Actualización en el manejo de la paciente obstétrica con trabajo de parto
Autora principal: Laura Forés Lisbona
Vol. XVII; nº 4; 164
Update in the management of the obstetric patient
Fecha de recepción: 11/01/2022
Fecha de aceptación: 24/02/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 4 – Segunda quincena de Febrero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 4; 164
Autores:
Laura Forés Lisbona. Médico interno residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Diego Loscos López. Médico interno residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Carmen Aguirán Esquej. Médico interno residente de Medicina de Familia. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Mario Lahoz Montañés. Médico interno residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
María del Mar Soria Lozano. Médico interno residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Sergio Gil Clavero. Médico interno residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Andrea María Patiño Abarca. Médico interno residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas- internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN:
La paciente obstétrica ha presentado durante muchos años un riesgo elevado de morbimortalidad. De hecho, en algunos países la maternidad sigue constituyendo la principal causa de mortalidad en mujeres. Actualmente surgen guías que intentan reducir estas complicaciones, intentando controlar tanto la hemorragia postparto que en un 70% de los casos se produce por atonía uterina, como intentando mejorar el perfil de seguridad de la anestesia llevada a cabo en estas pacientes. Dentro de las técnicas anestésicas la sustitución de la anestesia general por técnicas neuroaxiales ha reducido drásticamente las complicaciones asociadas a la misma, como son la broncoaspiración, la imposibilidad de intubación y el despertar intraoperatorio entre otras. No obstante la anestesia raquídea no está exenta de riesgos o efectos secundarios, entre ellos el más frecuente la hipotensión. Por otro lado el objetivo de la administración de fármacos uterotónicos es la medida profiláctica que intenta prevenir y controlar la hemorragia postparto.
Palabras clave: Anestesia, cesárea, parto, hipotensión, broncoaspiración, hemorragia postparto, gestante
ABSTRACT:
The obstetric patient has presented a high risk of morbidity and mortality for many years. In fact, in some countries, maternity continues to be the main cause of mortality in women. Currently, guidelines are emerging in order to reduce these complications, trying to control postpartum hemorrhage, which in 70% of cases is caused by uterine atony, and trying to improve the safety profile of anesthesia carried out in these patients. Within anesthetic techniques, the substitution of general anesthesia for neuraxial techniques has drastically reduced the complications associated with it, such as bronchoaspiration, the impossibility of intubation and intraoperative awakening, among others. However, spinal anesthesia has also its risks or side effects, the most common of them is hypotension. On the other hand, the objective of the administration of uterotonic drugs is the prophylactic measure that tries to prevent and control postpartum hemorrhage.
Keywords: Anesthesia, caesarean section, delivery, hypotension, aspiration, postpartum hemorrhage, pregnant
MATERIAL Y MÉTODOS
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica sobre el manejo de la paciente obstétrica con trabajo de parto en las bases de datos: Pubmed, Cochrane y Google académico. La búsqueda se ha realizado utilizando la unión de palabras clave a través de operadores booleanos, incluyendo aquellos artículos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisión.
INTRODUCCIÓN
La maternidad ha constituido durante siglos una de las principales causas de mortalidad en mujeres. En las últimas décadas, y debido a la integración de diferentes prácticas, ésta se ha visto reducida de forma drástica. En concreto en el ámbito anestésico se ha generalizado el empleo de la anestesia locorregional sobre la anestesia general, mejorando la seguridad materna. En muchos países, entre el 70 y el 80% de las mujeres solicitan analgesia epidural, y entre un 20 y un 30% de los partos se llevan a cabo mediante una cesárea. La sustitución progresiva de la anestesia general ha conducido a una reducción de la morbimortalidad asociada a esta y a un incremento de las complicaciones asociadas al empleo de anestesia neuroaxial. No obstante valorando el riesgo relativo, la anestesia neuroaxial es más beneficiosa (1).
