Actuaciones de Enfermería en el estreñimiento infantil

Actuaciones de Enfermería en el estreñimiento infantil

RESUMEN: El estreñimiento en la etapa infantil es un problema habitual tanto en las consultas de pediatría como en las de gastroenterología. Por lo que es importante realizar una correcta educación sociosanitaria por parte de Enfermería.

AUTORES: Laura Bueno Aranda (Graduada en Enfermería), Ángel Fleta Gálvez (Graduado en Enfermería)

PALABRAS CLAVE: estreñimiento, niño, Enfermería, educación, laxante.

Definición

El estreñimiento consiste en un trastorno del hábito intestinal. Se define como una disminución en la frecuencia de la emisión de heces, cualquiera que sea su consistencia o volumen, o por resultar dificultosa su expulsión.

Los parámetros de una frecuencia normal en el patrón defecatorio varían según la edad:

• Lactantes: 4 deposiciones/día.
• Niños de 1 año y > 2 años: 1,2 veces/día.

Una complicación habitual del estreñimiento prolongado es la encopresis. Según la clasificación DSM-IV, es la expulsión repetida de heces normales,  involuntariamente o intencionadamente, en lugares inapropiados en un niño que controla los esfínteres (> 4 años o edad mental equivalente), sin causa orgánica justificada. ^1,2

Epidemiología

Es un problema muy común en la edad pediátrica, originando el 3-5% de las visitas al pediatra y hasta un 25% de las consultas de gastroenterología. La prevalencia es mayor en los niños que nacen con muy bajo peso y en los niños con parálisis cerebral.

Afecta por igual a ambos sexos, aunque es discretamente más frecuente en varones. ³

EtiologÍa

• Idiopática/Funcional

Son las más frecuentes, llegando a representar el 90-95% de los casos de estreñimiento. No hay un único mecanismo responsable del estreñimiento funcional, sino que existen diversos factores que contribuyen (dietéticos, dolor a la defecación, etc).

En estos casos el examen clínico es normal, por lo que no es necesario hacer exámenes complementarios. ³

Actualmente, están vigentes los criterios de Loening-Baucke y los de Roma III.

Criterios de Loening-Baucke:

El 75% de los casos cumple sus criterios. Se tienen que dar al menos 2 de los siguientes principios:

– Frecuencia < 3 veces/semana.

– Dos o más episodios de encopresis por semana.

– Emisión periódica de heces muy voluminosas, una vez cada 7-30 días.

– Masa palpable abdominal o rectal. ⁴

Criterios de Roma III:

Presencia de al menos 2 de los siguientes principios durante un mes:

– < 2 defecaciones/semana.

– Al menos 1 episodio/semana de incontinencia.

– Historia de retención fecal.

– Historia de defecaciones dolorosas o heces duras.

– Presencia de heces voluminosas en recto.

– Historia de deposiciones que obstruyen WC.

– Síntomas acompañantes (irritabilidad, menor apetito o saciedad temprana) que desaparecen tras la deposición. ^5,6

Escala de Bristol:

Es una gráfica cuyo fin es caracterizar la consistencia de las heces.

Sirve de ayuda, tanto a los pacientes como a los médicos, para su identificación.

Se clasifica en siete tipos:

Tipo 1: trozos duros separados que pasan con dificultad.

Tipo 2: alargada compuesta de fragmentos.

Tipo 3: alargada con grietas en la superficie.

Tipo 4: alargada y lisa.

Tipo 5: trozos pastosos con bordes definidos, siendo de fácil expulsión.

Tipo 6: fragmentos blandos y esponjosos con bordes irregulares.

Tipo 7: totalmente líquida sin ningún fragmento sólido. ⁵

• Secundario/Causas orgánicas

Es raro que sea por causas orgánicas, representan el 5% de los casos.

El examen clínico riguroso debe orientar hacia los exámenes complementarios (ampolla rectal vacía al tacto rectal).

– Lesiones anales: fisuras anales, estenosis anal y atresia anal, dermatitis perianal, localización anterior del ano.

– Etiología neurogénica: trastornos de la médula espinal (espina bífida, tumor, mielomeningocele); parálisis cerebral, hipotonía; enfermedad de Hirschsprung; pseudoobstrucción intestinal crónica, síndrome de Down.

