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Caso clínico de un paciente con neumonía

Caso clínico de un paciente con neumonía

Autora principal: Raquel Aramendia Erviti

Vol. XVII; nº 23; 911

Clinical case of a patient with pneumonia

Fecha de recepción: 08/11/2022

Fecha de aceptación: 09/12/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 23 Primera quincena de Diciembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 23; 911

AUTORA PRINCIPAL

  • Raquel Aramendia Erviti. Enfermera en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital García Orcoyen, Estella, España.

AUTORES

  • Javier Gómez Mendoza. Enfermero en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital San Pedro de Logroño, España.
  • Ainara Ruiz Gómez. Enfermera en el Servicio de Urgencias y UVI móvil del Hospital García Orcoyen, Estella, España.
  • Mirian Valerio Mateo. Enfermera en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital García Orcoyen, Estella, España.
  • María Catalina Rodríguez Fernández. Enfermera en la Unidad de Reanimación Postanestéisca del Hospital García Orcoyen, Estella, España.
  • Jessica Diez Martínez. Enfermera en la Unidad de Hospitalización de Neumología y Cuidados Paliativos del Hospital Santiago Apóstol de Vitoria, España.

RESUMEN

Se presenta un plan de cuidados de enfermería sobre un paciente con neumonía, tras un cuadro catarral, con aumento de tos y fiebre de hasta 38ºC y de predominio vespertino de inicio a lo largo de los últimos 7 días. Esto supone un cambio en los hábitos de vida del paciente, los cuales le pueden generar estrés y ansiedad, entre otros signos y síntomas. Además, precisa de un aprendizaje sobre el proceso patológico y su evolución para poder realizar un afrontamiento eficaz ante su proceso patológico. Con este plan de cuidados de enfermería se pretende mejorar la calidad de vida del paciente, atendiendo a sus necesidades y además que se respeten los objetivos y actividades marcadas en relación con los diagnósticos NANDA.

PALABRAS CLAVE: cuidados enfermería, caso clínico, intervención enfermera, neumonía adquirida en la comunidad (NAC).

ABSTRACT:

A nursing care plan is presented for a patient with pneumonia, after a catarrhal condition, with an increase in cough and fever of up to 38ºC and predominantly in the evening onset over the last 7 days. This supposes a change in the patient’s life habits, which can generate stress and anxiety, among other signs and symptoms. In addition, it requires learning about the pathological process and its evolution in order to be able to cope effectively with the pathological process. This nursing care plan aims to improve the patient’s quality of life, meeting their needs and also respecting the objectives and activities set in relation to NANDA diagnoses.

KEYWORDS: nursing care, clinical case, nursing intervention, community-acquired pneumonia.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Se trata de un manuscrito original y que no contiene plagio alguno.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La neumonía es una infección que inflama los sacos aéreos de uno o ambos pulmones, es la inflamación del parénquima pulmonar. Los sacos aéreos se pueden llenar de líquido o pus, es decir, material purulento, lo que provoca un cuadro agudo con fiebre alta, escalofríos, dolor torácico de tipo pleurítico, tos productiva con esputo purulento y dificultad para respirar. En la auscultación pulmonar se detectan crepitantes y datos de condensación en los espacios aéreos.  En la radiografía de tórax existe una condensación homogénea y  bien delimitada  que  suele afectar a un lóbulo o patrón alveolar. Suele presentar leucocitosis con neutrofilia. Diversos microrganismos, como bacterias, virus y hongos, pueden provocar un cuadro de neumonía.  Entre los microorganismos que causan este síndrome el más característico y frecuente es S. pneumoniae.

Esta patología puede variar en gravedad y puede llegar a ser potencialmente mortal. Es más grave en bebés y niños pequeños, personas mayores a 65 años, y personas con problemas de salud o sistemas inmunitarios debilitados.

