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Adherencia al tratamiento en enfermedades crónicas

Adherencia al tratamiento en enfermedades crónicas

Autora principal: Md. Marcia Isabel Ortega Lima

Vol. XV; nº 19; 973

Adherence to treatment in chronic diseases

Fecha de recepción: 18/09/2020

Fecha de aceptación: 06/10/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 19 –  Primera quincena de Octubre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 19; 973

Autores:

  1. Marcia Isabel Ortega Lima ¹
  2. José Xavier Moreno Moreno ²
  3. Sandra Valeria Valdivieso Rojas ³
  4. Claudia Lucía Cango Cango ⁴
  5. Katiuska Ivanova Montoya Pasaca ⁵
  6. Deysi Paulina Jaya Herrera⁶
  7. Selene Francisca Quevedo Valladares ⁷

Centro de Trabajo actual (nombre de la institución, ciudad y país)

1 Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

2 3 4 5 6 7 Médicos Residentes Posgradistas en Medicina Familiar y Comunitaria de la Universidad Técnica Particular de Loja – Ecuador

Resumen:

Las enfermedades crónicas se caracterizan por ser prolongadas, progresivas, incurables, que afectan  las actividades diarias del paciente  con repercusión en la calidad de vida y generalmente se controlan con  intervenciones médicas bajo prescripciones comprensibles que permitan  el correcto cumplimiento de las mismas permitiendo obtener buenos resultados a largo plazo.

En la práctica clínica diaria la falta de adherencia al tratamiento constituye un problema de gran impacto a nivel mundial, puesto que impide obtener los beneficios de medicamentos prescritos por los profesionales de la salud convirtiéndose en la primera causa de fracaso terapéutico predominantemente en pacientes con enfermedades crónicas, requiriendo así  la intensificación de tratamientos o análisis de laboratorio innecesarias que ponen en riesgo al paciente por lo que es preciso identificar los factores que influyen para combatirla y mejorar la calidad de vida del paciente y su familia.

Las consecuencias de la falta de adherencia terapéutica son gran número de casos afectados, deterioro de la salud,  grado de discapacidad, ingresos hospitalarios frecuentes, mortalidad,  aumento de costos médicos, fracaso terapéutico entre otros. La adherencia no es simplemente una cuestión de elección del paciente, sino que se ve afectada por la interacción de múltiples determinantes clasificadas por la OMS en cinco dimensiones diferentes: factores relacionados con la condición del paciente, la terapéutica, con los factores socioeconómicos, equipo de atención médica y factores relacionados con el sistema de salud.

Palabras clave: Adherencia terapéutica, enfermedades crónicas, factores, estrategias

Abstract:

Chronic diseases are characterized by being prolonged, progressive, incurable, affecting the daily activities of the patient with an impact on the life quality and are generally controlled with medical interventions under understandable prescriptions that allow correct compliance with them, allowing to gather good results to long term.

In daily clinical practice, lack of adherence to treatment constitutes a problem of great worldwide impact, since it prevents obtaining the benefits of medication prescribed by health professionals, becoming the first cause of therapeutic failure, predominantly in patients with chronic diseases; thus, requiring the intensification of unnecessary treatments or laboratory tests that put the patients at risk, so it is necessary to identify the factors that influence to combat it and improve the life quality of the patient and their family by promoting the responsible use of the medication.

The consequences of the lack of therapeutic adherence are a large number of affected cases, deterioration of health, degree of disability, frequent hospital admissions, mortality, increased medical costs, therapeutic failure, among others. Adherence is not simply a matter of the patient´s choice, but it is affected by the interaction of multiple determinants classified by the WHO in five different dimensions: factors related to the patient´s condition, therapeutics with socioeconomic factors, team of medical care and factors related to the health system.

Keywords: therapeutic adherence, chronic diseases, factors, strategies

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) son afecciones de larga duración con una progresión lenta, siendo la causa de defunción más importante en el mundo, representan el 71% del número total de muertes anuales, matan a más de 41 millones de personas cada año. Más del 85% de las muertes por ECNT se concentran en los países de ingresos bajos y medianos. Las enfermedades cardiovasculares constituyen la mayoría de las muertes por ECNT (17,9 millones cada año), seguidas de cáncer (9,0 millones), enfermedades respiratorias (3,9 millones) y diabetes (1,6 millones). (OMS, 2018)

Durante varios años, se han empleado varias definiciones acerca del incumplimiento de los tratamientos médicos. Este término no es nuevo, la adherencia al tratamiento fue empleado desde los años 70 donde tuvo su mayor auge ( Hugtenburg, Vervloet, van Dijk, Timmers, & Elders, 2013). Desde entonces se han realizado varios artículos, con el objetivo de desarrollar medidas de adherencia, comprender mejor los factores involucrados con el inadecuado cumplimiento del tratamiento y promover intervenciones para mejorar la adherencia (Costa, Pecorelli, et al., 2015; Lam & Fresco, 2015).

