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Anestesia general: fases, fármacos y secuencia de intubación básica

Anestesia general: fases, fármacos y secuencia de intubación básica

Autora principal: María Garza Castillón

Vol. XVI; nº 8; 441

General anesthesia: phases, drugs and basic intubation sequence

Fecha de recepción: 15/03/2021

Fecha de aceptación: 21/04/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 8 –  Segunda quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 8; 441 

Autora principal: María Garza Castillón: (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España)

  1. Marta Garza Castillón: (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España)
  2. Laura Fructuoso Angulo: (Atención a la Salud Sexual y Reproductiva (ASSIR), Reus. España)
  3. Irene Lorenzo Marín: (Centro de Salud de Ayerbe, Huesca. España)
  4. Ignacio Villagrasa Alcaine: (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España)
  5. Paula Diest Pina: (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España)
  6. Ana Aznar Anadón (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España)

RESUMEN:

La atención quirúrgica constituye desde hace más de un siglo un elemento esencial de los sistemas sanitarios a nivel mundial. Según la Organización Mundial de la Salud se estima que se realizan 234 millones de intervenciones de cirugía mayor en todo el mundo al año. En los países desarrollados existen complicaciones graves en un 3 y un 16 % de las intervenciones quirúrgicas y una mortalidad de entre un 5 y un 10 %. Gracias a la implantación de una lista de comprobación, los errores en relación al proceso quirúrgico han disminuido notablemente. En él se identifican tres etapas: comprobación preoperatoria, comprobación preincisión y comprobación presalida. En cada una de esas etapas, el encargado de la lista debe confirmar que el equipo ha cumplido las tareas oportunas antes de seguir con la operación.

PALABRAS CLAVE: Anestesia, cirugía, quirófano, anestesia general, intubación, farmacología

ABSTRACT:

Surgical care has been an essential element of health systems worldwide for more than a century. According to the World Health Organization, an estimated 234 million major surgery operations are performed worldwide each year. In developed countries there are serious complications in 3% and 16% of surgical interventions and a mortality rate of between 5% and 10%. Thanks to the implementation of a checklist, errors in relation to the surgical process have notably decreased. Three stages are identified in this surgical process: preoperative check, pre-incision check, and pre-exit check. In each of these stages, the person in charge of the list must confirm that the team has completed the appropriate tasks before continuing with the operation.

KEYWORDS: Anesthesia, surgery, operating room, general anesthesia, intubation, pharmacology

CONCEPTOS BASICOS DE LA ANESTESIA GENERAL

La anestesia general consiste en la reducción reversible de las funciones del sistema nervioso central inducida por fármacos. Existe una abolición completa de la percepción de los sentidos, con el fin de llevar a cabo los procedimientos quirúrgicos, diagnósticos o intervencionistas. Se compone de:

  1. Hipnosis: Pérdida de la consciencia sin respuesta a estímulos externos.
  2. Analgesia: Ausencia total de la percepción del dolor.
  3. Relajación muscular: consiste en la hipotonía de la musculatura estriada.

TIPOS DE ANESTESIA GENERAL

  • Anestesia total intravenosa o TIVA: únicamente se usan fármacos por vía endovenosa.
  • Anestesia inhalatoria o VIMA: la inducción y el mantenimiento de la anestesia se realizan únicamente con agentes inhalatorios.
  • Anestesia balanceada: en este tipo de anestesia se combinan los fármacos intravenosos con los gases anestésicos.
  • Anestesia combinada: uso de anestesia general más técnica de anestesia regional.