De los diversos tipos de neumonía, la asociada a la comunidad es el tipo más común de todas ellas. Ocurre fuera de los hospitales u otros centros de atención de la salud. Su incidencia es de 5-11/1.000 personas/año, mayor en niños y en ancianos, y supone un 5-12%   de  las  infecciones  respiratorias  para  las  que  se  prescriben antibióticos.  Un 20-40%   ingresan en los hospitales.  La mortalidad es mayor, del 4-14%; requieren ingreso en UCI del 22-50% y, particularmente, si se  precisa ventilación  mecánica,  supera el 50% .

DESARROLLO CASO CLÍNICO

Varón de 37 años que reside en un pueblo de la Comunidad Foral de Navarra, totalmente independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Sin antecedentes personales ni patológicos de interés. No alergias medicamentosas conocidas.

Acude al Servicio de Urgencias hospitalarias por dolor torácico a punta de dedo en hemitórax derecho. Refiere cuadro catarral con aumento de tos y expectoración verdosa, asociada con fiebre de 38ºC de predominio vespertino de 7 días de evolución. No presenta dificultad para respirar. Niega náuseas y vómitos. Hábito deposicional sin alteraciones. No refiere clínica miccional. Apetito disminuido con ingesta conservada.

Esta noche ha presentado dolor punzante a punta de dedo en hemitórax derecho que ha interrumpido el descaso nocturno, además de malestar general, motivo por el cual decide acudir a Urgencias.

Antecedentes:

  • No intervenido quirúrgicamente.
  • Fumador de al menos 10 cigarrillos/día.
  • Sin alergias conocidas.

Exploración física

  • Constantes vitales: TAS 127mm Hg TAD 82 mm Hg. Pulso 92 latidos por minuto. Temperatura axilar 37ºC. Frecuencia respiratoria 16 respiraciones/min. Saturación de oxígeno 98% con FiO2 21%.
  • Cuello: no adenopatías.
  • Tórax: Dolor a la palpación a punta de dedo en últimos arcos costales derechos, baja línea mamaria. No crepitación. No dolor a la compresión esternal ni costal. Auscultación cardiaca rítmica sin ruidos patológicos. Auscultación pulmonar sin roncus ni sibilantes.
  • Abdomen: peristaltismo de progresión. Blando y depresible, no dolor a la palpación.

Pruebas complementarias:

  • Analítica de sangre: se aprecian valores alterados en las distintas pruebas sanguíneas que nos hacen sospechar que hay una infección.
    • Valores alterados en hemograma: Linfocitos 15.9 %; Neutrófilos 8 x 10^9.
    • Valores alterados en bioquímica: Glucosa 100mg/dl; Aspartato transferasa 51 U/L; Alanina transferasa 72 U/L; Proteína C reactiva 128,5 mg/L.
    • Hemocultivos: pendientes de resultados de laboratorio.

Resto de valores dentro de la normalidad.

  • Analítica de orina: antigenurias negativas.
  • Radiología: en la Rx antero-posterior y lateral se aprecia una imagen de consolidación en lóbulo medio derecho. Ver ilustración nº1 y nº2 Neumonía en lóbulo medio derecho (al final del articulo).
  • ECG: sin alteraciones en la repolarización. Ritmo sinusal.
  • Antígenos Covid: negativo.
  • PCR Covid: negativo.
  • PCR Gripe: negativo

VALORACIÓN

La siguiente valoración se hace en base a las 14 necesidades de Virginia Henderson.

  1. RESPIRACIÓN (OXIGENACIÓN):

Paciente con tos y expectoración verdosa, se fatiga enseguida cuando hace un sobreesfuerzo. Ha dejado de fumar los días previos. Anteriormente paciente fumador.

  1. ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:

Pérdida de apetito notable. Bebedor ocasional.

  1. ELIMINACIÓN:

Tránsito intestinal dentro de la normalidad.

Eliminación urinaria normal. No se aprecian alteraciones en analítica de orina.

  1. MOVERSE Y POSTURA ADECUADA:

Es un paciente con un estilo de vida sedentario, no le gusta caminar y no realiza deporte de forma rutinaria.

