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Analgesia postoperatoria en pacientes sometidos a mastectomía bajo anestesia general balanceada versus anestesia general balanceada más bloqueo PECS I Y PECS II

Analgesia postoperatoria en pacientes sometidos a mastectomía bajo anestesia general balanceada versus anestesia general balanceada más bloqueo PECS I Y PECS II

Autor principal: Dionicio Palacios Ríos

Vol. XVI; nº 15; 787

Postoperative analgesia in patients undergoing mastectomy under balanced general anesthesia versus balanced general anesthesia plus PECS I and PECS II block

Fecha de recepción: 16/07/2021

Fecha de aceptación: 11/08/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 15 –  Primera quincena de Agosto de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 15; 787

Autores: Dionicio Palacios Ríos, Raymundo Huitzilopochtli Trejo Hinojosa, Oscar Vidal Gutiérrez, Nora Hilda Rodríguez Rodríguez, Christian Robles Vázquez

Adscripción: Servicio de Anestesiología, Facultad de Medicina y Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Universidad Autónoma de Nuevo León. Av. Gonzalitos y Madero s/n, Col. Mitras Centro C. P. 64460, Monterrey, Nuevo León, México

Declaración de buenas practicas

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación

relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones

Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)  https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen

INTRODUCCIÓN: En las pacientes son sometidas a mastectomía radical como tratamiento al cáncer de mama, el bloqueo epidural torácico es el estándar de oro para el manejo del dolor. Se ha introducido una nueva técnica de bloqueo regional mediante la aplicación interfascial de anestésicos locales entre los músculos pectoral mayor y pectoral menor para la cirugía de mama (PECS I), la cual fue posteriormente modificada con la aplicación de anestésicos entre la fascia del músculo pectoral menor y el serrato anterior (PECS II).

OBJETIVO: Comparar la eficacia analgesia postoperatoria bajo anestesia general balanceada versus anestesia general balanceada más bloqueo regional PECS I y PECS II y placebo.

MATERIAL Y MÉTODOS: Ensayo clínico aleatorizado y doble ciego de dos grupos de pacientes (Grupo 1: Anestesia general balanceada más bloqueo regional PECS I y PECS II con ropivacaína 0.75%, y Grupo 2: Anestesia general balanceada más bloqueo regional PECS I y PECS II con suero fisiológico al 0.9% (grupo placebo).

RESULTADOS: En un total de 28 pacientes (16 en el Grupo 1 y 12 en el Grupo 2), se encontró que el Grupo 1 no presentó dolor durante la primera 16 horas postquirúrgicas y un 68.75% no presentó dolor a las 24 horas posterior al procedimiento. El uso de analgésicos opioides de rescate fue menor en pacientes del Grupo 1 (P = 0.003).

CONCLUSIONES: El uso de anestesia general balanceada + bloqueo PECS I y PECS II reduce el dolor postoperatorio y la necesidad de medicamentos opioides como rescate al dolor.

Palabras clave: Cáncer de mama, mastectomía radical, anestesia, analgesia postoperatoria.

Abstract

INTRODUCTION: Patients undergo radical mastectomy as a treatment for breast cancer and thoracic epidural block is the gold standard for analgesia management. A new technique of regional blockade has been introduced, by means of the interphase application of local anesthetics between the Pectoralis Major and Pectoralis Minor for breast surgery (PECS I), which was further modified with the application of anesthetics between the fascia of the Pectoralis Minor and the Serrato Anterior (PECS II).

OBJECTIVE: To compare postoperative analgesic efficacy under balanced general anesthesia versus balanced general anesthesia plus PECS I and PECS II regional blockade and placebo.

MATERIALS AND METHODS: Randomized, double-blind clinical trial of two groups of patients (Group 1: Balanced general anesthesia + PECS I and PECS II regional block with ropivacaine 0.75% and Group 2: Balanced general anesthesia + PECS I and PECS II regional blockade with 0.9% saline (placebo group).

RESULTS: Of a total of 28 patients (16 in Group 1 and 12 in Group 2), Group 1 showed no pain during the first 16 hours after surgery and 68.75% showed no pain 24 hours after the procedure. Use of opioid analgesia rescue was lower in patients in Group 1 (P = 0.003).

