por tano la alteración funcional es un indicador de severidad de los problemas de salud que mide la capacidad de independencia. (Pereyra, 2018)

Por lo antes dicho la funcionalidad en el adulto mayor constituye el eje principal para los programas orientados a fortalecer el envejecimiento activo; ante el incremento de este grupo poblacional, las enfermedades que limita la capacidad física, mental y social requieren acciones de control que disminuyan la dependencia que contribuye a un deterioro mayor, mediante el diseño e implementación de programas y estrategias de intervención, que permitan al paciente sentirse independiente, autónomo, mantener la capacidad funcional y mejorar la calidad de vida, mediante actividades físicas que promuevan vivir un envejecimiento saludable, debiendo realizarla de forma continua, constante y moderada, con el fin de mejorar la capacidad física, mental e intelectual, reducir las aparición de enfermedades y aumento del rendimiento personal en todas las áreas(laboral, familiar y social).

Actividades preventivas y fragilidad

-Actividades de promoción

• Consejería y educación

Consiste en otorgar información, motivación y habilidades al paciente  con el fin de promover modificaciones del estilo de vida y asociarlos con factores nocivos para la salud permitiendo mejorar la calidad de vida de los adultos mayores y sus familias sumado al control de dichos factores mediante la práctica del auto cuidado, además del mantenimiento de estilos de vida saludables, independencia, autonomía y prevención de complicaciones. Las principales consejerías recomendadas son en dieta, actividad física, sobre enfermedades de transmisión sexual (ETS), tabaco, alcohol – Ver Tabla Nº1 Consejería y educación (al final del artículo) (Aliaga-Díaz, Cuba-Fuentes, & Mar-Meza, 2016)  (MSP, 2010).

PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD EN EL ADULTO MAYOR

Comprende un sin número de actividades preventivas destinadas a disminuir el riesgo de ocurrencia y gravedad de la enfermedad y mejorar el estado de salud del pacientes en sus diferentes dimensiones, sentimientos, funcionalidad sin dejar de lado el contexto del paciente.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN PRIMARIA

La prevención primaria consiste en evitar la aparición de enfermedades antes de que se instaure en el adulto mayor mediante la eliminación o disminución de factores de riesgo – Ver Tabla Nº1 Actividades Preventivas en adultos mayores (al final del artículo) – (Lenartowicz, 2018)

• Inmunizaciones en el adulto mayor

La estrategia Nacional de inmunizaciones (ENI) en Ecuador en adultos mayores de 65 años vigente incluye 1 vacuna contra la influenza, sin embargo se debe valorar los estados previos de inmunización, la condición clínica y criterio médico para la administración de vacunas adicionales (MSP, 2019)

• Quimioprofilaxis
• Modificaciones en los estilos de vida

MEDIDAS DE PREVENCIÓN SECUNDARIA

La prevención secundaria procura el diagnóstico y manejo de la enfermedad y/o sus complicaciones de manera precoz, antes del inicio de síntomas o pérdidas funcionales, con la consecuente disminución de la morbimortalidad, por lo antes dicho es importante realizar tamizaje de cribado en los adultos mayores  – Ver Tabla Nº1 Actividades Preventivas en adultos mayores (al final del artículo) – (Lenartowicz, 2018).

• Tamizaje de cáncer de mama
• Tamizaje de cáncer de cuello uterino
• Tamizaje de cáncer colorrectal
• Tamizaje de cáncer de próstata
• Tamizaje de glaucoma
• Tamizaje de hipertensión
• Tamizaje de hiperlipidemia
• Tamizaje de osteoporosis

MEDIDAS DE PREVENCIÒN TERCIARIA

Se realiza a todos los adultos mayores con diagnóstico previo de enfermedades crónicas, que se encuentren sintomáticos, para mantener la capacidad funcional, prevenir discapacidades y mejorar la calidad de vida del paciente y su familia entre las principales tenemos: – Ver Tabla Nº1 Actividades Preventivas en adultos mayores (al final del artículo) –  (Lenartowicz, 2018)

–  Artritis

–  Osteoporosis

–  Diabetes

• Hipertensión Arterial

–  Trastornos vasculares

–  Insuficiencia cardíaca

–  Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

MEDIDAS DE PREVENCIÓN CUATERNARIA

La prevención cuaternaria pretende evitar intervenciones médicas invasivas mediante acciones que permitan identificar el riesgo de polifarmacia mediante la sugerencia de intervenciones éticamente aceptables – Ver Tabla Nº1 Actividades Preventivas en adultos mayores (al final del artículo) – (Aliaga-Díaz, Cuba-Fuentes, & Mar-Meza, 2016)