Es así que la Organización Mundial de la Salud (OMS) define la adherencia al tratamiento como: «El grado en que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación en los hábitos de vida, se ajusta a las recomendaciones acordadas con el profesional sanitario»(Ibarra O, Morillo, 2017; Sabaté E, 2003). A partir de este concepto se ponen de manifiesto las consecuencias asociadas al incumplimiento de las prescripciones médicas; ya que durante muchos años un tratamiento exitoso ha sido responsabilidad únicamente del paciente.

Los esfuerzos por vencer la falta de adherencia no alcanzado los resultados esperados, en los países desarrollados hay un 50% de inadecuado cumplimiento, y esta tasa es aún mayor en los países en desarrollo donde no se tienen cifras exactas (Haynes, McDonald, Garg, & Montague, 2002). El tratamiento interrumpido en varias patologías plantea un problema de salud pública porque permite el desarrollo de enfermedades resistentes a los medicamentos, aumenta el desarrollo de enfermedades crónicas, grado de discapacidad, aumento de los costos médicos, hospitalizaciones recurrentes, con ello incremento de la morbilidad y la muerte de la población (Sambamoorthi, Tan, & Deb, 2015)  (Valdés, 2016)

En este ámbito la medicina familiar es muy amplia al proporcionar cuidados continuos a todas las edades, sexo, enfermedades, por lo que es habitual encontrar pacientes con falta de adherencia al tratamiento. Se evidencia continuamente en sus reportes médicos “no cumple el tratamiento prescrito”; como si al realizarlo deslindara nuestra responsabilidad mèdica (Del Duca -Yenny Gallegos -Gabriel Da Col -María Noel Trenchi, 2011). La adherencia no es simplemente una cuestión de elección del paciente, sino que se ve afectada por la interacción de múltiples determinantes clasificadas por la OMS en cinco dimensiones diferentes: factores relacionados con la condición del paciente, la terapéutica, con los factores socioeconómicos, equipo de atención médica y factores relacionados con el sistema de salud (Rodríguez, Mondragón, 2014; Weaver, Lönnroth, Howard, Roter, & Lam, 2015).

Si bien la falta de adherencia puede ocurrir por cualquiera de estos factores y puede cambiar con el tiempo en los pacientes. Existe evidencia sustancial de una tendencia decreciente en la adherencia a lo largo del tiempo, particularmente importantes para las personas con enfermedades crónicas, donde puede ser necesaria la adherencia a la terapia de por vida (Mathes, Pieper, Antoine, & Eikermann, 2012; Yach, Bengoa, Eduardo, Epping-Jordan, & Kawar, 2001). La falta de adherencia a la medicación puede tener consecuencias negativas no solo para el paciente, sino también para el profesional de salud.

Ante esta situación difícil, es de suma importancia que los profesionales de atención primaria identifiquemos el método ideal de estimación de la adherencia debiendo ser sensible y específico, permitir en la medida de lo posible continuidad, fiabilidad, procurando detectar cambios de adherencia en el tiempo y en diferentes situaciones. Pero en la realidad este método ideal no existe; por ello, implementar un plan de adherencia al tratamiento es imprescindible en nuestra práctica diaria, con el ánimo de seleccionar las mejores intervenciones que lleven a disminuir las barreras de adherencia terapéutica.

La adherencia al tratamiento representa uno de los principales retos a los que nos enfrentamos los médicos familiares. Los datos de esta falta de cumplimiento terapéutico, frecuentemente se presenta en pacientes crónicos y polimedicados, con importantes repercusiones económicas y socio sanitarias (Wiecek et al., 2019).

Así lo reflejan algunas cifras que ponen en evidencia la magnitud del problema, como que se estima que genera unas 200.000 muertes prematuras cada año en Europa (Lafortune, Gaetan; Balestat, 2007). En Estados Unidos, la no adherencia terapéutica genera costos innecesarios de entre 396 y 792 millones de dólares al año (Cerda et al., 2018). Sin embargo, estos datos son preocupantes en América latina alcanzando 800000 defunciones por año (Mora Marcial, Verdecia Tamallo, Rodríguez Vergara, Del Pino, & Guerra Cabrera, 2017).