CONCLUSIONS: The use of balanced general anesthesia + PECS I and PECS II blocking reduces postoperative pain and the need for opioid medications to rescue pain.

Keywords: Breast cancer, Radical mastectomy, Anesthesia, Postoperative analgesia

Introducción

El cáncer de mama es el cáncer más frecuente en mujeres. Dentro del abordaje terapéutico, algunas mujeres son sometidas a mastectomía radical. Se ha reportado que alrededor de 40% de las pacientes sometidas a este procedimiento desarrollarán dolor postoperatorio severo (1). Además, se ha observado que alrededor de 15 al 25% de las pacientes sometidas a cirugía de cáncer de mama desarrollarán dolor postoperatorio crónico de tipo neuropático, años después del procedimiento (2). Algunos de los factores de riesgo para dolor postoperatorio en esta población de pacientes incluyen la realización de cirugía en mujeres jóvenes, con presencia de dolor en alguna otra región del cuerpo, antecedente de radioterapia y extensión de la cirugía a nivel axilar (3).

La anestesia regional provee un mejor manejo del dolor transoperatorio y mejora la analgesia postoperatoria, debido a la inducción de dos mecanismos: la disminución de la sensibilización central y la disminución en el desarrollo de hiperalgesia inducida por opioides. Por otro lado, la analgesia regional puede preservar la función del sistema inmune mediante la supresión del estrés postquirúrgico, y disminuye el uso de opioides (4).

El bloqueo epidural torácico es considerado el estándar de oro como técnica de anestesia regional en la mastectomía, y el bloqueo paravertebral es una alternativa analgésica en esta cirugía. Blanco et al. (5) describió una nueva técnica de bloqueo regional mediante la aplicación interfascial de anestésicos locales, entre los músculos pectoral mayor y pectoral menor, para la cirugía de mama (PECS I) (6,7). Posteriormente, se realizó una modificación a esta técnica por medio de la adición de anestésicos entre la fascia del músculo pectoral menor y el serrato anterior (PECS II) (8,9).

La técnica PECS I consiste en la aplicación de anestésico local entre la fascia clavipectoral y pectoral (entre los músculos pectoral mayor y menor), provocando la anestesia de ambos, a través de un abordaje coracoideo o infraclavicular guiado por ultrasonido (10). Por otro lado, la técnica PECS II consiste en una punción que administra anestésico local entre el músculo pectoral menor y el serrato anterior. Por medio de esta técnica, se realiza el bloqueo de los nervios pectoral, intercostobraquial, intercostales III, IV, V y VI, y el torácico largo, proveyendo analgesia para la cirugía de mastectomía (3,10).

El bloqueo regional de nervios pectorales (PECS) ofrece ventajas frente a bloqueos regionales, como lo son el bloqueo paravertebral y el bloqueo epidural torácico (1). Una de las ventajas es una mayor seguridad y simplicidad del procedimiento, que no hay bloqueo simpático (como en el bloqueo paravertebral o epidural), evita la necesidad de uso de opioides y disminuye las complicaciones pulmonares y la náusea postoperatoria, así como el tiempo de estancia de la unidad de cuidados postoperatorios (5). Otras aplicaciones posibles para el PECS son colocación de marcapasos, colocación de catéter porth-a-cath, colocación de sondas torácicas, entre otros (9).

El objetivo de nuestro estudio fue comparar la eficacia en el manejo del dolor postoperatorio en pacientes sometidos a mastectomía bajo anestesia general balanceada con bloqueo regional PECS I y PECS II, contra la anestesia general balanceada aislada.

Materiales y Métodos

Se realizó un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego para la valoración de la eficacia del bloqueo regional PECS I y PECS II contra el estándar de tratamiento en pacientes sometidas a mastectomía, en el Servicio de Ginecología y Obstetricia, y de Anestesiología, del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” de la Universidad Autónoma de Nuevo León, durante el año 2019. Se incluyeron mujeres sometidas a mastectomía radical, de entre 18 y 65 años, que presentaran una clasificación ASA de riesgos anestésicos entre I y III, y que otorgaran su consentimiento para participar en el estudio. Se excluyeron a pacientes con antecedente de cirugía reconstructiva de mama, coagulopatías, con presencia de infección en el sitio quirúrgico, con índice de masa corporal mayor a 40 kg/m2, antecedentes de alergia a anestésicos locales e historial de trastornos psiquiátricos. Se eliminaron a las pacientes que presentaron reacción alérgica al medicamento administrados, cambio en el abordaje quirúrgico, complicación por el procedimiento quirúrgico o que voluntariamente decidiera retirarse su participación del estudio. El estudio fue aprobado por el comité de ética institucional (Clave de aprobación: AN16-0079).

