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Manejo de la gestante con hemorragia de origen traumático

Manejo de la gestante con hemorragia de origen traumático

Autora principal: Carmen Serrano Ibáñez

Vol. XV; nº 22; 1135

Intervention in the pregnant woman with traumatic haemorrhage

Fecha de recepción: 23/10/2020

Fecha de aceptación: 18/11/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 22 –  Segunda quincena de Noviembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 22; 1135

Autores:

Carmen Serrano Ibáñez. Enfermera obstétrico-ginecológica. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

Javier Martínez Castillón. Médico especialista en Medicina familiar y Comunitaria. Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud. Barbastro (Huesca), España.

María del Pueyo Badel Rubio. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

Marta Pedraz Natalías. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

Cristina Azcárate Pardos. Enfermera obstétrico-ginecológica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud.  Zaragoza, España.

Laura Sánchez Blasco. Médico especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital General de la Defensa. Zaragoza, España.

Cristina Badel Rubio. Enfermera obstétrico-ginecológica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud.  Zaragoza, España.

RESUMEN

El trauma es la causa no obstétrica más común de morbimortalidad en la mujer gestante. Estos eventos tienen unas consecuencias directas en la salud de la madre y el feto.

A lo largo del embarazo, el cuerpo de la mujer experimenta una serie de cambios que modifican sus características anatomo-fisiológicas. A nivel hemodinámico tiene lugar un aumento en el volumen sanguíneo alrededor de un 50% en la semana 28. Se produce un aumento del número de glóbulos rojos y un aumento todavía mayor de la cantidad de plasma sanguíneo. Por ello, la embarazada presenta una anemia fisiológica propia d ela gestación. Estas modificaciones hay que tenerlas en cuenta a la hora de manejar a una paciente con una urgencia como es una hemorragia uterina de origen traumático.

La reanimación deberá realizarse adecuadamente, siguiendo un correcto orden. Lo primero será llevar a cabo una valoración inicial y comprobar el estado ventilatorio y cardiovascular de la gestante. Es de suma importancia conocer las modificaciones que sufre el cuerpo de la embarazada para poder realizar una actuación rápida, correcta y organizada.

PALABRAS CLAVE:

Hemorragia, traumatismo, reanimación, gestación.

ABSTRACT:

The trauma is the most common non-obstretical cause of morbidity and mortality in pregnant women. These events have direct consequences on the health of the mother and the fetus.

Throughout the pregnancy, the woman’s body undergoes a series of changes that modify their anatomo-physiological characteristics. At hemodynamic level, an increase in blood volume of about 50% occurs at week 28. There is an increase in the number of red blood cells and an even greater increase in the amount of blood plasma. Therefore, the pregnant woman has a physiological anemia typical of pregnancy. These modifications must be keeping it in mind when handling a patient with an emergency such as traumatic uterine haemorrhage.

The resuscitation should be done properly, following a correct order. The first thing will be to carry out an initial valuation and check the ventilatory and cardiovascular state of the pregnant woman.  It is of utmost importance to know the modifications that the pregnant woman’s body suffers in order to be able to realise a fast, correct and organize actuation.

KEYWORDS:

Haemorrhage, trauma, resuscitation, gestation.

INTRODUCCIÓN

La mujer embarazada, al igual que el resto de la población, está expuesta al riesgo de un accidente de origen traumático. El trauma figura como la causa no obstétrica más común de morbilidad y mortalidad en el embarazo, llegando a afectar hasta al 5% de las gestantes. Las complicaciones materno-fetales que pueden ocasionar varían en función de la severidad de las lesiones. 6

Las causas de estos accidentes son diversas, la principal es el trauma contuso. Según el Centro de Control de Enfermedades (CDC), los accidentes de tráfico son la causa principal. Otras posibles causas son: la violencia, caídas y quemaduras. Las tasas se han ido incrementando en las últimas décadas dado el aumento de la actividad laboral de la gestante, el mantenimiento de esta actividad hasta un avanzado estado de gestación y el mayor uso del automóvil. 2

Estos traumas tienen consecuencias directas e indirectas sobre madre y feto. En la gestante las complicaciones más frecuentes son: el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y el parto pretérmino. En los fetos puede haber problemas como la hemorragia intracraneal, pérdida de bienestar fetal…

La gestante presenta unas lesiones específicas secundarias al trauma. La fractura de pelvis es la lesión más frecuente y requiere hospitalización. Estas fracturas pueden poner en riesgo la vida materna, ya que pueden lesionar vasos sanguíneos, la vejiga y/o la uretra. La fractura de pelvis no es contraindicación del parto vaginal, a menos que obstruya el canal del parto o la fractura sea inestable. Más del 80% de las mujeres que han sufrido una fractura pélvica han tenido posteriormente un parto vaginal.