Este reto asistencial demanda de intervenciones basadas en la actuación conjunta y coordinada de los profesionales sanitarios y los propios pacientes. Como cualquier problema de salud pública, el incumplimiento terapéutico debe ser abordado desde dos puntos de vista; a través de una atención médica en equipo con un enfoque en actividades preventivas que puedan evitar su aparición, la detección oportuna de las distintas enfermedades, y con actuaciones específicas dirigidas a los pacientes en los que se detecte falta de adherencia, las dos vertientes constituyen el pilar fundamental del cumplimiento terapéutico (Nieuwlaat et al., 2014).

Por tanto el médico de familia es el ente principal en  la atención primaria, al considerar la relación empática, habilidades comunicacionales, valoración de crisis personales y familiares que derivan de la patología, procurando un abordaje sistémico; es quién debe centrar el diagnóstico y la terapéutica en el individuo como persona y como integrante de un sistema familiar.

Mientras mejor se siente el paciente con su médico, éste evalúa más positivamente el seguimiento de sus recomendaciones (Chipidza, Wallwork, & Stern, 2015). Por ello este plan pretende abordar la adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico. Además, determinar las características de la población implicada, como los factores: socioeconómicos, fármacos disponibles, gastos del bolsillo, continuidad de atención, estilos de vida, datos demográficos.

Por supuesto, al centrar su terapéutica en la comunidad trata de ser flexible a los intereses de la población residente. Considerando que las intervenciones exitosas para promover la adherencia son complejas y multifacéticas e incluyen combinaciones de asesoramiento, educación, atención más conveniente, autocontrol, refuerzo, recordatorios y otras formas de atención o supervisión adicional (Costa, Giardini, et al., 2015).

Sin duda esto permitirá establecer estrategias a fin de conseguir los mejores resultados de salud para nuestros pacientes, tratando que la indicación de los tratamientos y el cumplimento de los mismos sea bidireccional, flexible y sobre todo personalizado, aumentando el logro de objetivos, dentro de un seguimiento longitudinal y continuo.

La OMS reconoce la elevada magnitud que presentan las deficiencias en la adherencia terapéutica, así como sus repercusiones para la salud de la población y considera que su atención debe ser una estrategia de trabajo priorizada por los sistemas de salud, los científicos e investigadores de las disciplinas de las ciencias de la salud. (Cerda, 2018)

En los países desarrollados, las tasas de adherencia a los tratamientos en enfermedades crónicas se sitúan alrededor del 50%. Esta cifra es considerablemente menor en los países en vías de desarrollo, según un reciente informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que califica la falta de adherencia como un «problema mundial de gran magnitud» (Dilla, Adherencia y persistencia terapéutica: causas, consecuencias y estrategias de mejora, 2008)

En América Latina se evidencian en varios estudios resultados pocos alentadores sobre adherencia terapéutica, la cifra de pacientes no cumplidores es de 40 % para el tratamiento médico farmacológico y del 60-90 % para el tratamiento médico no farmacológico, que abarca las medidas higiénicas, dietéticas y la práctica de ejercicios físicos entre otros. (Bertoldo P, 2016) (F., 2016)

Los estudios coinciden que uno de los factores más importantes para la no adherencia al tratamiento es el nivel de educación relacionado con escaso conocimiento de su enfermedad, es importante señalar que no debería limitarse únicamente a transmitir información, al contrario debería limitarse a fomentar el desarrollo de conocimientos, habilidades, actitudes y prácticas en los pacientes para alcanzar la adherencia al tratamiento. (Aguirre, 2016)

Adherencia Terapéutica

El concepto de adherencia según la Real Academia de la Lengua Española la define como “unión física, pegadura de las cosas”, “cualidad de adherente” (López-Romero, 2015)

La OMS la definió como «el grado en el que la conducta de una persona, en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida, se corresponde con las recomendaciones acordadas con el profesional sanitario Tiene carácter dinámico y está influenciada por múltiples factores (E, 2003) (Barrueta, 2017)

Haynes y Sackett definieron este concepto como la medida que el paciente modifica su conducta orientándola hacia la ingesta del medicamento; en donde un tercio de los pacientes toma la medicación como se le ha prescrito, otro tercio lo hace ocasionalmente o de forma incorrecta y, por último, otro tercio no lo toma nunca. (Pfizer, 2017) (Dilla, 2008)

La adherencia al tratamiento generalmente se expresa como una variable dicotómica (adherente vs no adherente) o bien como porcentaje en función de las dosis tomadas de la medicación prescrita durante un periodo de tiempo determinado (de 0% a = 100%) (Pagès-Puigdemont, 2018)

