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Actualización en el tratamiento de la hemorragia subaracnoidea

Actualización en el tratamiento de la hemorragia subaracnoidea

Autora principal: Herminia Lozano Gómez

Vol. XVI; nº 6; 245

Update in the treatment of subarachnoid hemorrhage

Fecha de recepción: 17/02/2021

Fecha de aceptación: 24/03/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 6 –  Segunda quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 6; 245

Autora:

Herminia Lozano Gómez, H. Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España)

Unidad de Cuidados Intensivos del H. Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Resumen: La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una patología cada vez más frecuente y con un pronóstico sombrío si no se aplica el tratamiento adecuado de forma rápida. La mayoría de ellas, se deben al sangrado de pequeños aneurismas en la circulación cerebral. La embolización de los aneurismas cerebrales se ha convertido en una opción terapéutica de primera elección ya que disminuye la morbilidad y acorta los ingresos hospitalarios, además de ser mucho menos invasiva que la opción quirúrgica. La monitorización en las unidades de medicina intensiva es obligatoria a la hora de controlar hemodinámica y neurológicamente a los pacientes.

Palabras clave: HSA, hemorragia subaracnoidea, embolización, aneurisma

Abstract: Subarachnoid hemorrhage (SAH) is an increasingly common pathology with a poor

prognosis if appropriate treatment is not applied quickly. Most of them are due to bleeding from small aneurysms in the cerebral circulation. Embolization of cerebral aneurysms has become a first-choice therapeutic option since it reduces morbidity and shortens hospital admissions, as well as being much less invasive than the surgical option. Monitoring in intensive care units is mandatory when it comes to hemodynamic and neurological control of patients.

Keywords: SAH, subarachnoid hemorrhage, embolization, aneurysm

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones.

Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción:

La hemorragia subaracnoidea (HSA) es la extravasación de sangre a los espacios que recubren el sistema nervioso central y que en condiciones normales contienen líquido cefalorraquídeo (LCR)1. Se trata de una emergencia médica debido a su mal pronóstico, con elevada morbi-mortalidad, y supone el 5% de los accidentes cerebrovasculares.1, 2, 3

Epidemiología

La incidencia de HSA a nivel mundial es de aproximadamente 6 -8 casos por cada 100000 habitantes pero varía en función de la región geográfica, así por ejemplo en países como Finlandia y Japón la cifra aumenta hasta 20/100000. 5

Entre 1980 y 2010, la incidencia ha disminuido un 40% en gran parte debido al mejor control de las cifras de tensión arterial y a la disminución del tabaquismo6.

La mitad de los pacientes son menores de 55 años en el momento del evento. Las mujeres se ven más afectadas por este cuadro que el sexo masculino y aunque éstas presentan hemorragias más severas y por tanto con mayor riesgo de mortalidad inicial, el sexo femenino no se relaciona con un pronóstico neurológico a largo plazo7.

La Sociedad Española de Neurología (SENEC) constató en varios estudios que no existen diferencias significativas respecto al día de la semana, el mes o la estación del año como las descritas en Rochester, donde se asistía a un incremento en los meses de invierno para dicha población. En el estudio Omama et al, se estableció una relación entre la HSA y la hora de presentación que se explicaría mediante las variaciones circadianas de la tensión arterial y del incremento de la agregación plaquetaria durante la mañana1.

Etiología

El traumatismo craneoencefálico es la principal causa de HSA.

La principal causa de HSA no traumática es la ruptura de un aneurisma intracraneal, una dilatación focal anormal de una arteria, que supone entre un 80-85% de los casos. La HSA no aneurismática incluye la HSA perimesencefálica aislada (10- 15% de casos), que tiene un buen pronóstico con escasas complicaciones neurológicas y que están causadas por malformaciones vasculares, tumores, etc. 12

Los aneurismas cerebrales se localizan en la circulación anterior (carótida interna, cerebral media, cerebral anterior y comunicante anterior) y suponen la gran mayoría, o en la circulación posterior (sistema vertebrobasilar y arteria cerebral posterior) que únicamente representan el 10-15%. Un 15% de los pacientes presentan aneurismas múltiples en el momento del diagnóstico. 