También es frecuente ver problemas derivados de los traumatismos abdominales como lesiones hepáticas, esplénicas, renales y traumatismos uterinos.

Es importante conocer que la mujer embarazada experimenta una serie de cambios anatómicos y fisiológicos propios del proceso de gestación. Se presentan modificaciones en todos los niveles: respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal…

Cabe destacar en relación con el tema que nos ocupa, los cambios que se producen a nivel hemodinámico. En la gestación se aumenta el volumen sanguíneo alrededor de un 50% en la semana 28. Se produce un aumento del número de glóbulos rojos y un aumento todavía mayor de la cantidad de plasma sanguíneo. Por ello, la embarazada presenta una anemia fisiológica que hay que conocer a la hora de manejar a estas pacientes.

Estos cambios hay que tenerlos en cuenta a la hora de atender a una gestante a nivel intra y extrahospitalario. Una rápida y organizada valoración, junto con un correcto manejo de la situación nos ayudará a disminuir las repercusiones del accidente sobre la madre y el feto, mejorando así su pronóstico y su supervivencia. Para una correcta actuación, en la atención a las mujeres en edad fértil, hay que partir de la premisa de que todas las mujeres en ese rango de edad pueden estar embarazadas. Además hay que contar con que ante estas situaciones, en la mujer embarazada, todo feto está vivo hasta que se demuestre lo contrario.

Una correcta actuación por parte de los profesionales sanitarios es de suma importancia para salvar la vida de esa madre y su bebé. Por ello todos los profesionales sanitarios deben conocer estas modificaciones y prestar una adecuada y rápida atención.

OBJETIVOS

  • Reconocer las diversas causas de la hemorragia de origen traumático en la gestante.
  • Conocer las modificaciones anatómicas y fisiológicas que sufre la mujer embarazada.
  • Profundizar en la actuación de los profesionales ante esta situación para garantizar una actuación rápida, correcta y coordinada.

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica mediante una búsqueda en las bases de datos: Pubmed, Cochrane y Google académico. La búsqueda se ha realizado utilizando la unión de palabras clave a través de operadores booleanos. Incluyendo aquellos artículos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisión.

RESULTADOS

El manejo del cuerpo de la embarazada secundario al trauma deberá realizarse con especial cuidado. Se actuará de primeras contando con que la paciente sufre lesiones a nivel de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario. Si la gestante está de más de 20 semanas, y la situación lo permite, deberá colocarse en decúbito lateral izquierdo para evitar la compresión del útero sobre la vena cava y la disminución, por tanto, de la circulación placentaria.

La actuación irá centrada en preservar el estado de salud de la embarazada, dado que el shock hipovolémico materno es la causa más frecuente de muerte fetal intraútero. Dadas las modificaciones propias de la gestación (hipervolemia materna), el shock no se manifiesta hasta que la madre ha perdido un 30% de su volumen sanguíneo. Por eso, una actuación inmediata es importante, no es recomendable perder el tiempo en realizar auscultación fetal etc, ya que se ha de considerar que el feto está vivo en el momento del trauma. Una vez en el hospital podrá confirmarse mediante ecografía, RCTG etc.

Ante una hemorragia de origen traumático en la paciente gestante, lo primero será realizar una valoración inicial. En caso de que la gestación sea evidente se puede datar mediante la palpación de la altura del fondo uterino.

Habrá que valorar prioritariamente el estado ventilatorio y cardiovascular. Si estos están comprometidos, habrá que determinar si es necesario intubar a la paciente, dado el riesgo de que se produzca una broncoaspiración. Habrá que administrar oxígeno a alto flujo, ya que el consumo de oxígeno en el embarazo está aumentado.

Con respecto a una hemorragia, con su consecuente hipovolemia, la paciente debe ser tratada con soluciones cristaloides o suero fisiológico. La reposición de líquido deberá realizarse 3:1 (cristaloides: sangre perdida), con el objetivo de mejorar también la perfusión útero placentaria. Además, se administrarán fluidos y concentrados de hematíes precozmente, para corregir los valores analíticos lo antes posible. Habrá que evitar la administración de vasopresores (adrenalina, noradrenalina), si se precisan, utilizar mejor efedrina (mantiene el flujo uterino) o dopamina (valorar la mezcla efedrina-fenilefrina) 2,3,4.