El término adherencia hace referencia al modo en el que el paciente cumple con la pauta terapéutica prescrita, así como su compromiso con el proceso, tomando un papel activo en la gestión del mismo. Para que un paciente mejore su adherencia debe adquirir un papel activo en el proceso de gestión de su enfermedad, aumentar su autonomía e incrementar su capacidad de autocuidado. Es necesario que conozca la enfermedad y la entienda, así como el tratamiento prescrito y la importancia de cumplirlo. Además, es clave que exista una relación con el médico, y el resto de profesionales sanitarios, basada en la confianza y el diálogo, facilitando la participación del paciente en la toma de decisiones. La adherencia, además, debe englobar el acto terapéutico completo, considerando la importancia de los hábitos de vida asociados y garantizando el uso correcto de los medicamentos.

De esta manera, el término adherencia no debe confundirse con otros conceptos relacionados como el cumplimiento y la persistencia, el primero toma en cuenta la aceptación o acuerdo por parte del  paciente y mientras que el segundo refleja únicamente el nivel en que el paciente se ajusta a instrucciones prescritas por el médico, de manera pasiva (Belinchón, 2019).

La adherencia viene definida por tres componentes: iniciación, ejecución y discontinuación. El proceso comienza con la iniciación del tratamiento, cuando el paciente toma la primera dosis de la medicación prescrita, y continúa con la ejecución, entendida como el grado en el que la pauta real de un paciente se corresponde con la prescrita por el médico, desde la primera hasta la última dosis. La discontinuación marca el final de la terapia; esto ocurre cuando, antes de finalizar el tratamiento prescrito, se omite la siguiente dosis y no hay más dosis a partir de entonces –Ver Figura 1 Componentes de la Adherencia al final del artículo-. Es importante tener en cuenta que la falta de adherencia puede ocurrir en cualquiera de estas fases o en varias a la vez. La iniciación tardía o la no iniciación del tratamiento y la interrupción temprana del tratamiento son algunos ejemplos.

Entre los criterios rectores para una buena adherencia al tratamiento tenemos que tener en cuenta:

  • Medicamento: Resulta suficientemente claro que el no recibir el medicamento exacto prescrito por el médico es una causa flagrante de falta de adherencia a sus indicaciones.
  • Dosis: El no recibir las dosis prescritas es una de las causas más frecuentes de falta de adherencia. Pueden producirse dos circunstancias distintas: o bien el paciente considera que le está sentando bien el tratamiento pero que podría ir mejor con mayor dosis y entonces la aumenta o lo contrario
  • Formulación: La formulación del medicamento empleado en el tratamiento influye mucho en la adherencia. La mayoría de pacientes tienen preferencia por una formulación determinada. Hay quien prefiere tomar comprimidos, otros, como es el caso de muchos acianos, prefieren los jarabes, suspensiones o soluciones, hay menos a los que les gustan las inyecciones y relativamente pocos pacientes prefieren los supositorios.
  • Vía de administración: La vía de administración influye, muchas veces de forma decisiva en la adherencia al tratamiento. Existe mayor grado de adherencia con tratamientos que requieren medicación directa (inyecciones), niveles elevados de supervisión y registro e inicio agudo.
  • Intervalo de administración: El número de dosis que debe recibir el paciente se relaciona mucho con el grado de adherencia. Existe evidencia que los esquemas de medicación monodosis dan lugar a mejores tasas de adherencia que los regímenes multidosis.
  • Duración: Un resultado que se mantiene constante a lo largo de muchos estudios es que las tasas de adhesión se deterioran con el tiempo.
  • Los efectos secundarios: Los efectos secundarios indeseados también favorecen el incumplimiento, especialmente, cuando el paciente se empieza a encontrar bien
  • El grado de complejidad del régimen terapéutico: la probabilidad de fallos o problemas en la adherencia aumenta cuanto más cambio en las actividades habituales de la vida cotidiana del enfermo se exijan en un tratamiento, cuanto más incompatibles sean las actividades diarias o los hábitos de la persona y cuanto más complejo sea ese régimen (varios medicamentos, diversos horarios).

