Con el objetivo de recaudar más información, más exacta, y de que ella misma se dé cuenta de su situación, y como puede mejorar sus hábitos le propongo hacer un autorregistro diario, durante la primera semana, (lunes a domingo) donde deberá anotar durante el día, y nada mas despertar (según lo que deba apuntar):
- Ha dormido siesta, y si es así ¿cuánto?
- Hora de acostarse en la cama y hora de levantarse.
- Le ha costado conciliar el sueño hoy.
- Se ha despertado a mitad de la noche.
- Uso de dispositivo móvil en la cama.
- Ha practicado algo de ejercicio físico durante el día.
- Ha sufrido ruidos que le han dificultado el sueño.
La paciente se muestra comprometida para su realización, y le explico la importancia de este registro para poder trabajar de manera más individualizada y modificar hábitos o fomentar actividades, que pueden ayudar a disminuir esos problemas con el sueño que padece. (Con el objetivo de motivarla para que realice este esfuerzo.)
ENTREVISTA 2
En la segunda entrevista la paciente trae el autorregistro realizado de toda la semana anterior, lo ha cumplido correctamente, y observándolo se pueden sacar algunas conclusiones:
- Duerme siesta con cierta regularidad, de unos 40 minutos, después de comer.
- Presenta gran irregularidad a la hora de irse a la cama entre un día y otro, y suele madrugar todos los días, en torno a la misma hora.
- Le cuesta a veces conciliar el sueño, pero sobre todo se levanta a mitad de la noche.
- Todos los días usa el móvil en la cama antes de acostarse
- No practica ejercicio físico como actividad concreta.
- Durante el fin de semana, sobre todo, tiene molestia de ruidos. (mas trafico de aviones, los hijos vuelven a mitad de noche a casa…)
Comento con ella lo que ha apuntado. Una de las razones que pueden producir esa dificultad para conciliar y mantener el sueño, puede ser la irregularidad en los horarios, y los hábitos antes de irse a la cama, y durante el día (apenas practica ejercicio por ejemplo) . El hecho de que cualquier ruido o molestia le despierte o desvele puede ser fruto de que no alcanza un sueño profundo y adecuado.
Respecto al tema de la ansiedad, le digo que aun que ya está en tratamiento farmacológico, también vamos a abordar ese tema, y nos centraremos más en los hábitos o aspectos a mejorar para conciliar el sueño (mas que el tratamiento farmacológico). Así de una manera indirecta, relajar y preparar a la paciente para ir a dormir, disminuyendo la ansiedad al mismo tiempo.
Le explico que una forma de facilitar y conseguir el sueño es seguir una serie de medidas de «higiene del sueño» que buscan dotar a la persona de técnicas y hábitos que le ayudan a relajarse y dormir más fácilmente. Le proporciono un papel con esta información:
- No tomar sustancias excitantes como café, té, alcohol, tabaco, etc., especialmente durante la tarde o al final del día.
- Tomar una cena ligera y esperar una o dos horas para acostarse. No irse a la cama con sensación de hambre. Se puede tomar un vaso de leche caliente (sin chocolate) o una infusión (sin teína) para favorecer la relajación antes de ir a dormir.
- Realizar ejercicio físico, pero evitar hacerlo a última hora del día, ya que activa el organismo.
- Evitar siestas prolongadas (no más de 20-30 minutos) y nunca por la tarde-noche.
- Si se está tomando medicación hay que tener en cuenta que algunos medicamentos pueden producir insomnio.
- Mantener horarios de sueño regulares, acostándose y levantándose siempre a la misma hora. Si no se consigue conciliar el sueño en unos 15 minutos salir de la cama y relajarse en otro lugar para volver a la cama cuando aparezca el sueño.
- Evitar la exposición a luz brillante a última hora de la tarde y por la noche si existen problemas para conciliar el sueño.
- No realizar en la cama tareas que impliquen actividad mental (leer, ver tv, usar ordenador, etc.).
- Es imprescindible mantener un ambiente adecuado que favorezca y ayude a mantener el sueño. Se debe procurar tener una temperatura adecuada, evitar ruidos, usar colores relajantes, una cama confortable etc. Evitar los ambientes no familiares o no habituales a la hora de dormir.