Las pacientes seleccionadas fueron asignadas a dos brazos de estudio, el primero, denominado “Grupo 1”, que recibió anestesia general balanceada más bloqueo regional PECS I y PECS II con ropivacaína 0.75%, administrada 10 ml entre la fascia clavipectoral y la fascia pectoral y 20 ml entre el músculo pectoral menor y el serrato anterior: y el segundo, denominado “Grupo 2”, al que se le aplicó anestesia general balanceada más bloqueo regional PECS I y PECS II con suero fisiológico al 0.9%, administrado en 10 ml entre la fascia clavipectoral y la fascia pectoral, y 20 ml entre el músculo pectoral menor y el serrato anterior, determinando el grupo control o placebo del estudio. Previo al inicio del procedimiento, ambos grupos de pacientes debieron contar con ayuno de 8 horas y una vía intravenosa, además de valoración de tensión arterial no invasiva, frecuencia cardiaca, oximetría de pulso previo al pase a sala quirúrgica.

Durante su estancia en la sala quirúrgica, se administró en todas las pacientes el siguiente régimen de medicación: midazolam 0.05 mg/kg dosis única, vía intravenosa (IV), como sedación; ranitidina 50 mg IV dosis única; metoclopramida 10 mg IV dosis única; y cefalotina 1 g IV dosis única. Además, se llevó a cabo monitorización tipo 1 con frecuencia cardiaca, oximetría de pulso, electrocardiograma, presión arterial no invasiva a ciclos de cada 5 minutos. Se administró inducción anestésica con fentanilo a 3 mcg/kg, lidocaína a 1 mg/kg, propofol 2 mg/kg, rocuronio 0.6 mg/kg y se colocó tubo endotraqueal de la medida indicada para cada paciente. Posteriormente, se realizó el bloqueo regional PECS I y II (preparado por enfermería de acuerdo con el grupo de asignación de las pacientes) y se continuó el procedimiento con mantenimiento anestésico bajo el agente inhalado isoflurano a 1.15%, fentanilo en bolos de 0.5 mcg/kg en caso de aumento mayor del 20% de la tensión arterial o frecuencia cardiaca sobre sus valores basales durante procedimiento, y se utilizó rocuronio a 0.2 mcg/kg como dosis de mantenimiento cada 40 minutos hasta la finalización del procedimiento. La analgesia postoperatoria se llevó a cabo con paracetamol 1 g IV y ketorolaco 30 mg IV. Al finalizar el procedimiento quirúrgico, se valoró el dolor postoperatorio de acuerdo con la escala de visual análoga (EVA), clasificándose como sin dolor = 0, dolor leve = 1-3, moderado = 4-6 y severo = 7-10, y se aplicaron rescates con tramadol 1 mg/kg durante el periodo postoperatorio, en caso de dolor moderado o severo.

Para la determinación del tamaño muestra, se esperó una disminución del 25% en la cantidad de tramadol utilizada en el postoperatorio en el grupo de intervención, de acuerdo con los resultados de Sidiropulou et al (). Se calculó el tamaño de muestra utilizando una fórmula de estimación de diferencia de dos proporciones, con una confianza del 95% y un poder del 80%, el tamaño calculado fue de 19 pacientes por grupo. Los datos fueron se analizados a través del programa SPSS versión 24 (Armonk, NY; IBM Corp.). Se determinaron los estadísticos descriptivos tradiciones de medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas, así como las frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas. La comparación de medias se realizó mediante la prueba de t de Student para muestras independientes, y para el contraste de proporciones mediante la prueba chi cuadrada de Pearson. Se consideró un valor de P < 0.05 como estadísticamente significativo.