Los aneurismas de mayor tamaño presentan mayor probabilidad de ruptura mientras que algunos de pequeño tamaño (<7mm) son también subsidiarios de sufrirla, y en ocasiones precisan intervención terapéutica. La rotura de las lesiones de menor tamaño es más frecuente en el territorio anterior (70%)4.

Se ha propuesto el tamaño del aneurisma respecto a su arteria (SR) como parámetro para discriminar el riesgo de ruptura intracraneal de manera más precisa que la valoración únicamente del tamaño del propio aneurisma. Un SR>2 implica mayor riesgo de rotura. Otros factores de riesgo para la rotura son la forma irregular y un mayor ángulo en el flujo4.

La rotura aneurismática tiene una mortalidad entre el 40-50% y una tasa de morbilidad del 10-20%3.

Diagnóstico

Las pruebas complementarias tienen dos objetivos fundamentales, diagnosticar el cuadro y localizar el punto de sangrado1.

La primera prueba de neuroimágen a realizar ante la sospecha de HSA es una tomografía computarizada craneal (TC craneal) (Anexo 3). Su eficacia diagnóstica depende de la cantidad de sangre subaracnoidea, del intervalo entre la aparición de los síntomas y la realización de la prueba así como de la resolución del aparato con el que se realice. En las primeras 24h, un TC craneal de corte fino diagnostica entre un 93-95% de las HSA mientras que pasado ese intervalo de tiempo el porcentaje disminuye hasta un 60% ya que la sangre del espacio subaracnoideo recircula y se aclara, dificultando su identificación2.

Pasadas las horas iniciales, cuando la hiperdensidad en la TC disminuye, la resonancia magnética (RM) es óptima para detectar sangre, y son las secuencias FLAIR y las imágenes potenciadas en T2, las técnicas más sensibles. 8

La punción lumbar (PL) está indicada en aquellos casos en los que existe una alta sospecha de HSA pero el TC craneal ofrece resultados inconcluyentes2. Se debe esperar al menos entre 6-12h tras el inicio de los síntomas para discernir, en caso de obtener LCR sanguinolento, si se trata de una HSA o un PL traumática. Si observamos LCR hemático, se deben extraer 4 tubos y hacer un recuento de hematíes de cada uno de ellos, si el líquido es xantocrómico, el diagnóstico de HSA será cierto.

Los estudios angiográficos son imprescindibles para la localización del aneurisma así como la determinación del tamaño, forma y posición respecto a las arterias adyacentes, lo que permite seleccionar el método diagnóstico más apropiado de manera

individualizada (embolización o clipaje quirúrgico). La angiografía por substracción digital (angio-RM) es el patrón oro para la detección de aneurismas cerebrales y dado que es inocua y no emplea radiación ni contraste es el método elegido para el screening en pacientes con sospecha de estos aneurismas, sin embargo, en el evento agudo tiene menor disponibilidad que la angiografía convencional y su realización suele retrasarse en el tiempo.

El número de errores diagnósticos en la HSA es elevado, hasta de más del 30% en algunos estudios, y se deben esencialmente a no solicitar un TC por interpretar la cefalea como «benigna»; bien porque no se recoge debidamente al quedar enmascarada o por la confusión del propio paciente 10, 11.

Existen diferentes escalas para evaluar la gravedad inicial de la HSA, la escala de Hunt & Hess y la World Federation of Neurological Surgeons (WFNS). Ambas otorgan una puntuación de I a V grados donde los tipos I, II y III se corresponden con buenas situaciones clínicas, al contrario que los grados IV y V 9.

La escala de Fisher, basada en la cantidad y distribución de la hemorragia, ayuda a predecir el riesgo vasoespasmo, Existe una versión más reciente con mayor poder predictivo, la escala de Fisher modificada, que otorga un valor cualitativo a la presencia de sangre a nivel intraventricular bilateral y a nivel cisternal como indicativos de mayor riesgo de vasoespasmo1. 

