Anestesia neuroaxial en trastornos cerebrovasculares y enfermedades neurológicas autoinmunes: actualización en seguridad del paciente, opciones y comparación con la anestesia general
Autora principal: Mariana Hormigón Ausejo
Vol. XVII; nº 23; 910
Neuraxial anesthesia in cerebrovascular disorders and autoimmune neurologic diseases: updates in patient safety, options and comparison with general anesthesia
Fecha de recepción: 16/11/2022
Fecha de aceptación: 09/12/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 23 Primera quincena de Diciembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 23; 910
Autores: Hormigón Ausejo, Mariana; Nasarre Puyuelo, Marta Esperanza; Blasco Muñoz, Laura; Sainz Pardo, Alberto; Tejedor Bosqued, Alba; Muñoz Cáceres, Jorge; Pascual Rupérez, Beatriz
Centro de trabajo: Hospital Universitario “Miguel Servet”, Zaragoza, España
Resumen: Las enfermedades neurológicas representan un grupo amplio de cuadros clínicos, que aunque afecten al sistema nervioso, se manifiestan y manejan de diferentes formas. Debido a la escasa evidencia científica disponible y al miedo a un empeoramiento de la función neurológica tras realizar una técnica neuroaxial, la mayoría de los anestesiólogos se sienten más seguros haciendo una anestesia general. En este artículo nos hemos centrado en la aplicación de la anestesia neuroaxial en patologías cerebrovasculares y también autoinmunes, principalmente la esclerosis múltiple y el síndrome de Guillain-Barré, que en ningún caso son contraindicaciones absolutas para su utilización. Para ello, se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica de la evidencia científica de los últimos diez años, destacando principalmente aspectos como la seguridad de la anestesia neuroaxial, las opciones disponibles y la comparación frente a la general.
Palabras clave: enfermedad neurológica, trastorno cerebrovascular, esclerosis múltiple, síndrome de Guillain-Barré, anestesia epidural, anestesia espinal, revisión
Abstract: Neurologic disorders represent a large group of diseases that, despite affecting the nervous system, have different clinical features and management. Given the little scientific evidence available and the fear of worsening the neurological function after performing a neuraxial technique, the majority of anesthesiologists feel more confident using general anesthesia. This paper focuses on the application of neuraxial anesthesia in cerebrovascular and autoimmune disorders, mainly multiple sclerosis and Guillain-Barre syndrome, which in no way are absolute contraindications for its utilization. To do so, a bibliographic review of the scientific evidence published over the last ten years was carried out, emphasising items like the safety of neuraxial anesthesia, the options available and the comparison to general anesthesia.
Keywords: nervous system disease, cerebrovascular disorder, multiple sclerosis, Guillain-Barre syndrome, epidural anaesthesia, spinal anaesthesia, review
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
- Introducción
Las enfermedades neurológicas constituyen un grupo muy amplio y variado de cuadros clínicos, que aunque afecten al sistema nervioso, se manifiestan de diversas formas y tienen manejos diferentes.
Debido a la escasa evidencia científica disponible, constituida principalmente por casos clínicos y series de casos, su abordaje genera muchas dudas en los profesionales, lo que, unido a que no son enfermedades tan frecuentes en la práctica clínica o anestésica habitual, justifica que muchos de ellos opten por una anestesia general en lugar de una regional, pues se sienten más seguros. 1
- Objetivo, material y método
El objetivo de este trabajo es revisar el uso de la anestesia neuroaxial en ciertas enfermedades neurológicas, concretamente trastornos cerebrovasculares y patologías autoinmunes, haciendo hincapié fundamentalmente en su seguridad, las opciones disponibles y, por último, la comparación frente a la anestesia general.
Para ello, se ha estudiado la publicación del UpToDate sobre la anestesia, obstétrica y no obstétrica, en pacientes con enfermedades neurológicas, actualmente en revisión pero que fue actualizada por última vez en mayo de 2021.
Asimismo, se ha llevado a cabo una búsqueda en Medline, a través de PubMed, con la siguiente estrategia: “neuraxial anaesthesia” AND “neurologic disorders”. Los resultados obtenidos han sido filtrados de acuerdo a su fecha de publicación, revisando únicamente los de los últimos diez años (2011-2021), y de entre ellos se ha seleccionado, en base a título y resumen, aquellos que versaban sobre el manejo anestésico de pacientes con estas enfermedades.
No obstante, tras una primer examen general, se excluyeron, por sobrepasar los objetivos y la extensión de la revisión, aquellos documentos acerca del manejo de patologías con hipertensión intracraneal (HTIC), asunto mucho más presente en la literatura científica desde hace años.
