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Actuación de enfermería ante pacientes en decúbito prono

Actuación de enfermería ante pacientes en decúbito prono

Autora principal: Elena Boix Sau

Vol. XV; nº 22; 1136

Nursing performance in prone position

Fecha de recepción: 16/10/2020

Fecha de aceptación: 18/11/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 22 –  Segunda quincena de Noviembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 22; 1136

Autores:

Elena Boix Sau. UCI. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Cristina Pérez Romero. UCI de Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

Fabiola Giménez Andrés. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital de Alcañiz. Alcañiz. España.

Sonia Jorquera Zuara. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Raquel Valiente Castillo. Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Sara Vázquez Lobé. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Patricia Gómez Mayayo. Localizada en Servicios Especiales. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

Resumen

La situación sanitaria actual, debido a la pandemia producida por SARS-CoV-2, ha hecho que el sistema sanitario y sus profesionales se encuentren ante una situación límite, y en consecuencia ha llevado a la realización de técnicas no tan convencionales como es la maniobra de decúbito prono.

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) asociado a neumonía por SARS-CoV-2 ha hecho que esta maniobra, la cual forma parte de su tratamiento terapéutico, tome relevancia debido al aumento de su uso en las unidades de cuidados intensivos. El objetivo de esta revisión pretende exponer sus beneficios y la importancia de la figura enfermera en los cuidados del paciente previos a la maniobra de decúbito prono, durante la realización de la misma y posteriores a ella.

Palabras Clavedecúbito prono, enfermería, cuidados intensivos, síndrome distrés respiratorio agudo.

Abstract

The current health situation, due to the pandemic produced by SARS-CoV-2, has made the health system and its professionals find themselves in an extreme situation, and consequently it has led us to perform the conventional techniques such as the maneuver prone.

The acute respiratory distress syndrome (ARDS) associated with pneumonia produced by SARS-CoV-2, has made this technique, which is part of its therapeutic treatment, relevant due to the increase in its use in intensive care units.

The main goal of this review is to present its benefits and to show the importance of nurses when it comes to taking care of the patients, prior to the prone position maneuver, during the maneuver and after.

Keywords: prone position, nurse, intensive care, acute respiratory distress syndrome

Introducción

Los últimos estudios reflejados en la literatura avalan que la fisiopatología de la insuficiencia respiratoria aguda asociada a COVID-19 tiene un comportamiento similar al de la neumonía viral grave, pudiéndose desarrollar en los casos más graves el síndrome de distrés respiratorio agudo (1)

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es una alteración aguda y severa de la estructura y función pulmonar que se caracteriza por hipoxemia severa, descenso de la compliance pulmonar y de la capacidad residual pulmonar (2,3,4) secundaria a una lesión inflamatoria de la membrana alveolo-capilar. Provocando un aumento de la permeabilidad capilar pulmonar llevando al colapso alveolar (3) y en consecuencia edema pulmonar difuso (3).

La causa etiológica de este síndrome puede clasificarse (5)

  • Pulmonar o directa: neumonía, contusión pulmonar, inhalación de humos entre otros.
  • Sistémicas o indirectas: sepsis, traumatismos severo no pulmonar con shock y en menor grado de prevalencia pancreatitis agudas y sobredosis de drogas (5)

En la actualidad, el tratamiento del SDRA  incluye, al margen de tratar la causa etiológica, medidas de soporte como la ventilación mecánica protectora (3,6,5) que consiste en la administración de volúmenes corrientes bajos (4-6ml/kg) y presión positiva al final de la espiración (PEEP)(4), evitando presiones plateau mayores de 30 cm de H2O(6). Cuando existe una hipoxemia severa refractaria y la relación PaO2/ FiO2 (presión del oxígeno en sangre arterial / fracción inspiratoria de oxígeno) del paciente es inferior a 150 mmHg (2) está indicado colocar al paciente de decúbito prono lo antes posible.

El tiempo de ventilación en esta posición oscila según varios estudios. No existen un consenso unánime, mientras algunos autores recomiendan entre 6-8 horas (2), otros recomiendan la ventilación al menos 16 horas (6) e incluso hay referencias de estancias prolongadas durante varios días siempre y cuando la hemodinámica del paciente lo permita (8).