Tratamiento

El objetivo del tratamiento va a ser la estabilización hemodinámica que permita al paciente abordar en las mejores condiciones el tratamiento de exclusión aneurismática.

Las primeras medidas que debemos aportar es el ABC (vía aérea, ventilación y oxigenación y estabilización cardiovascular). Se debe evaluar la situación neurológica de manera constante para identificar cualquier disminución del nivel de conciencia o déficit focal.

Tras la estabilización inicial, se debería plantear el traslado del paciente a un centro con experiencia en esta patología y que disponga de Neurocirugía, Neuro-radiología intervencionista y Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para optimizar el manejo y los resultados.

Las medidas generales que debemos aplicar a estos pacientes son 2, 11:

  • Monitorización hemodinámica.
  • Evitar ruidos y mantener un ambiente
  • Intubación y ventilación mecánica si deterioro del nivel de conciencia (GCS ≤ 8), presencia de trabajo respiratorio y/o insuficiencia
  • Mantener tensión arterial sistólica entre 90 y 140
  • Analgesia suficiente como para conseguir un buen control del Evitar aspirina y otros antiinflamatorios con efecto antiagregante.
  • Fluidoterapia con suero fisiológico, manteniendo una presión venosa central entra 5 y
  • Mantener glucemias entre 80 y 120 mg/dl. Usar insulina subcutánea si fuera
  • Profilaxis de la trombosis venosa profunda con medias de compresión fuerte y con heparina de bajo peso molecular tras el tratamiento del
  • Reintroducir nutrición oral lo más precoz

En cuanto al tratamiento de la causa fundamental, es decir, el tratamiento del aneurisma como tal, en el momento actual se ha proponen dos técnicas fundamentalmente:

  • Embolización endovascular: Es  la  técnica  de  elección  en  la  mayoría  de  los

pacientes, principalmente pacientes mayores o en peor situación clínica. Los aneurismas de la circulación vértebrobasilar o los aneurismas profundos se tratan mejor por vía endovascular. Se trata de un cateterismo selectivo del aneurisma y su relleno con espirales de titanio hasta ocupar la totalidad de la dilatación, de esta manera el flujo sanguíneo queda excluido y el riesgo de nueva ruptura y sangrado disminuya.

  • Clipaje quirúrgico: Aneurismas de cuello ancho (>4mm), los asociados con grandes

hematomas parenquimatosos y los que tienen ramas que surgen del aneurisma y aquellos que provocan efecto masa local. Se recomienda el clipaje en los 3 primeros

días desde el inicio de los síntomas, preferiblemente en las primeras 24h post- evento12. Consiste en la realización de una craneotomía y el clipaje del cuello aneurismático para excluirlo de la circulación cerebral y evitar su resangrado.

El tratamiento endovascular frente al quirúrgico presenta los siguientes datos, obtenidos en el estudio ISAT: Mortalidad de 8,1 frente a 10,1%, discapacidad del 15,6 frente al 21,6%, morbimortalidad del 23,5 frente al 30,9%, mayores tasas de resangrado y menores de oclusión completa en el grupo endovascular, y mayor tasa de epilepsia en el grupo quirúrgico.

Sin embargo, cada aneurisma debe evaluarse mediante un enfoque interdisciplinario, con el objetivo de elegir la mejor opción para cada paciente. El tratamiento combinado se realiza en el 4% de los pacientes4- 12.

Pronóstico

La tasa de mortalidad de la HSA aneurismática es variable en función de los estudios consultados y oscila entre el 25% y el 50%. La mayoría de las muertes se produce en los primeros días y el 10% incluso antes de llegar al hospital.

En los últimos años ha disminuido la mortalidad a consecuencia de un aumento de la dependencia, medida con la escala de Glasgow Outcome Scale [GOS] 19, lo que conlleva gran consumo de recursos, la mayoría de ellos durante la hospitalización.¡

Ver anexo

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