- Valoración preanestésica y consideraciones generales
Si la valoración preanestésica siempre es importante, en este caso lo es más si cabe.
Aparte del examen general, en estos pacientes resulta imprescindible evaluar cuáles son la clínica y la severidad de la enfermedad neurológica en el momento de la valoración, así como el tratamiento, que puede afectar al manejo anestésico, y los efectos del cuadro sobre otros órganos y sistemas. 1
En patologías concretas, conviene revisar los estudios de imagen más recientes y, en el caso de tratarse de una paciente embarazada, hay que analizar si existe una vía de parto recomendada, si la patología afecta de alguna manera la analgesia del trabajo de parto, si hay riesgo de recaída durante o después del embarazo y si hay posibilidad de parto instrumental o cesárea, ya sea electiva, urgente o emergente. En caso de gestación, se recomienda que la evaluación preanestésica tenga lugar alrededor de las 32 semanas de gestación, pero si hay riesgo de parto pretérmino, debería realizarse antes. 1
Además, hay que valorar si es necesario un abordaje multidisciplinar, bien porque haya habido algún cambio reciente en la clínica o en las pruebas complementarias o porque la última revisión haya sido hace tiempo. Lo más habitual es derivar al paciente a Neurología, pero en las gestantes puede ser necesario, dependiendo de cómo haya sido el recorrido asistencial, enviarlas a la consulta de Alto Riesgo o de Medicina Materno-Fetal de Obstetricia. 1
En cuanto a la decisión sobre el manejo anestésico, en términos generales, esta pasa por tener en cuenta los siguientes riesgos: 1
- Riesgo de herniación cerebral en caso de masa intracraneal o presión intracraneal (PIC) elevada
- Riesgo de hiperpotasemia, rabdomiolisis o hipertermia maligna tras la administración de succinilcolina y/o anestésicos inhalatorios en caso de afectación neuromuscular
- Dificultad en el manejo de la vía aérea o en la anestesia neuroaxial por distorsión anatómica
- En las pacientes obstétricas, riesgos asociados a las alternativas de la anestesia neuroaxial (remifentanilo intravenoso en modalidad de analgesia controlada por la paciente, anestesia general): efectos adversos de opioides intravenosos, broncoaspiración, analgesia menos efectiva o dolor posquirúrgico.
- Manejo específico
Si bien ya se ha comentado que las entidades existentes son múltiples, a continuación se analizan algunos de los cuadros más relevantes para nosotros como anestesiólogos, no solo por su prevalencia, sino particularmente por sus implicaciones en la práctica clínica habitual.
Asimismo, como la mayoría de veces que se plantea la seguridad de la anestesia neuroaxial es en el contexto de una paciente embarazada con alguna enfermedad neurológica que solicita la analgesia epidural para el trabajo de parto, a lo largo de la explicación se hace referencia a diversos aspectos relacionados con el curso de las enfermedades neurológicas en cuestión durante el embarazo, el parto y el puerperio.
- Trastornos cerebrovasculares
Aunque los trastornos cerebrovasculares son una potencial causa de hipertensión intracraneal, en este caso vamos a centrarnos, por los motivos anteriormente expuestos, en el manejo de estos cuando, por su estado y evolución, no afectan en ninguna forma a este aspecto.
Así, dejando a un lado los ictus, cuya repercusión en la anestesia neuroaxial tiene que ver sobre todo con el tiempo de evolución y el manejo del tratamiento antiagregante y/o anticoagulante, las patologías que van a tratarse en este apartado son, fundamentalmente, los aneurismas intracraneales y las malformaciones arteriovenosas (MAV).
