Anestesia general vs sedación consciente en el tratamiento intervencionista del ictus isquémico en circulación anterior. Revisión bibliográfica de estudios prospectivos
Autor principal: Víctor Lou Arqued
Vol. XVII; nº 21; 842
General anesthesia vs conscious sedation in interventional treatment of ischemic stroke in the anterior circulation. Literature review of prospective studies
Fecha de recepción: 25/09/2022
Fecha de aceptación: 07/11/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 21 Primera quincena de Noviembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 21; 842
Autores:
- Víctor Lou Arqued (Primer autor). Médico Interno Residente de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
- Jorge Muñoz Cáceres. Médico Interno Residente de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
- Beatriz Pascual Rupérez. Médico Interno Residente de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
- Alberto Sainz Pardo. Médico Interno Residente de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
- Laura Blasco Muñoz. Médico Interno Residente de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
- Alba Tejedor Bosqued. Médico Interno Residente de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
- Marta Nasarre Puyuelo. Médico Interno Residente de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
Resumen: En numerosos estudios retrospectivos, se ha objetivado un peor resultado neurológico en aquellos pacientes con ictus isquémicos que fueron tratados con tratamiento endovascular bajo anestesia general (AG) respecto a aquellos a los que se les realizó la intervención con sedación consciente (SC). Se han encontrado sesgos de selección en dichos estudios, en los que los pacientes con situación más grave fueron distribuidos al grupo de anestesia general en mayor medida que los pacientes más leves, que fueron significativamente más numerosos en el grupo de sedación consciente. Ello motivó la realización de varios estudios prospectivos en la pasada década, tratando de objetivar si los resultados encontrados en los estudios retrospectivos eran válidos. En esta publicación, analizamos los resultados encontrados en cuatro ensayos clínicos prospectivos randomizados en los que los pacientes con ictus isquémicos agudos en territorio cerebral anterior fueron distribuidos de manera aleatoria al grupo de anestesia general o de sedación consciente durante el tratamiento endovascular del ictus, con el objetivo de valorar si la técnica anestésica afecta al resultado neurológico de los pacientes.
Palabras clave: ictus isquémico, tratamiento endovascular, sedación consciente, anestesia general, trombectomía mecánica, trombólisis intraarterial, ictus.
Abstact: In numerous retrospective studies, a worse neurological outcome has been observed in those patients with ischemic stroke who were treated with endovascular treatment under general anesthesia compared to those who underwent the intervention with conscious sedation. Selection biases have been found in these studies, in which patients with more severe conditions were distributed to the general anesthesia group to a greater extent than milder patients, who were significantly more numerous in the conscious sedation group. This motivated the performance of several prospective studies in the past decade, trying to objectify if the results found in the retrospective studies were valid. In this publication, we analyze the results found in four prospective randomized clinical trials in which patients with acute ischemic stroke in the anterior cerebral territory were randomly distributed to the general anesthesia or conscious sedation group during endovascular stroke treatment, with the objective of assessing whether the anesthetic technique affects the neurological outcome of patients.
Keywords: ischemic stroke, endovascular treatment, conscious sedation, general anesthesia, mechanical thrombectomy, intra-arterial thrombolysis, stroke.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de
Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción:
El gold standard actual en el tratamiento del ictus isquémico agudo es una combinación de trombólisis intravenosa, asociada a tratamiento endovascular (mejorando los resultados respecto a trombólisis intravenosa aislada), si se dan las condiciones requeridas para ello1. El tratamiento intervencionista está siendo empleado con mayor frecuencia con el paso del tiempo, mejorando las tasas de recanalización vascular. Para llevar a cabo el tratamiento endovascular, es preciso que el paciente colabore y se mantenga inmóvil, por lo que habitualmente se requiere alguna técnica anestésica para ello, existiendo las posibilidades de someter al paciente a una anestesia general o a una sedación consciente.
Esto nos abre la pregunta de si alguna de estas técnicas anestésicas es superior a la otra en cuanto al resultado neurológico tras el tratamiento endovascular del ictus.
En numerosos estudios retrospectivos sobre este tema, se han objetivado resultados superiores en aquellos pacientes que fueron sometidos a sedación consciente2-16
frente a aquellos sometidos a anestesia general. Sin embargo, en estos estudios se observaron sesgos de selección, consistentes en que aquellos pacientes que presentaban un estado más grave, o puntuación en la escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) más elevada, eran más propensos a recibir anestesia general que aquellos pacientes que presentaban un mejor estado vital y neurológico.