Se realiza educación para la salud en este ámbito para inculcar nuevos hábitos con el objetivo de mejorar la salud y prevenir enfermedades cardiovasculares. Informamos de que la práctica de ejercicio físico supone una mayor probabilidad de éxito para perder peso, combinándolo con una dieta normocalórica. También se ha demostrado que realizar ejercicio físico supone un menor riesgo de aparición de enfermedades relacionadas con la obesidad tales como: enfermedades cardiovasculares, problemas musculoesqueléticos, previene el estreñimiento, menor riesgo de pérdida de funcionalidad en las tareas de la vida diaria, así como de transtornos psicológicos negativos.

  1. SUEÑO Y DESCANSO:

Refiere que tiene sueño reparador en condiciones normales, pero desde hace una semana el paciente presenta alteración en el descanso nocturno, con la imposibilidad para dormir y despertar repentino esa misma noche.

  1. VESTIMENTA:

No se encuentra alterada.

  1. TERMORREGULACIÓN:

El paciente refiere haber tenido fiebre de hasta 38ºC, que cedía con tratamiento antipirético, durante 7 días consecutivos, sin presentar mejoría.

  1. HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Higiene adecuada y piel hidratada.

  1. EVITAR PELIGROS AMBIENTALES:

No se encuentra alterada.

  1. COMUNICACIÓN:

No se encuentra alterada.

  1. VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES:

No hay datos relevantes.

  1. TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:

No se encuentra alterada.

  1. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

No se encuentra alterada.

  1. APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD:

Es una persona predispuesta y con motivación para aprender acerca de su autocuidado.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

NANDA: Disposición para mejorar los conocimientos.

Código: 00161

DEFINICIÓN: Patrón de información cognitiva relacionada con un tema específico o su adquisición, que puede ser reforzado.

NOC: Conocimiento: manejo de la neumonía CÓDIGO: 1861
DEFINICIÓN: Grado de conocimiento transmitido sobre la neumonía, su tratamiento y la prevención de complicaciones.

Indicadores:

  • [186107] Signos y síntomas de las complicaciones
  • [186108] Estrategias para prevenir complicaciones

NIC: Enseñanza: proceso de enfermedad CÓDIGO: 5602
DEFINICIÓN: Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.

  • Actividades:
    Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con la neumonía y explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, de forma entendible para el paciente.
    •Revisar y reconocer el conocimiento del paciente sobre su afección por neumonía.
    •Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda.
    •Dar seguridad sobre el estado del paciente, según corresponda.
    •Comentar las opciones de terapia/tratamiento (antibioterapia administrada).
    •Describir el fundamento de las recomendaciones del control/terapia/tratamiento.
    •Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar los síntomas, según corresponda.
    •Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas que debe notificar al profesional sanitario, según corresponda.

NOC: Autocontrol: neumonía CÓDIGO: 3122
DEFINICIÓN: Acciones personales para controlar la neumonía, su tratamiento y prevenir complicaciones.

Indicadores:

  • [186111] Efectos terapéuticos de la medicación
  • [186120] Efectos esperados del tratamiento

NIC: Enseñanza: medicamentos prescritos CÓDIGO: 5616
DEFINICIÓN: Preparar al paciente para que tome de forma segura los medicamentos prescritos y observar sus efectos.

Actividades:
• Enseñar al paciente a reconocer las características distintivas de los medicamento.
• Informar al paciente tanto del nombre genérico como del comercial de cada medicamento.
•Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
• Explicar cómo los profesionales sanitarios eligen la medicación más adecuada.
• Instruir al paciente acerca de la posología, vía y duración de los efectos de cada medicamento.
• Revisar y reconocer el conocimiento que el paciente tiene de cada medicación.
• Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos de cada medicamento.
• Instruir al paciente sobre las acciones correctas que debe tomar si se producen efectos secundarios.
• Informar al paciente sobre posibles interacciones entre fármacos y alimentos, según corresponda.
• Proporcionar información escrita al paciente acerca de la acción, propósito, efectos secundarios, etc., de los medicamentos.
• Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según corresponda.

