menores las consecuencias son aun mas desastrosas y las secuelas impredecibles en todas las dimensiones biológica psicológica y social.
En los países desarrollados se tienen perfectamente identificadas las características del agresor, víctimas, cuadros clínicos, así como los factores ambientales que favorecen el problema y las formas de tratamiento. (6)
En nuestro medio, este tema prácticamente no es abordado, por lo que se ignora la magnitud, factores causales y las formas de tratamiento.
El abuso sexual es un diagnóstico de salud en sus aspectos orgánico, psicológico y social, como preconiza la OMS. Para reducir el margen de error en la valoración del posible abuso sexual en un menor, la valoración de su impacto y el tratamiento deben ser realizados con un planteamiento interdisciplinar y con la implicación de las instituciones con responsabilidad y competencias. (7)
La mayoría de los autores coincide que en la hembra, por lo general, la agresión ocurre en el hogar donde cohabita con la familia; mientras que en el varón se observa más en el hogar del agresor, o en lugares públicos. En la niña y los adolescentes, rara vez es una persona ajena al núcleo familiar, con frecuencia, los padrastros o amigos cercanos a la familia son quienes cometen el delito. Es usual la ausencia física del padre y a menudo, se corresponde con parejas divorciadas.
Una familia desintegrada o disfuncional presenta mayores signos de vulnerabilidad para un ataque sexual a los niños. Se observa que las niñas que tienen un padrastro sufren índices de violación más altos que las familias desintegradas en las que la madre no se ha vuelto a casar. (8)
Presentación de un paciente
Niña de 10 años de edad, blanca, femenina que fue víctima de un abuso sexual de hace 6 meses, que comenzó, según refiere con lesiones a nivel de los genitales desde hace 1 mes. Al examen físico:
Lesiones papulosas de color rosado, algunas agrupadas formando masas vegetantes de tamaño que varía de pocos mms hasta 1 cm, localizadas en cara interna de labios mayores, clítoris e introito vaginal (figura 1,2). Lesiones de pápulas de pocos mms de diámetro del color de la piel, en número de 3 de localización perianal, (figura 3) todas las lesiones son compatibles con condiloma acuminado.
Comentario:
Esta niña ha presentado inicialmente indicadores compatibles con la secuelas del abuso sexual (tristeza, resistencia a la exploración) que han requerido una ampliación de las exploraciones en mejores condiciones (sedación general en quirófano); lo que ha permitido detectar indicadores altamente específicos, concluyentes, de abuso sexual (lesiones en el clítoris, cara interna de labios mayores, introito vaginal y región perianal compatibles con condiloma acuminado fundamental en el diagnóstico de certeza de abuso sexual.
Los condilomas acuminados o verrugas anogenitales es una enfermedad vírica de la piel caracterizada por el crecimiento de una verruga blanda en los genitales o en la región anal que se presenta como excrecencias del color de la piel, de superficie semejante a una coliflor, que afectan el epitelio escamoso de la piel y membranas mucosas, producto de la infección por papilomavirus. Son raros en la edad pediátrica, sin embargo, en la adolescencia es la enfermedad de transmisión sexual viral más común y frecuente. (9) Transmitida por contacto sexual o a partir de zonas extragenitales, esta enfermedad de transmisión sexual puede ser un indicio de suma importancia para demostrar maltrato físico y abuso sexual, más aún cuando se trata de niños o adolescentes muy jóvenes sin actividad sexual habitual.
No todos los indicadores son concluyentes para el diagnóstico de abuso sexual, sin embargo la verbalización con informe psicológico de veracidad constituye un indicador de certeza tan fiable como la rotura del himen, o la presencia de una enfermedad de transmisión sexual en edad prepuberal, descartada la transmisión vertical en el momento del parto. En los adultos, el trastorno se considera una infección de transmisión sexual (ITS), pero en niños la presencia de una infección de transmisión sexual (ITS) es indicador de abuso sexual. (10)
En los adultos, el trastorno se considera una infección de transmisión sexual (ITS), pero en niños la presencia de una infección de transmisión sexual (ITS) es indicador de abuso sexual. Gil Arrones en investigaciones realizadas encontró que, el condiloma tampoco está reconocido en la bibliografía como un indicador de certeza, la valoración restrictiva de algunos indicadores de sospecha catalogados a priori como poco predictivos del abuso (condilomas acuminados, por ejemplo) puede retrasar o dificultar el diagnóstico del abuso. En su opinión experiencia de más de 250 casos estudiados, ante la presencia de estos indicadores deben emplearse argumentos suficientemente objetivos antes de proceder a descartarlos en el diagnóstico diferencial. 11
Referencias bibliográficas
- Enrique ECHEBÚRUA y Cristina GUERRICAECHEVARRÍA: Abuso sexual en la infancia: víctimas y agresores. Un enfoque clínico (pág. 1). Barcelona: Ariel (2.ª ed.), 2005. ISBN 978-84-344-7477-2.
- BANGE, Dirk: «Abusos sexuales de los niños», en Mente y cerebro (págs. 38-43), 32, 2010.
- Paradíse JE. Valoración médica del niño que ha sufrido abuso sexual. Clin Pediatr North Am 2009; 4: 889-912.
- Baker AW, Duncan SA. Child sexual abuse: a study of prevalence in Great Britain. Child Abuse Negl 2011 9:457-67.
- Consejería de Asuntos Sociales. Procedimiento de coordinación para la atención a menores víctimas de malos tratos en Andalucía. Junta de Andalucía, 2008.
- Finkelhor D. Epidemiological factors in the clinical identification of child sexual abuse. National Center of Child Abuse & Neglect 2010; 17: 67-70.
- Martínez Linares, O. Incidencia de abuso sexual en niños y adolescentes Centro territorial de medicina legal. Manzanillo, Granma, 2012, Cuba.
- Candia de la Rosa R F. Condiloma acuminado en un niño, signo de abuso sexual. Reporte de un caso Rev Sanid Milit 2010; 57(6): 402-405.
- Manzur J. Dermatología. La Habana; Ciencias Médicas; 2012. ISBN 959_7132_78_8
- GELITZ, Christiane: «Entrevista a Klaus Beier (responsable de un centro de tratamiento de pederastas)», en Mente y Cerebro (págs. 44-47), 32, 2008.
- J. Gil Arrones, R. Ostos Serna, E. Largo Blanco, L. Acosta Gordillo y MA. Caballero Trigo. Valoración médica de la sospecha de abuso sexual en personas menores de edad. A propósito del estudio de tres casos. Medical evaluation of sexual abuse suspicion in children.Report of three cases.