Hay que prestar especial atención ante una hemorragia en el embarazo, ya que, debido a la hipervolemia propia de la gestación, la gestante es capaz de conservar tensión arterial  y pulso normales hasta el momento de entrar en fracaso hemodinámico franco. Además, también se debe corregir cuanto antes cualquier alteración en la coagulación.  2, 5

Se deben canalizar dos vías periféricas gruesas, extraer sangre para analíticas, pruebas cruzadas, toxicología y fibrinógeno. En el caso de resultar necesaria la canalización de una vía central, deberá evitarse la vía femoral, pues la obstrucción de la cava inferior por la presión del útero hace que esta vía resulte poco eficaz.4

Respecto a la valoración fetal, primero deberá examinarse el abdomen. La rotura uterina suele manifestarse como un dolor abdominal súbito e intenso. En pacientes conscientes presenta rigidez y defensa al dolor. Mediante la exploración abdominal pueden palparse partes fetales fácilmente y la ausencia de fondo uterino.

En fetos de más de 10 semanas puede ser útil la ecografía con comprobación de latido cardíaco. En embarazos de más de 22-24 semanas se puede hacer una monitorización continua si el estado materno lo permite. La hemorragia materna puede dar lugar a anemia y muerte fetal y a isoinmunización si la madre es negativa. Se debe administrar inmunoglobulina antiD antes de las 72h. En el caso de hemorragia severa preparto, será necesario realizar una cesárea urgente para extraer el feto. 4,5.

CONCLUSIONES

La mujer embarazada no queda exenta del riesgo de sufrir accidentes, golpes, caídas etc. En especial, desde que se produce la entrada de la mujer en el mundo laboral, estos datos han aumentado dado el aumento de desplazamientos automovilísticos que realizan las gestantes para llegar a su puesto de trabajo.

Estos tipos de hemorragia, afortunadamente no son muy frecuentes en las urgencias de maternidad a las que acuden las embarazadas. Pero dada la gravedad de estas situaciones, es importante la realización de diversos protocolos para garantizar una correcta actuación.  Sería interesante unos protocolos para estos casos tanto a nivel intra como extrahospitalario. Una correcta actuación a nivel extrahospitaliario, en el lugar del trauma es fundamental para ganar tiempo la madre y el bebé. Así podrían llegar en mejores condiciones a su centro hospitalario de referencia. Una adecuada comunicación por parte de estos dos niveles de atención sanitaria es vital para poder actuar correctamente. En estos protocolos cada profesional deberá tener delimitadas sus funciones. Sería interesante contar con un espacio reservado en la urgencia para atender este tipo de casos, así como la preparación de un kit con todo el material que va a ser necesario, teniendo en cuenta las modificaciones que sufre el cuerpo de la embarazada durante la gestación.

Una vez estabilizada la gestante habrá que evaluar el estado del feto y actuar en función de las condiciones que presente en ese momento y según las semanas de gestación.  Un buen manejo en estas situaciones puede ser muy importante para salvar la vida de la paciente y de su bebé.

Estos accidentes de origen traumático tienen diferentes consecuencias a nivel materno-fetal, éstas varían en función de la severidad de las lesiones.

Dentro de estas posibles consecuencias está la hemorragia de origen traumático, en la que se centra nuestro trabajo. Los cambios anatomo-fisiológicos de la gestante condicionan la aparición de los síntomas producidos por esta hemorragia. Por tanto, presenta importancia el reconocer estos síntomas y realizar una actuación adecuada y lo más rápido posible, además de conocer la actuación propia del trauma que la ha generado.

La tasa de la hemorragia de origen traumático no es muy elevada, pero dadas las posibles complicaciones que puede tener en la mujer gestante es muy importante el conocimiento de las modificaciones que sufren estas mujeres y cómo realizar una correcta actuación en estas.

Una correcta actuación puede salvar la vida de madre y feto, dado que el control del shock materno repercute positivamente en el estado de salud del feto, ya que va a aumentar la circulación útero-placentaria de este.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Calvo Orozco J. Trauma en la paciente obstétrica. Rev med Costa Rica. 2011; LXVIII (597) 259-62.
  2. Mejías Paneque C, Duarte González L, García González S. Consideraciones generales de la atención de urgencia a la paciente obstétrica politraumatizada. Enferm. glob. 2012;11 (25): 464-9
  3. Cordero Escobar I, Yora Orta R, Casaco Vázquez I, Vallongo Menéndez B. Reanimación cardiopulmonar y cerebral a la gestante. Rev Cub Anestesiol. Reanim. 10 (1): 12-20
  4. Errando CL. La paciente gestante con traumatismo grave. Consideraciones para el médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 336-348
  5. Malgadi M, Carretero MJ, Caballero A, Matute ED. Reanimación Cardiopulmonar en la Gestante. Actualización según las guías 2015. Secció d’actuació perioperatòria. Societat catalana d’anestesiologia i reanimació. 2016
  6. González Salas. Trauma y cirugía en el embarazo. Rev med Costa Rica. 2016. LXXIII (619): 317-23