Se han descrito algunos puntos a favor de la anestesia general: menor movimiento de los pacientes durante el intervencionismo (y por lo tanto, menor riesgo de lesión vascular iatrogénica) y mayor velocidad en la realización de la técnica endovascular, una vez canalizada la arteria; mayor protección de la vía aérea (los ictus son situaciones de urgencia y habitualmente se trata de pacientes con estómago lleno y riesgo de broncoaspiración).
Sin embargo, también hay puntos que apoyan la elección de sedación consciente: menor tiempo desde la llegada del paciente al centro sanitario hasta el inicio de la técnica endovascular, menor inestabilidad hemodinámica (la hipotensión se ha relacionado con un peor resultado neurológico5) , menos complicaciones asociadas a la ventilación mecánica.
Un metaanálisis que incluía nueve estudios retrospectivos sobre el tema, mostró como resultados que aquellos pacientes sometidos a sedación consciente presentaron menor mortalidad, mejor resultado neurológico funcional, mejor recanalización arterial y menos complicaciones respiratorias, en comparación con los pacientes sometidos a anestesia general17. Sin embargo, este metaanálisis arrastraba los sesgos de selección de los estudios que lo integran.
Esta observación motivó la realización de varios ensayos clínicos prospectivos y aleatorizados, en los que los pacientes con ictus isquémico agudo en territorio cerebral anterior que cumplían requisitos para ser sometidos a tratamiento endovascular, eran aleatorizados al grupo de anestesia general o al de sedación consciente para dicha intervención, con el fin de obtener datos más precisos y controlados que pudieran ser analizados, para apoyar o ir en contra de los resultados reflejados en los estudios retrospectivos.
Para realizar la presente revisión bibliográfica, cuatro estudios con las características mencionadas fueron analizados, dada la transparencia e idoneidad de sus metodologías18-21.
Discusión:
El estudio SIESTA18, randomizado y con evaluación ciega de resultados, llevado a cabo en Heidelberg University Hospital de Alemania de 2014 a 2016, incluyó a 150 pacientes con ictus isquémico en territorio cerebral anterior y NIHSS > 10 puntos. Repartió a sus pacientes en grupo de AG (n=73) y grupo de SC (n=77) de manera aleatoria durante el tratamiento endovascular. El objetivo principal del estudio fue valorar una mejoría del NIHSS desde la admisión en el centro y tras 24h del intervencionismo. Objetivos secundarios del estudio fue analizar el estado funcional mediante la escala modificada de Rankin (mRS) tras 3 meses del intervencionismo, la mortalidad, y otra serie de parámetros que comentaremos.
No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en el estado neurológico tras la intervención, valorado según la variación de NIHSS a las 24h, con una diferencia media entre ambos grupos a favor de la AG de -0’4 (IC 95% -3’4 a 2’7; p=0’82). Se objetivo diferencias significativas para un menor movimiento del paciente en el grupo de AG (0% vs 9’1%; p=0’008). Así mismo, también hubo una mayor proporción de pacientes funcionalmente independientes (según mRS: 0-2 puntos) en el grupo sometido a AG (37% vs 18’2%; p=0’01). Algunas complicaciones tras la intervención fueron más frecuentes en el grupo sometido a AG: hipotermia (32’9% vs 9’1%; p<0’001), retraso en la extubación >2h tras el intervencionismo (49’3% vs 6’5%; p<0’001), y neumonía (13’7% vs 3’9%; p=0’03). No se hallaron diferencias significativas en la mortalidad a los 3 meses (p>0’99), ni tampoco en el éxito de la recanalización valorado según la escala TICI (p=0’68). Se encontraron diferencias significativas en el retraso en el tiempo entre la admisión del centro y la punción arterial inguinal, con un mayor tiempo en el grupo de anestesia general (10 min (19.2 a 2.9 min); p=0’03), que fue contrarrestado con una menor duración durante el intervencionismo en el grupo de anestesia AG (−18.2min (−38.4 a 2.0 min); p=0.04). No hubo diferencias significativas en cuanto a tensiones arteriales extremas, valoradas como tensión arterial sistólica >180 mmHg o <120 mmHg) (p=0’14).
El estudio SIESTA concluyó su publicación aclarando que no se habían encontrado diferencias en el estado neurológico de los pacientes con un ictus de dichas características a las 24h de la intervención entre aquellos sometidos a AG respecto a los sometidos a SC, no pudiendo recomendar una técnica sobre la otra.