Resultados

Se evaluaron un total de 28 pacientes, las cuales fueron asignadas a dos grupos. Se incluyeron 16 pacientes en el Grupo 1 en el grupo de anestesia general balanceada más bloqueo regional PECS I y PECS II (AGB + PEC) y 12 pacientes en el grupo 2 de anestesia general balanceada aislada (AGB).  En el grupo AGB (grupo placebo), la media de edad y peso fue de 53 años y 71.5 kg. La media de duración de tiempo anestésico fue de 200 minutos, con una media de tiempo quirúrgico de 155 minutos. En el grupo AGB + PEC, la media de edad fue de 54 años, con una media de peso de 69 kg, una media de tiempo anestésico y quirúrgico medio de 153 y 106 minutos, respectivamente. En cuanto al requerimiento de opiáceos, a todos los pacientes se les administraron opiáceos de manera transoperatoria, siendo el fentanilo el medicamento de elección.

Se observó que en el grupo en donde solo se administró AGB, el uso de tramadol de rescate en el periodo de recuperación postquirúrgica fue superior (75% vs. 18.7%, P = 0.003), con una mayor media de dosis administrada a las pacientes (52 vs 15 mg, P = 0.011). Además, los pacientes del grupo AGB requirieron mayor dosis media de fentanilo durante el periodo transoperatorio (350 vs. 268 mcg, P = 0.001) (Tabla 1).

No encontramos diferentes significativas en la incidencia de efectos adversos postquirúrgicos (náuseas, disnea, prurito y rash) entre ambos grupos del estudio, aunque se observaron mayores incidencias en las primeras horas (Figura 1). Tras evaluar el nivel de dolor referido a las 1, 2, 4, 8, 16 y 24 horas después de la cirugía, se observó que a medida que pasaba el tiempo, los pacientes con AGB presentaban mayores puntajes de dolor en EVA. En el grupo de AGB + PEC, un 75% de los pacientes no presentó dolor durante las primeras 16 horas postquirúrgicas y un 68.7% no presentó dolor a las 24 horas posterior al procedimiento (Figura 2).

Finalmente, en lo concerniente al nivel de sedación durante el postoperatorio de los pacientes, durante la primera hora más del 80% de los pacientes en ambos grupos presentaban un Ramsay 2, cifra que fue de más de 90% en la segunda hora postoperatoria. Después de la hora 4 posterior al procedimiento, el 100% de los pacientes en ambos grupos presentaban un Ramsay de 2 (Figura 3).

Discusión y conclusiones

El manejo de dolor postoperatorio es uno de los principales retos a los que se enfrentan los cirujanos durante cualquier intervención y que genera más incomodidad al paciente. Para esto se han utilizado diversos medicamentos para atenuar el dolor, sin embargo, estos no están exentos de efectos adversos. Dentro de los medicamentos más usados está el uso de opioides, pero estos suelen traer consigo efectos indeseables como lo son lo de origen gastrointestinal o bien aquellos que pueden provocar la pérdida de equilibrio y generar una caída en el paciente.

En este estudio se evaluó el uso de la anestesia general balanceada más el uso combinado del bloqueo regional PECS I Y PECS II, con la finalidad de determinar si esta última se asocia a menor requerimiento de uso de rescate analgésico con opioides en el periodo postquirúrgico. En nuestro estudio se demostró que, comparado con la anestesia general balanceada sola, el uso del bloqueo regional se relacionó con una menor cantidad de analgesia postoperatoria, en términos de media de dosis y la cantidad rescates empleados de tramadol, durante la estancia en recuperación. A su vez, la dosis de fentanilo usada durante el periodo transoperatorio fue significativamente menor en el grupo con bloqueo regional PECS I y II. Por otro lado, el bloqueo regional PECS I y II se asoció con menor incidencia de dolor global a 24 horas.

Se ha explorado previamente el uso de la analgesia multimodal con bloqueo regional PECS I y II en la cirugía de cáncer de mama, demostrando que es una técnica simple, fácil de aprender, que se asocia con buena analgesia postquirúrgica (2), reduciendo el uso intraoperatorio de opioides y menor incidencia de náusea y vómito postoperatorio, y permitiendo que se puedan seleccionar ciertos pacientes para recibir cirugía conservadora de mama con sedación más PECS, evitando el uso de anestesia general (11). A pesar de que en nuestro estudio encontramos una reducción en el uso de rescates de opioides para analgesia postoperatorio, el requerimiento de analgesia transoperatorio fue constante en todos las pacientes, a pesar de reportes observando una ausencia total en todas las pacientes sometidas a mastectomía (10). Sin embargo, en nuestro estudio demostramos una reducción en dosis total de fentanilo utilizado en pacientes que fueron sometidas a PECS I y II con ropivacaína 0.75%. Deng et al. demostraron que una concentración de ropivacaína al 0.3% es óptima para el bloqueo regional PECS II en pacientes sometidas a mastectomía radical modificada a 48 horas del postoperatorio, y el aumento de la concentración de ropivacaína no mejora la significativamente la analgesia postoperatoria del bloqueo PECS II (12).