- Si es necesario se puede realizar un ritual antes de acostarse que incluya conductas relajantes como escuchar música tranquila, lavarse los dientes, una ducha templada, etc.
Tras leerlo entre los dos, afirma que le parece interesante, y que puede ser que cumpliendo algunos de estos puntos consiga mejorar su situación. Por ello llegamos a un acuerdo, y planteo, que siga el cumplimiento diariamente de estos puntos, durante las próximas dos semanas, que son los que más le pueden afectar a ella, con el objetivo de facilitar su cumplimiento y obtener resultados positivos:
- Tomar una cena ligera y esperar una o dos horas para acostarse. No irse a la cama con sensación de hambre. Se puede tomar un vaso de leche caliente (sin chocolate) o una infusión (sin teína) para favorecer la relajación antes de ir a dormir.
La paciente cuenta que suele tomar cenas más bien reducidas, pero no tiene sensación de hambre en la cama.
Le pregunto acerca de las infusiones y comenta que si que le gustan bastante. Concretamos que todos los días tomara una infusión (sin teína) antes de ir a dormir. Con el objetivo que la paciente vaya algo más relajada a la cama, ya que anteriormente ha comentado que a veces en la cama da vueltas a las cosas y no para de pensar.
- No realizar en la cama tareas que impliquen actividad mental (leer, ver tv, usar ordenador, etc.).
Eliminara el uso del móvil en la cama antes de dormir.
- Mantener horarios de sueño regulares, acostándose y levantándose siempre a la misma hora. Si no se consigue conciliar el sueño en unos 15 minutos salir de la cama y relajarse en otro lugar para volver a la cama cuando aparezca el sueño.
Todos los días después de cenar ve un programa de televisión que acaba en torno a las 10:20, propongo que nada más acabar el programa vaya a su cuarto, sin ver la película o programa que va después, limitando el uso de la televisión. Busca la regularidad diaria al acostarse en la cama. Suele levantarse a la misma hora siempre, así que eso no hará falta modificarlo. Los fines de semana deberá acostarse y levantarse también a esas horas.
Con esto se puede conseguir que, a la larga, cada vez que acabe el programa de televisión, la paciente relacione eso con ir a la cama, y dormir, por lo tanto el final del programa pueda producirle sueño. (condicionamiento clásico).
- Si es necesario se puede realizar un ritual antes de acostarse que incluya conductas relajantes como escuchar música tranquila, lavarse los dientes, una ducha templada, etc.
Nada más acabar el programa de televisión, ira a lavarse los dientes tranquilamente, y después acostarse a la cama, todos los días seguir este ritual.
- Evitar siestas prolongadas (no más de 20-30 minutos) y nunca por la tarde-noche.
La paciente deberá reducir sus siestas de 40 minutos a una duración de 30 minutos.
A cambio del cumplimiento de todo esto la paciente podrá ver cada día un capítulo de su serie preferida «Acacias», por la tarde, solo si realiza el cumplimiento diario de TODOS estos puntos (condicionamiento operante con reforzador positivo (ver su serie preferida)).
Enseño a la paciente la técnica de CONTROL DE LA RESPIRACION, esta consiste en un control voluntario de la actividad respiratoria a ritmo sosegado 6 a 8 resp/min en le respiración lenta y a 10-12 en la respiración controlada. Se la enseño para que la aplique aquellos días que se encuentre en la cama y aun habiendo seguido las pautas de higiene del sueño le cueste conciliar el sueño.
ENTREVISTA 3
Se comenta con la paciente si ha cumplido los objetivos y todos los puntos de la lista, acordados la semana pasada, y si ha obtenido resultados a lo largo de la primera semana.
La paciente afirma que ha seguido todas las medidas acordadas de higiene del sueño, excepto un día, que salió a cenar y no fue a la cama a la hora estipulada ni tomo la manzanilla antes de dormir, ese día no vio «Acacias». En general, reconoce al final de la semana que, si ha sufrido una mejoría en el sueño, que le cuesta algo menos dormir, y que el hecho de todos los días seguir una misma rutina antes de dormir, le ha ayudado a conciliar el sueño algo mejor, pero sin embargo sigue teniendo algunas dificultades. Sabe que debe continuar otra semana más, y le comento que es muy probable que vaya consiguiendo mas resultados poco a poco si sigue con esa rutina diaria. Le señalo que poco a poco su cuerpo responderá mejor a estas medidas y dormirá mejor. El reforzador se mantiene, y afirma que le motiva a seguir las pautas de higiene del sueño cada día. La semana siguiente se volverá a valorar.