El estudio AnStroke19 , prospectivo y randomizado, analizó y comparó el impacto neurológico de la AG y de la SC en los pacientes con ictus isquémico de circulación anterior. Efectuado entre 2013 y 2016, contó con la participación de 90 pacientes (45 pacientes en cada uno de los grupos de las diferentes técnicas anestésicas). El objetivo principal a analizar fue la diferencia en el resultado neurológico a los 3 meses de la intervención endovascular del ictus, medida mediante la mRS, así como la mejoría neurológica precoz medida por cambios en el NIHSS y el volumen de cerebro infartado. La sedación se llevó a cabo mediante infusión continua de remifentanilo, mientras que en el grupo de la anestesia general se efectuó la inducción con propofol y remifentanilo, y el mantenimiento con sevofluorano y remifentanilo. Los dos grupos presentaron pacientes con características similares.
En este estudio, no se encontraron diferencias significativas entre ambas técnicas anestésicas en el tiempo entre la admisión en el centro y la punción arterial (183 min en AG vs 180 min en SC; p=0’61), ni en el tiempo entre la canalización arterial y el fin del tratamiento endovascular ( 55 min vs 74 min; p=0’66), ni en el tiempo entre la admisión en el centro y el fin del tratamiento endovascular (254 min vs 250 min; p=0’78). La presión arterial media (PAM) en ambos grupos era similar antes de iniciar la técnica anestésica (105 mmHg en AG vs 108 mmHg en SC; p=0’4), sin embargo, sí se objetivó una diferencia significativa entre ambos grupos en la PAM intraoperatoria (91±8 mmHg AG vs 95±11 mmHg SC; p=0’048). Es importante destacar que hubo diferencias significativas entre ambos grupos en la caída de PAM intraoperatoria frente a la presión media preoperatoria (caída de >20% de la PAM en AG en 41 pacientes vs en SC 26 pacientes; p<0’05), así como en el tiempo en el que esta PAM se mantuvo con caída de >20% de la PAM (22 min en AG vs 15 min en SC; p=0’043), a pesar de que en el grupo sometido a AG se aplicaron fármacos vasoactivos de manera significativamente superior (en 43 pacientes vs 34 pacientes; p<0’05). No hubo diferencias entre ambos grupos en la comparación de caída de PAM >40% de la basal (15 pacientes vs 9 pacientes; p=0’23).
No se encontraron diferencias entre ambos grupos en el éxito de la recanalización del flujo sanguíneo medido por la escala TICI 2b-3 (p>0’99), ni en cambios en el NIHSS tras 24h de la intervención (p=0’27), ni cambios en el NIHSS al tercer día de la intervención (p=0’83), ni en cambios en el NIHSS al día 4-7 de la intervención o al alta (p=0’57). Tampoco se encontraron diferencias en el volumen de infarto cerebral a los 3 días del ictus, medido por resonancia magnética (p=0’53) ni en la mortalidad hospitalaria (p>0’99) ni a los 3 meses (p=0’28). No se objetivaron diferencias en el estado neurológico a los 3 meses del ictus medido por mRS (p=0’5). Tampoco se observaron mayor número de complicaciones en ninguno de los grupos (hemorragia intracerebral, p=024; complicaciones anestésicas, p=0’67; complicaciones intervencionistas, p=0’42) pese a que hubo mayor movimiento de los pacientes sometidos a sedación, así como peor calidad de la angiografía.
El estudio concluyó que no hubo diferencias en el estado neurológico tras el intervencionismo del ictus entre los dos grupos de técnicas anestésicas, y no recomendaron ninguna de ellas sobre la otra, siempre y cuando se tomaran medidas para evitar hipotensión severa y/o mantenida, más habitual en la anestesia general, y que se asocia con un peor pronóstico neurológico. En el estudio se comenta que los peores resultados neurológicos observados en el grupo de anestesia general en estudios retrospectivos, se debían a hipotensión anestésica mantenida, hiperventilación con vasoconstricción cerebral, y sesgos de selección con pacientes con un estado más grave teniendo mayor tendencia a recibir anestesia general que sedación consciente. También destacan que, en estudios previos, se objetivó que caídas de la PAM >40% respecto a las basales son predictores independientes de peor pronóstico neurológico22.
El estudio GOLIATH20 , llevado a cabo entre 2015 y 2017, es un estudio prospectivo randomizado que busca aportar datos sobre el tema que tratamos. El grupo de AG fue formado por 65 pacientes, y el grupo de SC, por 63. Las características de los pacientes estaban balanceadas entre ambos grupos. En este estudio, el objetivo principal fue comparar el crecimiento del área cerebral infartada medida por resonancia magnética antes de la terapia endovascular, y después de 48-72h de la misma, y valorar si existieron diferencias entre ambos grupos. Cabe destacar que el tamaño inicial de infarto cerebral fue similar en ambos grupos (AG 10’5 ml vs SC 13’3 ml; p=0’26).