Por otro lado la hemorragia postparto (HPP) constituye una emergencia obstétrica y sigue siendo la principal causa de mortalidad materna en el mundo, siendo en un 70% de los casos consecuencia de una atonía uterina. Es por eso que la organización mundial de la salud recomienda la actuación mediante la administración de fármacos uterotónicos durante la tercera fase del embarazo para reducir hasta en un 40% la incidencia de HPP (2).
Actualmente se siguen realizando estudios que permitan que todas estas técnicas e intervenciones incrementen la seguridad materna y fetal durante el proceso de parto o cesárea, reduciendo así la morbilidad y la mortalidad. Es por esto, que van surgiendo nuevos protocolos con recomendaciones sobre el manejo de la paciente gestante, y a continuación veremos una síntesis de las últimas actualizaciones centrándonos en el manejo anestésico.
ANALGESIA REGIONAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
En cuanto a la analgesia epidural se utilizan dos tipos de fármacos habitualmente. Un anestésico local y un opioide. Dentro de los anestésicos locales se recomienda el uso de ropivacaína o levobupivacaína por su mayor perfil de seguridad ya que presentan menor cardiotoxicidad y bloqueo motor que la bupivacaína. La administración de opioides con el anestésico local ha demostrado un efecto sinérgico que disminuye la latencia y los requerimientos de anestésico local, prolongando la duración del efecto (3).
Se recomienda la administración del anestésico local a bajas concentraciones (menor de 0.125%) junto al fentanilo a una dosis de entre 1.5-2 mcg/ml. En cuanto al modo de administración, actualmente la bomba de perfusión continua con PCAE (Analgesia Epidural Controlada por la Paciente) es la más habitual. Ha demostrado mejorar la analgesia, disminuir el dolor irruptivo y la necesidad de bolos manuales. Sin embargo podría incrementar la dosis total de anestésico y no ha demostrado mejorar el bloqueo motor ni el resto de efectos adversos. Se ha comprobado que la administración de los fármacos en bolo produce una mayor diseminación de la anestesia por el espacio epidural, motivo por el cual en los últimos años ha surgido la administración PIEB. Consiste en la administración automática de bolos de anestésico local junto al opioide, con los intervalos de frecuencia programados. Esta técnica sí que ha demostrado un menor consumo de fármacos, una reducción del periodo expulsivo así como de la instrumentación de partos, y una mejor calidad analgésica con menos requerimientos de bolos manuales y mayor tiempo hasta la necesidad del primer bolo de rescate. Hoy en día aún se está estudiando cual es el mejor protocolo de administración, pero habitualmente se suele programar una dosis de entre 5-10ml en intervalos de entre 30 y 60 minutos. No obstante este protocolo requiere de formación del personal de enfermería para garantizar su seguridad (3).
VENTAJAS ANESTESIA REGIONAL EN CESÁREA.
Dentro de las técnicas de anestesia regional la más empleada actualmente es la anestesia espinal, ya que genera un bloqueo adecuado en cuanto a rapidez de instauración y duración de entre 60 y 120 minutos. Lo más habitual es la administración de bupivacaína hiperbárica al 0.5% entre 7.5 y 15mg, siendo la dosis eficaz en el 95% de los casos de 11mg (4).
La administración de anestesia epidural para las cesáreas programadas se ha abandonado debido a que presenta una mayor incidencia de bloqueos fallidos, requiere un inicio de acción más prolongado y mayor dosis de anestésico local y por consiguiente mayor riesgo de toxicidad sistémica. Sin embargo, podría ser de elección en pacientes con patología cardiaca ya que presenta una mayor estabilidad hemodinámica. Uno de sus mayores beneficios es la posibilidad de continuar administrando medicación durante el procedimiento si la paciente lo requiere (4).
Si la paciente es portadora de un catéter epidural se debe emplear para la conversión a una anestesia epidural mediante la administración de un bolo de anestésico local de entre 15-20ml para conseguir un bloqueo que alcance T4. El anestésico de elección suele ser la Lidocaína al 2% si bien se acepta el empleo de bupivacaína al 0.5%, levobupivacaína al 0.5% y ropivacaína al 0.75% (4).