Hablo con ella acerca de uno de los puntos de la lista de «higiene del sueño»: Realizar ejercicio físico, pero evitar hacerlo a última hora del día, ya que activa el organismo.
Anteriormente tanto en el registro, como verbalmente ha manifestado que no realiza ejercicio físico habitualmente. He sabido en la valoración que padece dos hernias discales y sufre dolores de espalda que suelen aparecer con el ejercicio. Le pregunto que cuando suele moverse de casa, o a donde suele salir frecuentemente, y comenta que para ir a trabajar. Por las mañanas, todos los días excepto el domingo, debe coger un autobús que le lleva al tranvía, y luego el tranvía, que le deja «en la puerta» del trabajo. Para volver del trabajo sigue el mismo camino a la inversa. Desde casa andando tiene unos 20 minutos a la parada del tranvía, si prescinde del autobús.
Propongo a la paciente, evitar el autobús e ir caminando tanto a la ida (7:20) como a la vuelta del trabajo (14:30) de casa al tranvía, y viceversa, durante toda la próxima semana. Manifiesta que cree que ese ejercicio puede llegar a realizarlo, al margen de las hernias discales. El domingo también deberá realizar es trayecto, a lo largo de la mañana, para continuar con la rutina, aun que no vaya al trabajo.
Le comento que con este punto buscamos evitar de alguna manera ese sedentarismo habitual, caminando un total de unos 30-40 minutos diarios y animarla a que poco a poco realice ejercicio físico, además con forme vaya consiguiendo logros, seguramente se sentirá mas motivada y animada a practicar mas ejercicio con el tiempo. También le comento que se pretende, que, al realizar ejercicio físico diariamente, llegue mas cansada a la cama y por lo tanto coja el sueño con una mayor facilidad. Responde que quiere intentarlo y se ve con fuerzas para ello, y que sabe que debe hacer ejercicio físico, que es bueno para su salud.
Decido sacar de la lista de higiene del sueño este punto durante la primera semana, ya que parece que es algo que le supone mayor esfuerzo, y buscando simplificar y establecer objetivos mas específicos, que al conseguirlos puedan motivar mas a la paciente a seguirlos, y a no abandonar, además de facilitarle las cosas.
A cambio de cumplir esta tarea, hablo con su marido, informándole de que esta medida podría producirle un beneficio en la salud y bienestar de su esposa, para que los días que la cumpla, no tenga que fregar después de comer (le había preguntado anteriormente a la paciente si había alguna tarea de la casa que no le gustara en especial, y esa había sido la señalada). Ambas partes quedan satisfechas y concienciadas para su cumplimiento.
(condicionamiento operante con reforzador, retirando un estimulo negativo como puede ser fregar).
También comento con ella que podría beneficiar el reducir la siesta de 30 minutos a 20 minutos para llegar a la cama por la noche con algunas más ganas de dormir. Sin embargo, se lo comento como un consejo, como algo a realizar si lo desea y considera, ya que los 30 minutos a los que había reducido la siesta entran dentro de lo aconsejable.
Acabo la entrevista animándola a seguir todo aquello acordado y recalcando que es imprescindible su participación, compromiso y cumplimiento para obtener resultados beneficiosos. Destaco que los resultados obtenidos hasta ahora pueden ser mayores si sigue adecuadamente todas las pautas y todos los objetivos que hemos acordado, buscando motivarla. Responde con buena actitud y con ganas.
ENTREVISTA 4
Lo primero de todo valoramos si se han seguido tanto todos los puntos acordados de las pautas de higiene del sueño durante la anterior semana, como si ha practicado el ejercicio diario acordado. También qué resultados ha obtenido, y si está contenta con ellos.
La paciente afirma que ha seguido todo aquello acordado, pero que el ejercicio y el acostarse todos los días a la misma hora le ha supuesto un mayor esfuerzo.