FARMACOLOGÍA

  • Fármacos inhalatorios:
  • Óxido nitroso: gas no metabolizable, por lo que se elimina inalterado por vía espiratoria. Es un depresor de la transmisión sináptica de los mensajes nociceptivos.
  • Sevofluorano: gas anestésico halogenado. Líquido volátil que produce una rápida y suave pérdida de la consciencia durante el momento de la inducción. Rápida recuperación y no produce irritación bronquial.
  • Desfluorano: anestésico halogenado. Se elimina muy rápidamente, pero tiene riesgo de: tos, salivación y broncoespasmo.
  • Fármacos endovenosos:
  • Hipnóticos:
  • Etomidato: acción hipnótica y sedante rápida (30 – 60 segundos) no tiene acción analgésica. Despertar rápido. Útil en pacientes hemodinámicamente inestables. Al no ser tan hipotensor como el propofol.
  • Propofol: acción hipnótica y sedante corta. También es antiemético y antipruriginoso. Inducción rápida. Su efecto es corto y tiene recuperación rápida. Conlleva confusión postoperatoria mínima.
  • Barbitúricos: en anestesia se usan los de acción ultracorta. Una dosis adecuada de este agente por vía endovenosa produce pérdida de la conciencia en 15 – 30 segundos, un ejemplo sería el tiopental.
  • Quetamina: acción anestésica corta y disociativa (analgesia, amnesia y catatonia). Alcanza rápidamente concentraciones anestésicas en el sistema nervioso central de corta duración. Es el único anestésico que produce estimulación del aparato cardiovascular. Tras su administración la frecuencia cardiaca, la presión arterial y el gasto cardiaco se elevan debido a la estimulación central del sistema nervioso autónomo simpático. Se una únicamente para procedimientos muy especiales.
  • Analgésicos:
  • Analgésicos – Antipiréticos: Paracetamol, metamizol.
  • Aines: Ketorolaco, dexketoprofeno.
  • Opiáceos menores: Tramadol
  • Opiáceos mayores: Existen naturales como la Morfina y otros artificiales como el Fentanilo o Remifentanilo. Presentan una gran estabilidad hemodinámica y corto tiempo de acción. Deprimen el sistema nervioso central. Pueden asociarse para potenciar su acción con los Aines. Su antagonista es la Naloxona.
  • Relajantes musculares:
  • Despolarizantes: Succinilcolina: Acción corta y rápida. Su indicación por excelencia es la intubación de secuencia rápida o difícil.
  • No despolarizantes: tienen una vida media más larga. Son aptos para los procedimientos prolongados, pero tardan más tiempo en hacer su efecto.
  • Rocuronio (su antagonista es el Suggamadex)
  • Cisatracurio
  • Besilato de atracurio
  • Otros
  • Atropina: fármaco anticolinérgico que a nivel cardiaco se usa ante una bradicardia severa y bloqueo auriculoventricular tipo I.
  • Efedrina: amina simpaticomimética que eleva la tensión arterial y la frecuencia cardiaca.
  • Fenilefrina: fármaco estimulador de los receptores alfa I, incrementa la tensión arterial en casos de hipotensión secundaria a una vasodilatación, pero sin elevar la frecuencia cardiaca.
  • Corticoides: los más empleados en anestesia son Dexametasona, Hidrocortisona o Metilprednisolona.
  • Benzodiacepinas: los más usados son el Diazepam, Midazolam y Lorazepam. Tienen una buena acción hipnótica, amnesia anterógrada y conllevan un cierto grado de relajación sin alcanzar parálisis. Potencian las acciones depresoras de opioides sobre la respiración y circulación, pero no la respuesta hipertensiva provocada por la laringoscopia o la intubación. El más utilizado es el Midazolam como premedicación previa a la inducción anestésica; disminuye la ansiedad y el miedo del paciente.

El Flumazenilo es un antagonista especifico de los receptores de las benzodiacepinas.

ETIQUETADO DE FÁRMACOS CON PEGATINAS DE COLORES

En la actualidad, las técnicas para mejorar la calidad asistencial de los pacientes crecen incesantemente. Debido al elevado uso de diferentes medicaciones en el proceso perioperatorio, en muchos hospitales ya se ha implantado la técnica de etiquetado de fármacos con pegatinas de colores para prevenir los errores en su administración.

Los errores en el uso de la medicación son bastante frecuentes. Se ha estimado una incidencia de daño al paciente de aproximadamente un 5% en pacientes en proceso perioperatorio. Son el tercer error más frecuente, detrás del recuento incorrecto de material quirúrgico y del mal funcionamiento de los equipos. En el periodo perioperatorio inmediato es donde se produce el mayor número de errores por medicación debido a:

  • Mayor vulnerabilidad del paciente
  • Gestión autónoma de los medicamentos por parte del personal
  • Flujo de trabajo elevado
  • Medicación potencialmente peligrosa.