Dentro de los beneficios que encontramos en la anestesia regional frente a la anestesia general, están los siguientes:
- Disminución del riesgo de lesión dental, intubación difícil e hipoxia
- Disminución riesgo aspirado gástrico
- Disminución riesgo de despertar intraoperatorio
- Mayor calidad analgésica postoperatoria
- Disminución nauseas, vómitos e ileo postoperatorio
- Disminución de incidencia de tromboembolismo
- Disminución de pérdidas sanguíneas
- Inicio de lactancia materna
MORBI-MORTALIDAD ASOCIADA A LA ANESTESIA GENERAL:
Como hemos comentado previamente la anestesia neuroaxial es de elección para las cesáreas frente a la anestesia general. Sin embargo existen determinadas situaciones en las que se debe realizar una anestesia general a pesar del riesgo que ésta conlleva. Estas excepciones son las siguientes (5):
- Cesárea emergente o urgente con tiempo insuficiente para una técnica locorregional
- Rechazo o incapacidad de colaboración
- Contraindicaciones de técnica neuroaxial
- Fracaso de técnica locorregional o bloqueo inadecuado
- Hemorragia masiva
Dentro de las complicaciones de la anestesia general encontramos el síndrome de Mendelson. Consiste en la neumonía química ocasionada por la broncoaspiración de contenido ácido, pudiendo derivar en un síndrome de distrés respiratorio en los casos más graves. Eso se ha visto reducido debido al empleo de la anestesia neuroaxial, la realización sistemática de secuencias de inducción rápida en las anestesias generales, así como la administración de antiácidos, antihistamínicos H2, o inhibidores de la bomba de protones (1). Las recomendaciones actuales diferencian en función de la urgencia y del procedimiento:
- En cuanto a las ayunas no se recomienda la dieta absoluta durante el trabajo de parto y la restricción de ingesta de líquidos y comida en partos de bajo riesgo. Si cambia el perfil durante el parto puede realizarse la restricción de la ingesta (6). Si se trata de un embarazo de alto riesgo de cesárea o una cesárea programada se debe respetar las ayunas como en cualquier cirugía (6h para alimentos y 2h para líquidos claros).
- Respecto a los fármacos, no se recomienda la administración sistemática de antiácidos en todas las parturientas, sino en aquellas en las que se indica una cirugía. En estos casos se recomienda la administración de antiH2, antiácidos y/o
- En las cirugías programadas se debe administrar citrato de sodio/ácido cítrico 30ml que tiene efecto inmediato manteniendo ph>3 durante al menos treinta minutos asociado a ranitidina o famotidina que mantienen el ph>2.5 con efecto pico a los 40-60 minutos.se puede asociar metoclopramida ya que acelera el vaciamiento gástrico y aumenta el tono del esfínter esofágico inferior a los 30 minutos (7).
- En caso de emergencia no se previene la broncoaspiración en la intubación pero será efectiva en la extubación (7).
Por otro lado en las pacientes gestantes se incrementa la dificultad de intubación por cambios fisio-anatómicos, incrementándose el riesgo de hipoxia e imposibilidad de intubación. Además en Reino Unido se ha observado que el riesgo de despertar y recuerdo intraoperatorio presenta una incidencia 28 veces más alta de despertar intraoperatorio en una cesárea que en una cirugía general, siendo una de las principales causas de demandas (5).
MORBI-MORTALIDAD ASOCIADA A LA ANESTESIA NEUROAXIAL
Dentro de las complicaciones asociadas al uso de la anestesia neuroaxial la hipotensión alcanza una incidencia de hasta el 80% de la anestesia neuroaxial, generalmente por disminución de las resistencias vasculares periféricas, ocurriendo con mayor frecuencia en la anestesia raquídea que en la anestesia epidural. Ésta hipotensión puede afectar tanto al neonato como a la madre. En el caso del neonato puede derivar en una depresión por asfixia y acidosis al verse afectado el flujo útero-placentario. El compromiso fetal está más relacionado con la duración de la hipotensión (mayor a 2 minutos) que con la severidad de la misma. En caso de las mujeres genera náuseas y vómitos con pérdida de conocimiento y riesgo de broncoaspiración (1).