– Trastornos endocrinos y metabólicos: hipotiroidismo, diabetes insípida, hipercalcemia, acidosis tubular renal.

– Trastornos digestivos: celiaquía, proctitis alérgica, fibrosis quística, colon irritable.

– Inducido por drogas: metilfenidato, fenitoína, imipramina, fenotiacidas, antiácidos, codeína, vitamina D (intoxicación). ^3,4

CLÍNICA

Comienza en el primer año de vida y su máxima incidencia es entre los 2-4 años. ³

Frecuentemente se relaciona con factores sociales, familiares o dietéticos.

Suele existir el antecedente de defecación dolorosa. Lo más habitual es el dolor abdominal intermitente, a veces distensión abdominal, irritabilidad en los más pequeños, posturas retentivas, defecación dolorosa, heces voluminosas y en niños mayores encopresis. También puede asociarse, de manera ocasional, a infecciones recurrentes del tracto urinario, enuresis y problemas psicológicos. ⁷

DIAGNÓSTICO

• Anamnesis

Durante la anamnesis se deben obtener los siguientes datos: edad de comienzo, frecuencia y características de las deposiciones, expulsión de meconio, antecedentes familiares, dieta, posturas retentivas, manchado/encopresis, sangrado, proctalgia y síntomas acompañantes (pérdida de peso, sensibilidad al frío, vómitos, etc).

• Historia dietética

Hay que valorar el estado nutricional del niño conociendo sus hábitos de alimentación, aporte de fibra, ingesta de fruta y verdura. Un método adecuado sería el recuerdo de la ingesta de 24 horas.

• Exploración física

– Exploración general: valoración antropométrica y búsqueda de signos sugerentes de enfermedades asociadas (obesidad, escasa actividad, problemas psicosociales, etc).

– Exploración abdominal: se comprueba la existencia de una posible distensión abdominal (generalmente leve), masa fecal palpable en marco cólico.

– Exploración neurológica: inervación de las EEII, presencia de reflejo cremastérico y sensibilidad de la región anal, para descartar enfermedades medulares.

– Exploración de la región lumbosacra: anomalías del raquis, sinus pilonidal o fístulas.

– Exploración anorrectal: se debe realizar un tacto rectal para valorar el tono de esfínter y la ampolla rectal.

• Exploraciones complementarias

– Analítica sanguínea: función tiroidea, hemograma, ionograma, anticuerpos antitransglutaminasa.

– Analítica de orina.

– Radiografía simple del abdomen: sirve para valorar la retención fecal y examinar la columna lumbosacra.

– Enema opaco con contraste: contraindicado en el estreñimiento no complicado.

– Manometría anorrectal: indicada en niños con estreñimiento severo de comienzo precoz y para excluir la existencia de la enfermedad de Hirschsprung.

– Enema de bario y biopsia rectal: si no se observa reflejo anal inhibitorio. ^3,5,7

TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN

Se puede prevenir el estreñimiento antes de que se presenten complicaciones (fisura anal, retención fecal o encopresis) que lo prolonguen en el tiempo.

En las revisiones del niño sano se debe obtener información sobre el hábito intestinal y la dieta, sobre todo en los momentos en los que es más probable que comience el estreñimiento. Esto se da al introducir los sólidos y la leche de vaca, en la adquisición del control los esfínteres y al empezar la escolarización.

Para poder tratar el estreñimiento hay que diferenciar si es puntual/simple (corta evolución sin complicaciones) o de larga evolución. ⁴

• Desimpactación

La desimpactación es la primera medida para tratar el estreñimiento, ya sea simple o crónico.

Es necesaria para que el tratamiento de mantenimiento sea efectivo.

La vía de elección es la vía oral: polietilenglicol con o sin fosfatos, sales de magnesio.

También está la vía rectal, pero ésta se utiliza puntualmente: enemas de suero fisiológico, estimulación.

El objetivo es aumentar la sensibilidad y evitar la incontinencia manteniendo el recto vacío. ^3,5,7

• Prevenir la reimpactación

Es la base del tratamiento de mantenimiento.

Hay que iniciarla de inmediato tras la desimpactación y mantenerla hasta que adquiera un hábito regular y permanezca estable, como mínimo, durante 6 meses. ⁴

La prevención consta de las siguientes medidas:

1. Medidas higiénico-dietéticas

• Sentarse en el WC tras las comidas para aprovechar el reflejo gastrocólico.
• Postura adecuada.
• Evitar la ingesta excesiva de lácteos (500ml de calcio es la cantidad diaria recomendada).
• Ingesta adecuada de líquidos.
• No ingerir fibra mientras está impactado, ya que aumenta el volumen del bolo fecal (CDR de fibra: edad + 5gr).