La Unión Europea recomienda en relación a directrices de calidad, que el etiquetado de colores sea estándar internacionalmente. Los resultados son beneficiosos en muchos de los hospitales en los que ya se implanta esta medida de etiquetado. La aceptación es del 100% tanto por los anestesistas como por el equipo de enfermería, y es considerada como una medida que puede evitar errores en la administración de medicamentos. Se considera que la calidad y tamaño de las pegatinas es adecuada y se debe insistir la correcta colocación de estas.

FASES DE LA ANESTESIA GENERAL

En todas ellas tienen que estar presentes estos componentes: Hipnosis – analgesia – relajación muscular.

  1. Inducción: Comienzo de la anestesia general donde hay una rápida pérdida de consciencia y un paso a cierto plano anestésico, es decir, se produce un grado de hipnosis. Los fármacos más usados en esta fase son:
  • Hipnosis: Propofol o Etomidato
  • Analgesia: Fentanilo
  • Relajación muscular: Rocuronio, Cisatracurio, Atracurio o Succinilcolina.
  1. Mantenimiento: Etapa siguiente a la inducción anestésica. El paciente se encuentra en un plano anestésico adecuado, el cual, permite el desarrollo de la intervención quirúrgica en su totalidad. Generalmente se usan en conjunto la vía inhalatoria (vaporizadores) y la vía intravenosa (bolos o BPC). Los fármacos más empleados en esta fase son:
  • Hipnosis: Sevofluorano, Desfluorano (inhalado) o Propofol en BPC
  • Analgesia: Fentanilo, Remifentanilo, Opiáceos mayores, menores y analgésicos.
  • Relajación muscular: Rocuronio, Cisatracurio o Besilatro de Atracurio en perfusión continua o en bolos intravenosos.
  1. Recuperación o despertar: es la fase en la que se vuelve al estado de vigilia. Comienza con la reaparición de los reflejos ausentes (tusígenos, deglución, respiración espontanea…), del tono muscular y la respiración con un aumento de la actividad circulatoria.
  • Hipnosis: Se suspenden los fármacos hipnóticos.
  • Analgesia: Debe ser mantenida.
  • Relajación muscular: no debe existir, para ello puede ser necesaria la reversión de estos fármacos: Succinilcolina, relajantes no despolarizantes o Rocuronio.

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL BÁSICA

Es una técnica médica, asistida por enfermería que consiste en la introducción de un tubo con o sin balón en la tráquea del paciente. Existen dos tipos de intubación en función de la vía de acceso.

  1. Orotraqueal: a través de la boca
  2. Nasotraqueal: a través de las fosas nasales

Sus objetivos principales son: el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea y la ventilación de la misma de forma manual o mecánica.

INDICACIONES

  • En cirugías programadas o de urgencia
  • PCR (Reanimación Cardiopulmonar)
  • Obstrucción de la vía aérea
  • Insuficiencia respiratoria
  • Aislamiento de la vía aérea por una disminución del nivel de conciencia
  • Necesidad de ventilación mecánica prolongada

COMPLICACIONES

  • Al inicio de la intubación: arritmias, sangrado de la vía aérea, rotura de piezas dentales…
  • Una vez intubado el paciente: obstrucción del tubo, rotura del balón, movilización o extubación accidental por cambios posturales…
  • En la extubación: laringoespasmo, estenosis traqueal, parálisis de las cuerdas vocales…

MATERIAL NECESARIO

  • Tubo endotraqueal
  • Fiadores de varios tamaños y diferentes materiales
  • Jeringa de 20 cc para hinchar el balón del tubo endotraqueal (T.E.T.)
  • Laringoscopio (mango más diferentes tipos de palas). Antes de su utilización, comprobaremos su correcto funcionamiento.
  • Pinzas de Magill y de campo
  • Mascarillas faciales de varios tamaños
  • Cánulas orofaríngeas de varios tamaños
  • Filtro / tubuladuras
  • Aspirador, sondas de aspiración de diferentes calibres y Yankauer
  • Venda de gasa o esparadrapo para la sujeción del T.E.T.
  • Fonendoscopio
  • Ambú
  • Guantes desechables
  • Medicación preparada para comenzar la inducción de la anestesia general