La indicación de la maniobra, así como el mantenimiento de la posición deberá hacerse de manera individualizada para cada paciente.

Efectos fisiológicos del decúbito prono:

A continuación, se muestran los beneficios en la oxigenación más relevantes que presenta esta posición.

  • Efectos en la ventilación; la redistribución de la ventilación produce una disminución del gradiente gravitacional de presión pleural haciendo que la ventilación pulmonar sea más homogénea (2,4). Produce cambios en la motilidad del diafragma y presenta un aumento del drenaje de secreciones respiratorias (2,4).
  • Efectos en las relaciones V/Q; se ha demostrado que la perfusión en decúbito supino (DS) comparado con decúbito prono (DP) no cambia. La perfusión pulmonar se distribuye preferentemente en las regiones dorsales tanto en DS como en DP (4). Sin embargo en algunos estudios se objetivó que las regiones dorsales presentaban extensas áreas con relaciones V/Q próximas a cero (shunt) en DS mientras que en DP mejoraban significativamente. Se ha demostrado que los infiltrados inflamatorios se desplazan de las zonas dorsales a las ventrales (2). Esta reducción del shunt intrapulmonar se acompaña de un aumento de la oxigenación arterial PaO2 (4).
  • Efectos en la mecánica respiratoria; disminución de la compliancia de la pared torácica. Impide que la ventilación sea predominante en zonas dorsales como ocurre cuando se ventila en DS. Favoreciendo de este modo una ventilación más homogénea en la cavidad pulmonar, correlacionado con un mayor aumento de la PaO2/FiO2. (4) También se relaciona con un aumento del reclutamiento alveolar (2) y la posibilidad de disminuir valores de PEEP en esta posición (4).
  • Efecto protector sobre el pulmón (4); debido a la disminución de las presiones intrapulmonares descritas anteriormente, y la posible disminución de los parámetros de ventilación como pueden ser la FiO2 y PEEP resultado de una pronación favorable.

Contraindicaciones (1,2,3,10)

  • Absolutas:
  • Fracturas de columna o pelvis.
  • Hipertensión intracraneal > 30mmHg.
  • Inestabilidad hemodinámica refractaria a vasopresores.
  • Cirugía traqueal o esternotomía en los 15 días previos.
  • Quemados >20% de la superficie corporal.
  • Relativas:
  • Lesión ocular o facial.
  • Cirugía abdominal reciente (que genere aumento de la presión intrabdominal)
  • Embarazo
  • Sobrepeso
  • Drenaje pleural anterior
  • No contar con personal capacitado para realizar la maniobra de pronación.

Metodología

Se realizó una revisión bibliográfica de los artículos publicados en las bases de datos electrónicas PubMed/MEDLINE, Scielo, Biblioteca Cochrane, Schoolar Google. Se realizó igualmente una búsqueda en los documentos del Sistema Nacional de Salud, Comunidades Autónomas y sociedades científicas. La búsqueda se efectuó en octubre de 2020 y se aplicó un límite temporal de 18 años.

Se seleccionaron los estudios con metodología cuantitativa, revisiones bibliográficas y documentos de instituciones sanitarias y asociaciones profesionales en español. Se excluyeron los estudios con metodología cualitativa, los artículos duplicados y todos los trabajos en los que no se pudo acceder al texto completo.

Las palabras clave fueron escogidas según la terminología MeSH: “decúbito prono”, “enfermería”,  “cuidados intensivos”, “síndrome distrés respiratorio agudo”, combinadas entre sí mediante el conector booleano “AND”.