2. Laxantes y ablandadores

No producen adicción puesto que no atraviesa la barrera hematoencefálica; la mayoría no son absorbibles; la tolerancia no es habitual, pueden causar dolor abdominal y alteraciones electrolíticas; y exigen una correcta dosificación.

Se clasifican en función de su mecanismo de acción: osmóticos (efectivos), azúcares no absorbibles (mínimo 3 meses), formadores de masa (tratamiento ocasional, eficacia no demostrada); estimulantes (contraindicados en lactantes); ablandadores/emolientes (contraindicados si riesgo de aspiración).

Los fármacos empleados para tratar el estreñimiento son: polietilenglicol con electrolitos; + fosfatos; magnesio; lactulosa; lactitol; aceite mineral, parafina, sennósidos; bisacodilo. ^3,5

3. Tratamiento de lesiones perianales

• Fisura: pomada de corticoide tópico.
• Dermatitis perianal: tratamiento con antibiótico tópico. ⁵

ACTUACIONES PROPIAS DE ENFERMERÍA

• Información/Educación

Deben ser informados, tanto el niño como los padres, oralmente y/o a través de folletos explicativos acerca del concepto de estreñimiento, su fisiopatología y las posibles causas que lo ocasionan.

Se les proporcionará dos hojas informativas: una sobre el contenido en fibra de alimentos según la ración de consumo habitual y otra sobre el contenido en fibra por grupos de alimentos.

Además se marcará como objetivo terapéutico la realización de deposiciones blandas, sin dolor, ni miedo ni esfuerzo. Y se les indicará que recompensen el esfuerzo del niño y el éxito de la defecación, no que lo castiguen por el fracaso. ^5,7

Cambios en el estilo de vida

• Hábitos dietéticos: aumentar los alimentos ricos en fibra (integrales, cereales, legumbres, fruta, verdura,), evitar los alimentos astringentes (plátano, arroz), ingerir abundante agua, evitar el exceso de productos lácteos (no sustituir la fruta del postre por productos lácteos), el aceite de oliva favorece la lubricación intestinal y la evacuación de las heces.
• Favorecer y estimular el ejercicio físico moderado para favorecer la motilidad intestinal. ^4,5

Hábitos sencillos para estimular la defecación y conseguir que ésta sea regular

• Sentarse en el inodoro, 2 ó 3 veces al día, durante unos 10 minutos.
• Sentarse en el inodoro tras las comidas, con el fin de aprovechar el reflejo gastrocólico, intentando que se a la misma hora.
• Conseguir una posición correcta, apoyando los pies en el suelo o en un elevador, favoreciendo así la contracción de los músculos abdominales.
• No inhibir la defecación.

Tratamiento farmacológico

• Laxantes: lubricantes, osmóticos. ⁵

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Behrman R, Kliegman R, Jenson H. Nelson tratado de pediatría. 17ª ed. Barcelona: Elsevier España; 2004.
2. Guerrero Fernández J, Ruíz Domínguez JA, Menéndez Suso JJ, Barrios Tascón A. Manual de diagnóstico y terapéutica en pediatría. 5ª ed. Madrid: Publimed; 2009.
3. Prieto Bozano G. Estreñimiento crónico. Exlibris Ediciones (Madrid). 2005; 99-106.
4. Peña Quintana L, Armas Ramos HM, Sánchez-Valverde Visus F, Camarena Grande C, Gutiérrez Junquera C, Moreno Villares JM. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica. 2ª ed. Madrid: Ergón; 2010.
5. De Pando Bravo MA, Carabaño Aguado I, Herrero Álvarez M, Medina Benítez E. Estreñimiento crónico. Guías conjuntas de actuación Primaria-Especializada. 2012.
6. De la Torre Mondragón L, Hernández Vez, G. Estreñimiento funcional en pediatría. Acta Pediátr Méx. 2014; 35: 411-22.
7. Ortega Páez E, Barroso Espadero D. Estreñimiento. Pediatr Aten Primaria. 2013; 22: 61-70.