NANDA: Patrón respiratorio ineficaz.

Código: 00032

DEFINICIÓN: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.

NOC: Estado respiratorio CÓDIGO: 0415
DEFINICIÓN: Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.
Indicadores:

  • [41508] Saturación de oxígeno
  • [41501] Frecuencia respiratoria

NIC: Oxigenoterapia.  CÓDIGO: 3320
DEFINICIÓN: Administración de oxígeno y control de su eficacia.

Actividades:
•Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
• Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema humidificado.
•Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
•Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
•Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
• Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxígeno encendido.

  • Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
    • Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
    • Asegurar la recolocación de la máscara/cánula de oxígeno cada vez que se retire el dispositivo.
    • Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de oxígeno cuando come.
    • Observar si se producen lesiones de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.
    • Disponer el uso de dispositivos de oxígeno que faciliten la movilidad y enseñar al paciente en consecuencia.

NANDA: Hipertermia.

Código: 00007
Definición: Temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa del fallo de la termorregulación.

NOC: Termorregulación CÓDIGO: 0800
DEFINICIÓN: Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.

Indicadores:

  • [80001] Temperatura cutánea aumentada
  • [80019] Hipertermia

NIC: Tratamiento de la fiebre.  CÓDIGO: 3740
DEFINICIÓN: Tratamiento de los síntomas y afecciones relacionadas con un aumento de la temperatura corporal causado por pirógenos endógenos.

Actividades:

  • Controlar la temperatura y otros signos vitales observando el color y la temperatura de la piel.
    • Administrar medicamentos antipiréticos, antibioterapia relacionada con la neumonía y/o líquidos i.v.
    • Cubrir al paciente con una manta o con ropa ligera, dependiendo de la fase de la fiebre (es decir, ofrecer una manta cálida para la fase de escalofríos y ropa o ropa de cama ligera para las fases de fiebre y de defervescencia).
    • Fomentar el consumo de líquidos.
    • Administrar oxígeno, según corresponda (controlar, por el momento mantiene buena saturación).
    • Aplicar un baño tibio con esponja con cuidado (es decir, administrarlo a los pacientes con fiebre muy alta, pero no durante la fase de defervescencia y evitar en los pacientes que tengan frío).
    • Controlar la presencia de complicaciones relacionadas con la fiebre y de signos y síntomas de la afección causante de la fiebre (p. ej., crisis comicial, disminución del nivel de consciencia, anomalías electrolíticas, desequilibrio acido básico, arritmia cardíaca y cambios celulares anómalos).

DIAGNOSTICO

Neumonía adquirida en la comunidad del lóbulo medio derecho.

EVOLUCIÓN

Durante su estancia en urgencias el paciente permanece hemodinámicamente estable, no precisa aporte de oxígeno ya que mantiene saturaciones de oxígeno en rango y buena mecánica respiratoria. La temperatura axilar cede con el tratamiento administrado, presentando valores dentro de la normalidad,

Se canalizó una vía periférica de la que se extrajo analítica de sangre y por la que se administró el tratamiento antipirético; metamizol 2 g. endovenoso y tratamiento antibiótico; amoxicilina 1 g. endovenoso.

Se le explicaron los resultados obtenidos, así como los signos y síntomas de alarma. Se ajustó su tratamiento domiciliario y se decidió dar alta a domicilio.

Acudirá a su médico de atención primaria para seguimiento y control del proceso.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

  1. Berman A, Snyder S. Fundamentos de Enfermería. 9ª ed. Madrid: Pearson Educación; 2013.
  2. NNNConsult. 2020 [citado 19 marzo 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com
  3. NANDA Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2021-2023. 1ª ed. Barcelona: Elsevier; 2021.
  1. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Medición de Resultados en Salud. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
  1. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
  2. Lozano, Jose Antonio. Neumonía adquirida en la comunidad. Elsevier-Offarm Vol. 22. Núm. 8. Páginas 82-85 (Septiembre 2003). Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-neumonia-adquirida-comunidad-13051497