Desarrollo

El decúbito prono es una maniobra relativamente nueva, ya que empezó a utilizarse en las unidades de cuidados intensivos en la década de los 70(2). Para la realización de esta técnica es necesario la formación y participación de un equipo multidisciplinar para poder llevarla a cabo de una manera segura y eficaz para el paciente. En este proceso la figura enfermera representa un papel importante dado que requiere de una serie de cuidados previos y posteriores a la pronación para que no solo sea efectiva sino para evitar o minimizar posibles complicaciones derivadas de la misma (1,2,3,4,7,10):

  • Edema facial, palpebral o conjuntival
  • Úlcera corneal
  • Contracturas músculo-esqueléticas
  • Lesión plexo braquial
  • Úlceras por presión
  • Desplazamiento accidental de accesos vasculares, sondas o drenajes.
  • Obstrucción del tubo endotraqueal
  • Extubación accidental
  • Inestabilidad hemodinámica
  • Paro cardiaco

Por ello es importante la planificación de los cuidados y asignación de responsabilidades a los diferentes miembros del equipo. El número de personas que participarán en el proceso es determinado por el médico y enfermera del paciente, según las necesidades y características del paciente pudiendo oscilar entre un mínimo de 4 y un máximo de 6 personas (9). El médico será el responsable de la movilización, indicando el inicio de cada movimiento. Deberá ponerse en el cabecero de la cama encargándose de la cabeza y cuello del paciente, por tanto, es el responsable de la vía aérea del paciente. Habrá 2 enfermeras una a cada lado del paciente, permitiendo un acceso rápido a las vías vasculares, bombas de infusión, monitor y ventilador. Una auxiliar que se encargará de las sondas y drenajes del paciente, así como de controlar las extremidades inferiores. Un celador encargado de gran parte del trabajo físico de la movilización. Se colocará en la dirección a la que se decide girar. Y un personal circulante que proveerá de los materiales que sea necesarios al personal que realiza la técnica. (9,10)

CUIDADOS PREVIOS (1,2,5,7,8,9,10)

  • Realizar higiene, hidratación y oclusión ocular con apósitos.
  • Retirar Nutrición enteral por sonda nasogástrica una hora antes, y poner a derivar a bolsa contenido gástrico. Revisar fijación.
  • Realizar higiene oral y aspiración de secreciones bucales, faríngeas o bronquiales si fuera necesario.
  • Revisar fijación de tubo endotraqueal-traqueotomía, proteger comisuras labiales y comprobar presión del neumotaponamiento (25-30mmHg)
  • Acercar respirador a la cama y revisar que la longitud de las tubuladuras sea el adecuado.
  • Revisar fijaciones de catéteres, sondas y otros dispositivos.
  • Realizar las curas necesarias si el paciente presenta heridas o drenaje en la parte anterior del tórax.
  • Vaciar el contenido de drenajes si los hubiese, así como valorar su fijación. Los drenajes torácicos no se clamparán.
  • Valorar y proteger zonas declives sugestivas de lesión tisular: cara, tórax, crestas ilíacas, rodillas, empeine.
  • Evaluar sedación, analgesia y relajación muscular ajustando según necesidades.
  • Desconectar las perfusiones innecesarias. Comprobar que los sistemas son lo suficientemente largos para realizar el giro.
  • Preparación de electrodos para monitorización cardíaca posterior.
  • Carro de paradas: revisado y preparado material de intubación orotraqueal por si extubación accidental.
  • Preparar el rodillo facial, así como las almohadas y ropa de cama necesarios.
  • Pre-oxigenar al paciente durante 10 minutos con FiO2 de 1.

DURANTE LA PRONACIÓN. (1,2,5,7,8,9,10)