PREVENCION DE FRAGILIDAD

Es el diseño e implementación de actividades, estrategias y programas de intervención en la promoción y prevención que permitan valorar, detectar y abordar de manera precoz la fragilidad en el adulto mayor, debido a su capacidad de reversibilidad relacionada con acontecimientos no deseados, siendo este una condición biológica de vulnerabilidad a los factores de estrés como resultado del deterioro de mecanismos fisiológicos relacionados a la edad o enfermedad, caracterizado por pérdida progresiva de la capacidad homeostática y probabilidad de sufrir elevados  riesgos de eventos adversos de salud en cuanto a morbimortalidad, hospitalización, caídas, dependencia y discapacidad  (Aliaga-Díaz, Cuba-Fuentes, & Mar-Meza, 2016) (Pons, Rebollo, & Jiménez, 2016)

La  detección de fragilidad permite medir el riesgo de eventos adversos, caracterizando el estado funcional y de salud con el fin de instaurar estrategias y medidas de prevención que ayuden a disminuir,  revertir y/o retardarla, por ende la importancia de la identificación en los adultos mayores a tiempo para iniciar la intervención – Ver Gráfico Nº1 Detección de fragilidad en el adulto mayor (al final del artículo)- (Carrasco)

PREVENCIÓN DE CAÍDAS

Las caídas representan una ocurrencia frecuente en el adulto mayor, presentándose en aproximadamente el 30-60% de esta población ha tenido una caída al año, por otro lado el 5% de estas caídas han tenido consecuencias de hospitalización y/o fracturas, representan la sexta causa a nivel mundial de mortalidad por lesiones accidentales en la edad geriátrica, de ahí la importancia de la prevención de la mismas, con repercusión física, psicológica, económica, pérdida de autonomía y síndrome de miedo a caerse lo que propicia la discapacidad en el adulto mayor las cuales afectan la calidad de vida del paciente (Pérez, Roque-Pérez, & Plaín, 2020) (Aliaga-Díaz, Cuba-Fuentes, & Mar-Meza, 2016).

Las intervenciones deberán ser multifactoriales mediante el pesquizaje de manera activa en toda la población de adultos mayores con más énfasis en aquellos con riesgo a sufrir caídas con el fin de evitar las consecuencias que implican, de ahí la importancia de la prevención de las mismas para contribuir al mantenimiento de la capacidad funcional y mental e influir directamente en la calidad de vida – Ver Gráfico Nº2 Prevención de caídas  (Lesende, López-Torres, Gorroñogoitia, de-Hoyos, & Herreros, 2014)

Valoración geriátrica integral (VGI)

Es una herramienta de diagnóstico multidimensional e interdisciplinario de alta efectividad en la valoración del adulto mayor, para lograr identificar y estratificar los problemas de salud y necesidades de atención, mediante la evaluación de  las esferas clínica, funcional, psicosocial, cognitiva,  nutricional y riesgos de dependencia, que pueda presentar el adulto mayor, con el fin de desarrollar estrategias de intervención en el tratamiento, seguimiento a largo plazo y rehabilitación de dichos problemas, con actividades orientadas  a la óptima utilización de recursos, conservación de la salud, controlar los factores de riesgo existentes, manteniendo  la autonomía, mejorar la capacidad funcional, psicosocial y  familiar (Martínez, Martínez, Sánchez, & Ramos, 2018) (D´Hyver de las Deses, 2017 ) (Sánchez, Montero, & Cruz-Jentoft, 2020).

La vgi  comprende historia clínica, exploración física e instrumentos (escalas) de valoración geriátrica  que facilitan la detección de problemas y su evaluación evolutiva. Son de vital importancia en el proceso de evaluación  la valoración clínica, funcional, afectiva y cognitiva, psicosocial y nutricional- Ver Gráfico Nº3 Valoración Geriátrica Integral(al final del artículo)-  (Domínguez-Ardila & García-Manrique, 2014) (Aliaga-Díaz, Cuba-Fuentes, & Mar-Meza, 2016)

Ver anexo

Bibliografía

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