Lo primero que hay que tener claro es que, si han sido objeto de reparación completa, el manejo es el mismo que en pacientes que no presentan dichas alteraciones. 1
En caso de lesión residual o no corregida, la atención debe ser multidisciplinar, por parte tanto de Anestesiología y Reanimación como de Cirugía u Obstetricia, en función de si trata de una paciente embarazada o no. Además, hay que realizar una consulta a Neurología siempre que sea posible, que tiene que valorar la conveniencia de solicitar un nuevo estudio de imagen, sobre todo si la reparación ha sido hace mucho tiempo y no se dispone de informes. 1
En cuanto a las precauciones a tener presente de cara al manejo, hay que evitar el aumento del gradiente de presión a nivel de la pared de la lesión, para prevenir su rotura, por lo que hay que evitar, por una parte, la hipertensión arterial y, por otra, la disminución de presión del LCR, aunque esta segunda recomendación se mantiene únicamente a nivel teórico, ya que dada la elevada frecuencia de lesiones intracraneales y anestesia raquídea, parece que el riesgo de rotura en este caso es bastante bajo. 1
En definitiva, como ocurre en todos los casos complejos, es preciso llevar a cabo un balance riesgo-beneficio individualizado y una correcta comunicación con el paciente, explicando las ventajas e inconvenientes de cada una de los procedimientos, así como sus complicaciones. Aunque puede parecer en ocasiones algo tedioso e innecesario, son todas estas explicaciones las que evitan mayores problemas en caso de incidencias, pues el paciente en cuestión se siente partícipe del proceso de toma de decisiones, siendo consciente de la complejidad de su caso y de la posibilidad de que sucedan complicaciones. 1
No obstante, sí que es cierto que en gestantes parece mejor la opción de la anestesia neuroaxial, porque mitiga los aumentos de la presión arterial durante el trabajo de parto, facilita el parto instrumental, permite la realización de una cesárea y, de realizarse con una aguja fina de punta de lápiz, disminuye la pérdida de LCR. La anestesia general, por el contrario, se asocia a mayores aumentos de la presión arterial en la intubación y la extubación. 1
Asimismo, es importante recordar que, ante una cefalea en una puérpera con alguna de estas alteraciones a la que se le ha practicado una técnica neuroaxial, hay que mantener un alto nivel de sospecha de hemorragia intracraneal y no caer directamente en el diagnóstico de cefalea postpunción dural (CPPD). De hecho, incluso si el diagnóstico de CPPD parece establecido, hay que consultar siempre con Neurología antes de realizar el parche hemático terapéutico. 1
- Patologías autoinmunes
En este apartado analizamos los aspectos más relevantes que hay que conocer para llevar a cabo un correcto manejo anestésico en los pacientes con esclerosis múltiple o síndrome de Guillain-Barré.
Sin embargo, conviene aclarar que estas recomendaciones se aplican sobre todo a personas en quienes la enfermedad está estable o, mejor dicho, controlada, pues durante el proceso agudo la recomendación global es clara a favor de la anestesia general, para evitar un mayor deterioro hemodinámico y respiratorio. 2
- Esclerosis múltiple
La esclerosis múltiple es una enfermedad desmielinizante que afecta a la sustancia blanca del sistema nervioso central y suele cursar en forma de brotes. 1,3-7
Su actividad suele disminuir durante la gestación y aumentar en el postparto temprano o el postoperatorio, debido a factores como el estrés quirúrgico, la fiebre perioperatoria o la infección, por lo que a los pacientes hay que explicarles muy bien que su estado puede empeorar tras la cirugía o el parto sea cual sea el manejo anestésico. Además, en el caso de las puérperas, el riesgo de recaída es mayor cuanto más severa es la enfermedad antes del embarazo. 1,3-7
Así las cosas, en cuanto a la anestesia neuroaxial, hay que saber que no aumenta el riesgo de progresión o de brote, porque aunque in vitro los anestésicos locales son neurotóxicos, por lo que podrían afectar a las zonas desmielinizantes, varios estudios retrospectivos y dos prospectivos han demostrado que su uso no se asocia a exacerbación clínica o recaída in vivo. Hay que reconocer, como limitaciones, que eran estudios de pequeño tamaño muestral, no randomizados, solo con epidural y con potenciales sesgos de selección, pues solo estudiaron pacientes con esclerosis múltiple leve, cuyo riesgo de recaída es menor. 1,3-7
Con respecto a qué técnica neuroaxial es más adecuada, teóricamente, sería mejor la anestesia epidural, porque la intradural se asociaría a mayores concentraciones de anestésico local en el espacio subaracnoideo y podría exacerbar la disfunción neurológica de estos pacientes. Sin embargo, lo cierto es que los resultados de los estudios son contradictorios a este respecto y que ninguna se ha demostrado mejor, aunque sí hay trabajos que sostienen que la técnica epidural es más recomendable, por lo anteriormente expuesto, y que es prudente reducir en cualquier caso la concentración y dosis total de anestésico local para alcanzar el mínimo nivel necesario. 1,3-7
- Síndrome de Guillain-Barré
El síndrome de Guillain-Barré es un trastorno agudo inmunomediado y monofásico caracterizado por una polineuropatía rápidamente progresiva que cursa con debilidad o parálisis, entre otras alteraciones. 1,4,5,7,8
Aunque su carácter agudo hace que suela ser un antecedente más que una patología activa, las potenciales secuelas obligan a conocer sus implicaciones anestésicas para tomar una decisión informada e individualizada. 1,5
Al igual que la esclerosis múltiple, su incidencia también es menor durante la gestación y mayor durante los tres primeros meses postparto, independientemente de la técnica anestésica. 1,4,5,7
La contraindicación del uso de succinilcolina por el riesgo de parada cardiaca hiperpotasémica, la sensibilidad aumentada a los relajantes musculares no despolarizantes, que obliga a reducir la dosis y monitorizar el bloqueo neuromuscular para guiar la reversión, y la posible disautonomía asociada, con respuestas hemodinámicas impredecibles y exageradas a cambios posturales o pérdida sanguínea, suelen inclinar la balanza a favor de la anestesia neuroaxial en lugar de la general. 1,4,5,7
No obstante, es importante recordar que alcanzar el nivel de bloqueo deseado requiere tiempo, de 30 a 45 minutos, y que el bloqueo simpático potencialmente asociado a la técnica neuroaxial obliga a controlar de forma cuidadosa la tensión arterial en caso de disautonomía. 1,4,5,7,8
- Discusión
Como ha quedado patente, a diferencia de lo que se decía hace unas décadas en los manuales y artículos de anestesiología, ni los trastornos cerebrovasculares, ni la esclerosis múltiple, ni el síndrome de Guillain-Barré son una contraindicación absoluta para realizar una técnica de anestesia neuroaxial.