FACTORES QUE INFLUYEN EN AL ADHERENCIA

Existen múltiples factores que influyen en la falta de adherencia al tratamiento entre ellos se destacan- Ver tabla Nº1 Factores que intervienen en la adherencia terapéutica, al final del artículo-:

Socioeconómicos, siendo una realidad en Ecuador cuando existe la disponibilidad económica para costearse la medicación, ya que no siempre los pacientes pueden costeárselos, en los que se agotan en stock de farmacia del Ministerio de Salud Pública (MSP), actos involuntarios desde un simple olvido, estrés psicosocial, la angustia por los posibles efectos adversos, la baja motivación, confusión en la toma del medicamento, condiciones voluntarias como dejar de tomar el tratamiento por considerarlo dañino o por sentir mejoría falta de aceptación de un diagnóstico y su incidencia en el pronóstico; características de la enfermedad y de los pacientes; desconocimiento de la definición, secuelas y necesidades terapéuticas de la hipertensión; ausencia de síntomas; características del tratamiento; efectos adversos de la medicación; cronicidad del tratamiento, coste y complejidad de las pautas terapéuticas, cuando el seguimiento de las instrucciones es negativo, el pronóstico empeora y los resultados pueden ser desfavorables. (Cruz, 2012) (Díaz Molina, 2014) (Morales, 2015) (Teran, 2016)

La empatía médico- paciente es otro factor que afecta la adherencia terapéutica, es decir la relación paciente con el profesional de medicina o enfermería; la actitud frente al médico, ante la enfermedad, y el tratamiento; las características del medio terapéutico. Puede no existir una adecuada información acerca de la duración del tratamiento, cambios en el estilo de vida que implica parte de tratamiento no farmacológico, puesto que si existe falta de convencimiento a cerca de la  efectividad del tratamiento por parte del paciente es posible que lo abandone; además de la implicación de la enfermedades no transmisibles con las costumbres sobre alimentos y actividad física difícil de adquirir, todo esto influye negativamente sobre la adherencia. (Trujano, 2011) (Forguione-Pérez, 2015) (Varleta, 2015)

Otro factor que interviene en la falta de adherencia al tratamiento son la actitud de la familia, la actitud de la persona enferma y su tratamiento, la supervisión y el soporte socio familiar, las creencias, conocimientos, todas estas pueden influir en una buena o mala adherencia. (Maidana, 2016)

La falta de adherencia a los tratamientos implica repercusiones en el campo médico, económico y psicosocial, dentro de las cuales podemos señalar la falta de respuesta terapéutica que significa el retraso en la curación, recaídas y aparición de complicaciones, la valoración errónea de la efectividad real del tratamiento con un aumento o disminución innecesario del número de dosis; el cambio de tratamiento con la introducción de otros medicamentos más potentes y tóxicos que aumenten el riesgo de aparición de efectos secundarios agudos o la dependencia a largo plazo del uso del medicamento (R G. , 2017) (PÉREZ, 2016) (R O. -S., 2005)

Existen diversos cuestionarios y estrategias para evaluar la adherencia terapéutica que pueden tratar desde lo subjetivo realizando encuestas, entrevistas y/o cuestionarios personal médico y pacientes, como el test de Morisky-Green, que valora las actitudes del paciente ante su tratamiento farmacológico a través de cuatro preguntas a realizar durante el diálogo con su médico en la consulta habitual; otro cuestionario muy bien validado y utilizado en varios países de América Latina es el MBG (Martín-Bayarre-Grau), desarrollado por investigadores de la Escuela Nacional de Salud Pública de Cuba y validado en la población cubana para evaluar la adherencia terapéutica(Martín, Bayarre, & Grau, 2008)

Entre las intervenciones que los estudios analizados plantean como estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento farmacológico se encuentran: simplificación del régimen farmacológico, información y educación del paciente, atención intensificada del paciente como recordatorio e intervenciones conductuales. Se destaca una mayor intervención centrada en el paciente con énfasis en la perspectiva y toma de decisiones compartidas con el paciente- Ver Algoritmo Estrategias de intervención y control para la adherencia terapéutica, al final del artículo- (M, 2015) (Belinchón, 2019)

Conclusiones:

La mejora de la adherencia terapéutica implica un proceso que deberá abarcar su naturaleza multidimensional que depende de la presencia y acción recíproca de un conjunto de factores que influyen en la conducta de salud.

La adherencia al tratamiento demanda de la educación sanitaria tanto a los profesionales de la salud como a la población en general, según la evidencia disponible hasta el momento se recomienda una estrategia específica o individualizada para cada pacientes, por lo que existe la necesidad de investigación que proporcione resultados eficaces y eficientes con suficiente evidencia para conocer los principales factores influyentes en determinadas comunidades, para la implementación de estrategias que incluyan redes de apoyo al paciente y su participación activa.

Ver anexo

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