Debido a esto, surgen una serie de recomendaciones para intentar reducir esta complicación así como sus consecuencias. Se recomienda la medición de la presión arterial no invasiva con intervalos de entre 1 y 3 minutos inicialmente, además de la monitorización electrocardiográfica y de la saturación de oxígeno. Como medida mecánica tenemos la colocación de la paciente en decúbito lateral izquierdo con un ángulo de 15º para intentar reducir la compresión aortocava. En cuanto a la fluidoterapia se ha demostrado que la administración de coloide reduce en mayor medida la hipotensión frente al cristaloide, si bien esta administración de forma aislada no tiene beneficio sobre los requerimientos de vasoconstrictor, el sangrado y la evolución del neonato. La actuación ideal sería valorar el riesgo beneficio de administrar un coloide, puesto que estos no están exentos de reacciones adversas, y si se decide su administración, realizarla de forma concomitante a la técnica anestésica y combinándolo con la administración de vasoconstrictores. La fenilefrina sigue siendo el vasopresor de elección para la profilaxis y el tratamiento de la hipotensión por bloqueo espinal en la cesárea. Produce un incremento de la tensión arterial con disminución de la frecuencia cardiaca y gasto cardiaco. Su paso por la circulación uteroplacentaria es menor lo que deriva en una menor incidencia de acidosis fetal. Se recomienda su administración durante la técnica anestésica en forma de perfusión basal intravenosa e incrementar dosis si se requiere tras a realización de la misma y según los requerimientos necesarios (8).
Otras complicaciones asociadas a las técnicas de anestesia regional son la administración insuficiente de anestesia, el bloqueo neuroaxial alto, la intoxicación por anestésicos locales o las complicaciones neurológicas derivadas de su realización (1).
BIBLIOGRAFÍA:
- Pierre-Yves Evolución de la anestesia obstétrica: Morbi-Mortalidad. Protocolos asistenciales de la sección de anestesia obstétrica de la SEDAR. 3ª Ed. Madrid. 2021. p15-22.
- Sánchez-Migallón V, Manrique S, Utrilla M, Suescun MC. Actualización en el uso de uterotónicos. Protocolos asistenciales de la sección de anestesia obstétrica de la 3ª Ed. Madrid. 2021.p279-298.
- Pérez O, Suárez C. Recomendaciones actuales en analgesia para el trabajo de parto. Protocolos asistenciales de la sección de anestesia obstétrica de la SEDAR. 3ª Ed. 2021. p101-115.
- Brogly N, Guasch E, Gilsanz Anestesia regional para la cesárea. Protocolos asistenciales de la sección de anestesia obstétrica de la SEDAR. 3ª Ed. Madrid. 2021. p163-180.
- López-Millán JM, Martín-Larrauri R. Anestesia general en cesárea. Recomendaciones Protocolos asistenciales de la sección de anestesia obstétrica de la SEDAR. 3ª Ed. Madrid. 2021. p193-203.
- Schyns-van den Berg A. Recomendaciones anestésicas en los partos de bajo riesgo. Protocolos asistenciales de la sección de anestesia obstétrica de la SEDAR. 3ª Ed. 2021. p119-130.
- Borràs R. Protocolo de manejo de la vía aérea en la paciente obstétrica. Protocolos asistenciales de la sección de anestesia obstétrica de la SEDAR. 3ª Ed. Madrid. 2021. p203-218.
- Porteiro L, Manrique S, Soler I, García M. Manejo de la hipotensión en la cesárea bajo anestesia Protocolos asistenciales de la sección de anestesia obstétrica de la SEDAR. 3ª Ed. Madrid. 2021. p181-192.