Aun así, las recomendaciones, a pesar de ser claras en muchos puntos, no son ideales si las comparamos con las emitidas en otras enfermedades. Esto se debe, evidentemente, a que se trata de un asunto complejo, por lo que no es de extrañar que cueste tanto cambiar las prácticas habituales, sobre todo si tenemos presente que estos cambios son asociados en el imaginario colectivo de los anestesiólogos a exponerse a posibles problemas medicolegales.
Por todo ello, es importante tener en mente unas pautas de actuación claras, pero al mismo tiempo ser plenamente conscientes de que el especialista en enfermedades neurológicas es, como no podía ser de otra manera, el neurólogo y, en algunos casos, también el neurocirujano, por lo que son ellos quienes deben tomar ciertas decisiones en último término. En las enfermedades analizadas en este manuscrito, por ejemplo, hemos visto dos casos: por una parte, la consulta previa en caso de aneurisma intracraneal o malformación arteriovenosa residual o no corregido; y por otra, el desarrollo de cefalea en un paciente con estas alteraciones tras la realización de una técnica neuroaxial, antes de diagnosticarla de cefalea postpunción dural accidental y realizar el parche hemático terapéutico.
Por último, al no disponer de ensayos clínicos controlados aleatorizados, es absolutamente imprescindible individualizar el manejo anestésico en cada caso concreto, según las circunstancias y medios disponibles, pero sobre todo informando, o mejor dicho, decidiendo conjuntamente cada paso con el paciente, punto clave para evitar problemas futuros.
- Conclusiones
A continuación, se establecen de forma resumida las principales conclusiones de este artículo respecto a la anestesia neuroaxial en caso de trastornos cerebrovasculares y patologías autoinmunes controladas:
- Presentar como antecedente personal un trastorno cerebrovascular, esclerosis múltiple o síndrome de Guillain-Barré no es una contraindicación absoluta por sí misma para la anestesia neuroaxial.
- La consulta preanestésica es primordial, también anteparto, para poder analizar el estado actual de la patología, solicitar nuevos estudios de imagen y, en definitiva, estudiar con detalle las diversas opciones disponibles para el manejo.
- La valoración multidisciplinar es muy recomendable, incluso imprescindible, pues el neurólogo es el único especialista cualificado, a veces también el neurocirujano, para realizar algunas valoraciones y responder así ciertas cuestiones.
- Si el aneurisma intracraneal o la malformación arteriovenosa ha sido objeto de reparación completa, el manejo es igual al de un paciente sin dichas alteraciones.
- La actividad de la esclerosis múltiple suele disminuir durante la gestación y aumentar en el postparto temprano o el postoperatorio, independientemente del manejo anestésico periparto o intraoperatorio.
- A pesar de ser normalmente un trastorno agudo, el síndrome de Guillain-Barré puede causar secuelas con implicaciones anestésicas, aunque al igual que la esclerosis múltiple, su incidencia es menor durante la gestación y mayor durante los tres primeros meses postoparto, independientemente de la técnica anestésica.
- La comunicación con el paciente, así como entre los diversos profesionales implicados en su atención, es fundamental para explicar toda la información respecto a los beneficios y riesgos de realizar las diversas técnicas, allanar las expectativas y decidir conjuntamente el manejo, pues eso es lo que va a evitar futuros conflictos y problemas médico-legales.
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