  • Se deberá verificar que todos los miembros que vayan a participar en el giro estén ubicados en su puesto y se dará la indicación de colocar la cama en horizontal.
  • El lado hacia el que se girará al paciente dependerá de los accesos vasculares o ubicación del respirador de tal modo que facilite la maniobra.
  • Si el giro se produjera hacia el lado izquierdo:
    1. El miembro superior izquierdo se colocaría paralelo al cuerpo, con la palma de la mano hacia arriba y debajo del glúteo izquierdo (para evitar luxación del hombro)
    2. A continuación, se desplaza al paciente hasta el borde de la cama (en este caso derecho) y se gira al paciente en decúbito lateral izquierdo. En esta posición se retiran los electrodos de la parte anterior del tórax y se colocarán unos nuevos en la espalda para monitorizarle.
    3. Se colocarán dos almohadas, una a nivel del tórax: libera el diafragma y el abdomen permitiendo los movimientos respiratorios, y otra en pelvis: para proteger la columna lumbar de hiperextensión y aliviar el peso de la articulación coxofemoral. Seguidamente se gira al paciente sobre las almohadas, mediante las cuales se le centra en la cama.
    4. A continuación, se colocará la almohada o rodillo facial en forma de “C” donde la cabeza se apoyará sobre un lado, ligeramente lateralizado evitando la extensión excesiva. Esta elevación debe ser similar a la elevación escapular para no forzar una flexión excesiva (7).
    5. Posicionar en forma de “nadador” los miembros superiores. Se situará un brazo apoyado a lo largo del cuerpo en posición fisiológica: rotación interna con la palma de la mano hacia arriba, manteniendo el codo y el hombro ligeramente flexionado (20-30º). La otra extremidad se colocará por encima de la cabeza en rotación externa con el codo y hombro flexionados (90º) y un rodete en la mano para mantener flexión fisiológica (7). La cabeza deberá estar girada hacia el brazo apoyado a lo largo del cuerpo.
    6. Se colocará 1 almohada a la altura de las tibias, de forma que las piernas queden ligeramente flexionadas.
    7. Se colocará otra almohada sobre la zona pretibial, bajo los tobillos, formando un ángulo de 90º (7). Valorando la posición de los pies para evitar posibles úlceras por presión, así como pie equino.
  • Se deberán valorar y controlar los signos vitales y parámetros respiratorios durante el proceso.
  • Se valorarán en todo momento la viabilidad de los accesos venosos y demás dispositivos.

CUIDADOS POSTERIORES (1,2,5,7,8,9,10)

  • Control de signos vitales y parámetros respiratorios.
  • Comprobar correcta posición de la almohada o rodillo facial, para evitar posibles lesiones oculares o cutáneas. Comprobar la correcta posición y ventilación del tubo endotraqueal- traqueotomía. Auscultación por parte del facultativo.
  • Restaurar infusión de las perfusiones.
  • Reiniciar nutrición enteral por sonda nasogástrica (según protocolo de la unidad)
  • Colocar drenajes, sondas.
  • Recolocar los transductores y calibrar dispositivos.
  • Comprobar alineación corporal.
  • Revisar puntos de presión.
  • Posicionar la cama Anti-Trendelemburg 15-20º, la cabeza ha de quedar lo más elevada posible en relación con el cuerpo para evitar broncoaspiración por nutrición enteral, mejorar la tolerancia de la misma y disminuir los edemas faciales y palpebrales.

   CUIDADOS ESPECÍFICOS (1,2,5,7,8,9,10)

  • Alternar posición de miembros superiores y cabeza cada 2 horas. Valorando posibles lesiones o úlceras, aspirando secreciones bucales, faríngeas si fuera necesario.
  • Valorar posición y ventilación correcta del tubo endotraqueal – traqueotomía.
  • Valorar y controlar alineación corporal
  • Vigilancia y prevención de las úlceras por presión (UPP)
  • Aseo diario se procederá cuando el paciente vuelva a DS (si el tiempo de pronación es inferior a 24h) o mediante la lateralización al paciente si la hemodinámica del paciente lo permita.
  • Control residuo gástrico (según protocolo)

Conclusión

Todos los estudios revisados en este artículo ponen de manifiesto que el uso del DP mejora la hipoxemia arterial, aunque no queda demostrado como afecta a la mortalidad, no se evidencia que la disminuya o no (11).

Revisando la literatura llama la atención la falta de estandarización en los cuidados, así como los pocos estudios realizados al respecto. Puede ser debido a su reciente incorporación en el uso terapéutico y su escasa utilización en estos años. Seguramente debido a la situación sanitaria actual, con el aumento de su uso, en un tiempo podremos obtener mayores estudios de investigación acerca de esta técnica.

Como se ha descrito anteriormente es fundamental la gestión del profesional de enfermería durante todo el proceso para garantizar su adecuada realización, que la maniobra sea realmente efectiva y se eviten las posibles complicaciones. Para ello es necesario la estandarización, estudio e investigación de las actividades a realizar, así como la formación de los profesionales implicados, para poder ofrecer cuidados integrales y de calidad.

Bibliografía

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