De acuerdo con una revisión sistemática realizada por Hussain et al., se encontró que el bloqueo PECS II se asociaba con una reducción en la intensidad del dolor y utilización de opioides en las primeras 24 horas del postoperatorio, comparado con la analgesia sistémica, con beneficio analgésico no inferior al bloqueo paravertebral (13), y en otra revisión realizada por Sun et al., se ha encontrado evidencia que sugiere que la adición del bloqueo PECS a la anestesia general puede disminuir los puntajes de dolor, el consumo de opioides y tiempo al uso de analgesia de rescate que el empleo aislado de anestesia general (14), de manera que la utilización de este tipo de técnica en la analgesia multimodal puede ser una alternativa al bloqueo paravertebral en pacientes que son sometidas a mastectomía. Por otro lado, Cros et al. encontraron que el bloqueo PECS I no es superior al placebo para la analgesia postoperatoria en pacientes sometidas a cirugía de cáncer de mama, bajo el uso de bupivacaína (15). Sin embargo, el uso de ambas técnicas PECS I y II pueden mejorar los desenlaces clínicos de dolor al postoperatorio (16), incluso con el uso de infusión continua de anestésicos locales (17) y sin la necesidad de guiado bajo ultrasonido, el cual puede consumir tiempo quirúrgico (18).

El uso de la técnica de bloqueo PECS posee diversas ventajas adicionadas al dolor posoperatorio evidente. Por ejemplo, De Cassai et al. encontraron que esta técnica demostró, además de menor uso de opioides intraoperatorios y dolor postoperatorio, menor incidencia de dolor crónico a tres meses de la mastectomía (19), el cual es una secuela presente hasta en una cuarta parte de las pacientes que son sometidas a este procedimiento (2). Además, la técnica puede llegar a ser una alternativa de manejo anestésico en pacientes geriátricas que requieren ser sometidas a cirugía de mama (20). Sin embargo, la técnica anestésica puede solamente podría proveer mejoría en dolor postoperatorio y no la reducción de los requerimientos de anestésicos durante el periodo transoperatorio, dada la incapacidad del bloqueo PECS de alcanzar la región mamaria interna (21). Otra ventaja del bloqueo PECS es que se trata de una combinación de bloqueo motor y sensorial, cuyas principales ventajas es que no se asocian a bloqueo simpático como en bloqueo torácico y lumbar, y epidural, sin embargo, debe existir cuidado con la administración intravascular a la rama pectoral de la arteria toracoacromial (2).

Con nuestro trabajo, concluimos que el uso de anestesia general balanceada más bloqueo PECS I y PECS II reduce el dolor postoperatorio y los requerimientos de analgésicos opioides como rescate al dolor.