En cuanto al objetivo principal, no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en el crecimiento del área infartada (AG 8’2 ml, SC 19’4 ml; p=0’1), si bien el volumen final del infarto fue superior en el grupo sometido a SC (22’3 ml vs 38 ml; p=0’04). La recanalización exitosa (TICI 2b-3) fue superior en el grupo de AG ( 76’9% vs 60’3%; p=0’04).
El cambio en el NIHSS fue superior en el grupo sometido a AG, pero de forma no estadísticamente significativa (-10 vs -7; p=0’11). Además, el Odds Ratio para cambiar a valores más bajos en la mRS a los 90 días del intervencionismo fue superior en el grupo sometido a AG (OR= 1’91, IC95% 1’03-3’56).
Se observó mayor retraso temporal en el grupo de AG desde el inicio de los síntomas hasta la punción arterial (p<0’05), pero no mayor tiempo desde el inicio del tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el fin del intervencionismo (p=063). Posiblemente por una mayor facilidad para realizar el tratamiento endovascular en pacientes inmóviles bajo anestesia general.
Al igual que se observó en los estudios anteriormente comentados, también se produjo un descenso >20% de la PAM basal del paciente durante la intervención de forma estadísticamente significativa superior en el grupo de AG (87’7% pacientes vs 34’9% pacientes; p<0’05). La mortalidad a los 90 días no fue diferente entre los grupos (AG 7’7% vs SC 12’7%; p=0’35).
A diferencia de los estudios anteriormente comentados, donde no hubo diferencias neurológicas entre los grupos, en el estudio GOLIATH sí se apreció en el grupo sometido a AG un descenso superior en la Escala modificada de Rankin a los 90 días, un menor crecimiento del área cerebral infartada, y mayores descensos en NIHSS a las 24h que el grupo sometido a SC, y lo asociaron a su mayor ratio de éxito en la recanalización endovascular, aconsejando mantener la presión arterial sistólica entre 140-180 mmHg y PAM >70 mmHg independientemente de la técnica anestésica efectuada.
El último estudio que hemos querido comentar en nuestra revisión, es la publicación de Ren et al.21, en el que, al igual que en los artículos anteriormente descritos, se aleatorizaron pacientes con ictus isquémico en territorio cerebral anterior subsidiarios de terapia endovascular en dos grupos, el sometido a AG (n=48) y el sometido a SC (n=42) durante la realización de dicho proceso. Ambos grupos presentaron características similares y comparables antes de la terapia endovascular.
El objetivo principal fue valorar si existía diferencia funcional valorada por la mRS a los 90 días de la terapia endovascular. Otros resultados que comentaremos fueron registrados.
En este estudio se optó por realizar una anestesia intravenosa total (TIVA) a ambos grupos: Al grupo de SC se le administró una carga inicial de propofol, seguida de mantenimiento con propofol iv + dexmedetomidina iv + fentanilo o midazolam iv; mientras que al grupo de AG se le indujo con propofol + fentanilo + cisatracurio, y el mantenimiento fue llevado a cabo con propofol, remifentanilo, dexmedetomidina y cisatracurio iv.
En cuanto a los resultados, se consideró un resultado favorable a los 90 días la presencia de mRS 0-2, mientras que valores iguales o superiores a 3 fueron considerados como resultados negativos.
Este estudio no objetivó diferencia de tiempo en la intervención (p=0’67), ni en el tiempo desde la llegada al centro hasta la punción arterial (p=0’248) ni en el tiempo desde la punción arterial hasta la recanalización vascular cerebral (p=0’148). En el estudio se hace hincapié en la necesidad de disponer de un equipo coordinado y entrenado para minimizar los tiempos desde el inicio de los síntomas hasta la recanalización.
Tampoco se observó una mayor tendencia estadísticamente significativa de descensos de >20% PAM en ninguno de los dos grupos durante el intervencionismo (p=0’672), ni diferencias estadísticamente significativas en el uso de fármacos vasoactivos entre los mismos. Una vez más, en el estudio se comenta la fuerte recomendación de evitar fluctuaciones bruscas en la tensión arterial, manteniendo la sistólica entre 140-180 mmHg, y con un menor riesgo de muerte y secuelas por el ictus si se mantiene una sistólica de 150 mmHg.
Considerando una recanalización exitosa aquella que presenta una mTICI igual o superior a 2b, no se observaron diferencias entre ambos grupos (p>0’99). Tampoco hubo diferencias destacables en el NIHSS a las 48h de la intervención (p=0’49), ni en la mortalidad a los tres meses (p=0’79).