PROCEDIMIENTO

Realización en unos 30 segundos, es recomendable no sobrepasar los 2 minutos. El paciente deberá estar dormido, en apnea y con una saturación de oxígeno adecuada tras una correcta ventilación manual. Los pasos a seguir son los siguientes:

  1. Alineamos el eje oral – faringe – laringe.
  2. Se coge el laringoscopio con la mano izquierda y se introduce la pala por la comisura derecha de la boca, separando la lengua, hasta colocarla en la orofaringe. Una vez allí, se levanta hacia arriba y hacia los pies, a la vez que visualizamos epiglotis, glotis y cuerdas vocales.
  3. Puede ser necesaria la maniobra de BURP (Back, up, right, pressur), presionar el cartílago tiroides hacia abajo, arriba, derecha.
  4. Introducción del tubo previamente lubricado siguiendo la estela de la pala del laringoscopio hasta la tráquea, atravesando las cuerdas vocales. Debe quedar 3 cm por encima de la carina.
  5. Retirar el fiador del tubo, si lo lleva, he hinchar el balón.
  6. Conexión del tubo al filtro / tubuladuras del respirador.
  7. Comprobar la correcta comprobación del tubo endotraqueal.
  8. Ajustar los valores respiratorios.
  9. Fijación del tubo con una venda de gasa o esparadrapo.
  10. Extubación:
  • Aspirar las posibles secreciones
  • Retirar la fijación del tubo
  • Una vez despierto el paciente, inspiración profunda y en la expiración retirar el tubo con decisión, pero sin brusquedad.

DISPOSITIVOS A UTILIZAR EN LA INTUBACIÓN EN FUNCIÓN DEL GRADO DE DIFICULTAD

  • Laringoscopio de mango corto: utilizado en pacientes muy obesos y con el cuello corto, así se evita chocar con la parte superior del tórax al inicio de la laringoscopia
  • Laringoscopio Maccoy: dispone de una palanca la cual se maneja desde el mango, y hace que la punta de la pala del laringoscopio se articule elevando la epiglotis para poder ver la glotis y las cuerdas vocales.
  • Frova: es una guía semiflexible con una angulación de 45 º en su extremo distal. Contiene un agujero por donde se ventila en caso de emergencia. La enfermera debe darla por la parte angulada, una vez introducida, enhebrar el tubo usando esta como guía y deslizarlo hasta alcanzar la tráquea.
  • Intercambiadores del tubo endotraqueal: tienen una función similar a la frova. Permiten ventilar y existen de varios calibres.
  • Mascarilla Fastrach: Permite una intubación a ciegas y no precisa la manipulación ni del cuello ni de la cabeza, su indicación principal es en situaciones de emergencias “no ventilación-no intubación».
  • Airtrack: Consiste en un laringoscopio óptico rígido y desechable. Se visualiza la vía aérea durante todo el proceso. Consta de una óptica que incluye un visor, luz fría y una lente con sistema antiempañamiento y un canal lateral donde se inserta y se desplaza el tubo endotraqueal.
  • CMAC: Videolaringoscopio compuesto por un mango ergonómico y una óptica a la que se le adapta una pala de plástico desechable. Todo ello se conecta a una pantalla que nos permite una visión de la laringoscopia, incluso grabar y realizar fotografías. No requiere tracción mandibular.
  • Fibrobroncoscopio: tubo flexible de unos 60 cm de largo, provisto de un sistema de videocámara que se introduce en el árbol bronquial a través de la boca o fosas nasales, permitiendo mediante un dispositivo óptico visualizar la vía aérea. A través de este, se puede introducir el T.E.T. Dispone de un mecanismo de aspiración.
  • Ambuscope: Videoscopio desechable y flexible, conectando a una pantalla donde visualizamos la vía aérea.

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