Ver anexo

Referencias

  1. Ali AM, Zanfaly HE, Biomy TA. Pre-emptive analgesia of ultrasound-guided pectoral nerve block II with dexmedetomidine – bupivacaine for controlling chronic pain after modified radical mastectomy. Res Opin Anesth Intensive Care. 2016;6–13.
  2. Bashandy GMN, Abbas DN. Pectoral Nerves I and II Blocks in Multimodal Analgesia for Breast Cancer Surgery: A Randomized Clinical Trial. Reg Anesthes & Pain Med 2015;40:68-74.
  3. Morioka H, Kamiya Y, Yoshida T, Baba H. Pectoral nerve block combined with general anesthesia for breast cancer surgery : a retrospective comparison. JA Clin Reports [Internet]. JA Clinical Reports; 2015;1–5. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s40981-015-0018-1
  4. Wijayasinghe N, Andersen KG. Analgesic and Sensory Effects of the Pecs Local Anesthetic Block in Patients with Persistent Pain after Breast Cancer Surgery : A Pilot Study. Pain Pract. 2016;
  5. Blanco R, Fajardo M, Maldonado TP. Revista Española de Anestesiología y Reanimación Ultrasound description of Pecs II ( modified Pecs I ): A novel. Rev Esp Anestesiol Reanim [Internet]. Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor; 2012;59(9):470–5. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.07.003
  6. Bolin ED, Harvey NR, Wilson SH, Harvey NR. Regional Anesthesia for Breast Surgery : Techniques and Benefits. Curr Anesth Rep. 2015;
  7. Kulhari S, Bharti N, Bala I, Arora S, Singh G. Ef fi cacy of pectoral nerve block versus thoracic paravertebral block for postoperative analgesia after radical mastectomy : a randomized controlled trial †. Br J Anaesth. 2016;117(January 2015):382–6.
  8. Wahba SS, Kamal SM. Thoracic paravertebral block versus pectoral nerve block for analgesia after breast surgery. Egypt J Anaesth [Internet]. Elsevier B.V.; 2014;30(2):129–35. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.egja.2013.10.006
  9. Eldeen HMS. Egyptian Society of Anesthesiologists Ultrasound guided pectoral nerve blockade versus thoracic spinal blockade for conservative breast surgery in cancer breast : A randomized controlled trial. Egypt J Anaesth [Internet]. Elsevier B.V.; 2016;32(1):29–35. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.egja.2015.08.005
  10. Loreto M, Astudillo A. Bloqueos de pared torácica bajo visión ecográfica directa en cirugía de mama. Rev Chil Anest. 2014;(Figura 2):31–8.
  11. Fancellu A, Perra T, Ninniri C, Cottu P, Deiana G, Feo CF, Porcu A. The emerging role of pectoral nerve block (PECS block) in breast surgery: A case‐matched analysis. Breat J. 2020;26(9):1784-7.
  12. Deng W, Fu D, He L. Evaluation of Pectoral Nerve Block in Modified Radical Mastectomy: Comparison of Three Concentrations of Ropivacaine. Clin Interv Aging. 2020;15:937-944.
  13. Hussain N, Brull R, McCartney CJL, Wong P, Kumar N, Essandoh M, et al. Pectoralis-II Myofascial Block and Analgesia in Breast Cancer Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Anesthes. 2019;131:630–648
  14. Sun Q, Liu S, Wu H, Kang W, Dong S, Cui Y, et al. Clinical analgesic efficacy of pectoral nerve block in patients undergoing breast cancer surgery A systematic review and meta-analysis. Medicina (Baltimore). 2020;99(14):e19614.
  15. Cros J, Sengès P, Kaprelian S, et al. Pectoral I Block Does Not Improve Postoperative Analgesia After Breast Cancer Surgery: A Randomized, Double-Blind, Dual-Centered Controlled Trial. Regional Anesthesia & Pain Medicine 2018;43:596-604.
  16. Neethu M, Pandey RK, Sharma A, Darlong V, Punj J, Sinha R, et al. Pectoral nerve blocks to improve analgesia after breast cancer surgery: A prospective, randomized and controlled trial. J Clin Anesthes. 2018;45:12-7.
  17. O’Scanaill P, Keane S, Wall V, Flood G, BUggy DJ. Single-shot pectoral plane (PECs I and PECs II) blocks versus continuous local anaesthetic infusion analgesia or both after non-ambulatory breast-cancer surgery: a prospective, randomised, double-blind trial. Br J Anaesthes. 2018;120(4):846-53.
  18. Thomas M, Philip FA, Mathew AP, Krishna KMJ. Intraoperative pectoral nerve block (Pec) for breast cancer surgery: A randomized controlled trial. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2018;34(3):318-23.
  19. De Cassai A, Bonanno C, Sandei L, Finozzi F, Carron M, Marchet A. PECS II block is associated with lower incidence of chronic pain after breast surgery. Korean J Pain. 2019;32(4):286-91.
  20. Murata H, Ichinomiya T, Hara T. Pecs block for anesthesia in breast surgery of the elderly. J Anesthes. 2015;29:644.
  21. Kamita Y, Hasegawa M, Yoshida T, Takamatsu M, Koyama Y. Impact of pectoral nerve block on postoperative pain and quality of recovery in patients undergoing breast cancer surgery. Eur J Anaesthesiol. 2018;35(3):215-23.