En cuanto al resultado objetivo, la mRS al alta era de media 2 en el grupo sometido a SC, y de 2 también en el grupo de AG (p=0’89); a los 3 meses, ambos grupos presentaron una media de mRS de 2’5 (p=0’65).
Es destacable que este artículo presentó menor frecuencia de reconversión de pacientes inicialmente aleatorizados a SC, que finalmente tuvieron que ser sometidos a AG durante el desarrollo de la intervención (un 9’5%, frente al 14’3% del estudio SIESTA, y al 15’6% del estudio GOLIATH).
En cuanto a las complicaciones de la intervención, la única que mostró diferencias fue la presencia de neumonía más habitual en el grupo sometido a AG (10 casos AG vs 2 casos en SC; p=0’03), al igual que se observó en el estudio SIESTA y AnStroke. No hubo diferencias en las complicaciones vasculares ni de hemorragia intracerebral entre ambos grupos.
Conclusiones:
Si bien es cierto que hay concordancia en los resultados de múltiples estudios retrospectivos sobre la técnica anestésica a realizar durante un tratamiento endovascular en pacientes con ictus isquémico agudo en territorio vascular cerebral anterior, con un mejor pronóstico funcional neurológico y vital para aquellos que fueron sometidos a una SC frente a los que fueron sometidos a AG y ventilación mecánica, debemos tener en cuenta que estos artículos presentan múltiples sesgos a analizar, algunos de ellos especialmente notorios, y que nos pueden hacer dudar de la validez de sus conclusiones. Comparando los pacientes de cada uno de los grupos de las diferentes técnicas anestésicas estudiadas, se observa una clara desproporción en la gravedad de los mismos, siendo más propensos a recibir anestesia general aquellos pacientes con menor nivel de consciencia, mayor puntuación NIHSS, y estado hemodinámico más deteriorado, siendo por tanto esperable que su pronóstico neurológico y vital fuera peor que el grupo de pacientes sometidos a sedación consciente.
La existencia de estos sesgos, motivó a múltiples grupos de investigación a la realización de nuevos estudios aleatorizados, prospectivos, y con valoración ciega de los resultados, en pacientes de dichas características, con el fin de apoyar o ir en contra de los resultados anteriormente observados.
En el presente artículo, hemos analizado los resultados de cuatro publicaciones cuyas metodologías rigurosas y bien planteadas nos permiten considerar que sus resultados (en la mayoría de apartados, concordantes entre sí) presentan un reflejo fiel de la realidad, y que pueden ser tomadas en cuenta para guiar nuestra práctica asistencial.
En los artículos analizados en esta publicación, no se encontraron diferencias significativas entre el grupo de sedación consciente y anestesia general en la valoración precoz de funcionalidad neurológica (valorada por NIHSS a las 24h del intervencionismo) ni tardía (valorada por mRS a los 90 días del intervencionismo) excepto en el estudio GOLIATH, que sí reflejó una mejor funcionalidad neurológica tanto precoz como tardía en el grupo sometido a AG, posiblemente relacionado con la mayor tasa de éxito de recanalización (TICI 2b-3) en la intervención en dicho grupo (hecho que no se observó en el resto de artículos analizados). Tampoco hubo diferencias significativas en cuanto a la mortalidad ni el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el fin de la intervención endovascular. En cuanto a las complicaciones, el estudio SIESTA mostró mayor número de neumonías (al igual que el estudio de Ren et al.) e hipotermia en pacientes sometidos a AG.
Los cuatro artículos hicieron hincapié en la recomendación de mantener a los pacientes con unas cifras tensionales óptimas en el periodo periintervencionista, ya que una tensión sistólica por debajo de 140 mmHg o una PAM inferior a 70 mmHg se asocian a una mayor necrosis del área de penumbra. Tampoco se aconsejan cifras tensionales sistólicas superiores a 180 mmHg por riesgo de conversión a ictus hemorrágico. Asimismo, es deseable evitar descensos mantenidos de >20% presión arterial media preintervencionista (basal), durante la terapia endovascular, con un empeoramiento claro del pronóstico si dicho valor disminuye >40% respecto a la basal. Este hecho conlleva que los pacientes sometidos a AG suelan requerir una terapia hemodinámica más proactiva, debido al descenso de cifras tensionales que suele acontecer en el momento de la inducción, siendo importante un correcto manejo de fármacos vasoactivos en las situaciones que lo requieran.
Si se logra un correcto manejo hemodinámico de los pacientes, no se han encontrado claras ventajas de una técnica anestésica sobre la otra, dejando al facultativo la posibilidad de elegir la que considere más apropiada para cada situación, teniendo en cuenta los conceptos anteriormente descritos.
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