Aplicación del paquete de medidas ABCDEF para prevenir el síndrome post cuidados intensivos

Aplicación del paquete de medidas ABCDEF para prevenir el síndrome post cuidados intensivos

Autora principal: Andrea Echarri Mata

Vol. XIX; nº 17; 761

Application of the ABCDEF measurement package to prevent post intensive care syndrome

Fecha de recepción: 24/07/2024

Fecha de aceptación: 06/09/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 761

Autores: 

Andrea Echarri Mata. Hospital Universitario de Navarra, Navarra, España.

Patricia Fontaneda Amor. Hospital Universitario de Navarra, Navarra, España.

Adriana Garro Moreno. Hospital Universitario de Navarra, Navarra, España.

Andrea Rego Pazos. Hospital Universitario de Navarra, Navarra, España.

Patricia Olóriz Goñi. Hospital Universitario de Navarra, Navarra, España.

Resumen

Los nuevos avances y evidencias científicas han ayudado a brindar una atención más especializada al paciente crítico, haciendo cada vez más frecuente la supervivencia tras sufrir un ingreso en las Unidades de Cuidados Intensivos. Esta nueva situación obliga a reorientar los objetivos principales en la atención al paciente crítico, no solo centrándonos en la supervivencia del mismo, sino garantizando también una adecuada recuperación al alta.

Uno de los principales problemas derivados del ingreso en estas unidades es el Síndrome Post Cuidados Intensivos, presente en gran parte de los pacientes que consiguen superar un ingreso en UCI y que afecta tanto a nivel físico, como cognitivo y mental. Poner en marcha medidas y protocolos para prevenirlo es fundamental. Las últimas investigaciones evidencian que el paquete de medidas “ABCDEF” es el más adecuado en la prevención del Síndrome Post Cuidados Intensivos.

La formación del personal sanitario y la creación de consultas de seguimiento al paciente tras recibir el alta son elementos clave para asegurar una adecuada recuperación.

Palabras clave: unidades de cuidados intensivos, paciente crítico, síndrome post cuidados intensivos, enfermería, medidas ABCDEF.

Abstract

New advances and scientific evidence have helped provide more specialized care to critically ill patients, making survival after admission to the Intensive Care Units increasingly common. This new situation forces us to reorient the main objectives in the care of critically ill patients, not only focusing on their survival, but also guaranteeing adequate recovery upon discharge.

One of the main problems derived from admission to these units is Post Intensive Care Syndrome, present in a large part of the patients who manage to overcome an admission to the ICU and which affects both physically, cognitively and mentally. Putting measures and protocols in place to prevent it is essential. The latest research shows that the “ABCDEF” package of measures is the most appropriate in the prevention of Post Intensive Care Syndrome.

The training of healthcare personnel and the creation of follow-up consultations for the patient after discharge are key elements to ensure adequate recovery.

Keywords: intensive care units, critical patient, post-intensive care syndrome, nursing, ABCDEF measures.

Declaración de buenas intenciones

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

1.- PRESENTACIÓN

Las nuevas evidencias científicas e investigaciones han generado un cambio en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs), tanto en el tratamiento de las diferentes patologías como el cuidado de los propios pacientes. Estos avances han provocado un aumento en la tasa de supervivencia hasta más de un 90% según la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronaria (SEMICYUC)(1) , abandonando así la antigua concepción de las Unidades de Cuidados Intensivos como lugares donde la mayoría de pacientes terminaban falleciendo, especialmente después de la pandemia sufrida por la COVID-19, donde una elevada cantidad de pacientes conseguían sobrevivir tras encontrarse en un estado crítico de salud.

La elevada supervivencia con la que contamos actualmente ha obligado a reorientar nuestros objetivos en estas unidades, ya no siendo únicamente primordial alcanzar el alta de los pacientes, sino también una adecuada vida post hospitalaria para ellos. Si bien es cierto que las Unidades de Cuidado Intensivos son esenciales para aquellos que lo necesiten, no debemos olvidar que no están exentas de posibles riesgos y complicaciones.

Con frecuencia, los pacientes críticos experimentan un empeoramiento de su salud que se mantiene más allá del alta, siendo responsables de ello los tratamientos y cuidados recibidos durante su ingreso, y no la enfermedad que les produjo el ingreso como tal.

Una de las principales complicaciones que pueden experimentar los pacientes es el conocido como síndrome post cuidados intensivos (SPCI). El SPCI hace referencia a la aparición o empeoramiento del estado físico, cognitivo y/o mental de los pacientes que han superado un estado crítico, el cual afecta a su calidad de vida y puede prolongarse incluso años tras el alta. Este síndrome afecta tanto al propio paciente (SPCI-P), como a la familia o cuidadores del mismo (SPCI-F) (1,2)

El síndrome post cuidado críticos tienen una gran repercusión en la vida posterior del paciente, afectando en muchas ocasiones a su reincorporación a la vida laboral. De hecho, se ha observado que un 47% de los pacientes reingresa a lo largo del primer año del alta, y un 17% llega a fallecer. (3)

La gran mayoría de estas patologías están provocadas por acciones tan cotidianas y comunes en las Unidades de Cuidados Intensivos como el uso de sedantes, hipnóticos, empleo de la ventilación mecánica, la posición decúbito prono, etc.

Respecto al síndrome en las familias, la sobrecarga de cuidados, la interrupción de la dinámica diaria familiar, el cese de ingresos como consecuencia de bajas o excedencias laborales, etc. son algunas de las causas que provocan una gran carga estresante en los cuidadores, generando también consecuencias en ellos. (1)

Actualmente, no existe un modelo estándar para realizar el seguimiento de los pacientes que sufren SPCI. (2)

2.- MÉTODO DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN

El presente trabajo de Fin de Máster se enfocó en recopilar la evidencia existente acerca del Síndrome Post Cuidados Intensivos (PICS), para posteriormente poder realizar un diseño de investigación enfocado a la implementación de estrategias como el modelo ABCDEF para la prevención del mismo en las UCIs de adultos del Complejo Hospitalario de Navarra.

Para dicho objetivo, se recopiló información procedente de las bases de datos: Medline, Pubmed, Cinahl y Dialnet empleando los términos “post critical care illnes”, “syndrome” y “ABCDE” o “ABCDEF” fundamentalmente, así como los operadores booleanos AND y OR, tal y como queda registrado en la tabla 1. Del mismo modo, se realizaron búsquedas manuales en las referencias bibliográficas de determinados artículos para acceder a información relevante, así como en operadores de búsqueda como Google Académico.

Posteriormente, los resultados de las búsquedas se limitaron de acuerdo a 4 criterios básicos de inclusión: artículos de investigación, opinión y revisión cuyos textos tuviesen acceso completo disponible, con fecha de publicación comprendida entre 2013-2023 (para obtener la evidencia más actual posible) y cuyos idiomas de publicación fuesen inglés o español. Se excluyeron estudios realizados exclusivamente en población pediátrica, así como aquellos en los que la intervención se llevaba a cabo en un único tipo de pacientes (por ejemplo, pacientes con patología COVID-19).

El posterior cribado y selección de artículos se llevó a cabo a través del método PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses). La búsqueda inicial arrojo 5561 artículos procedentes de bases de datos y 3 artículos provenientes de búsqueda manual en las listas de bibliografías de otros artículos. Una vez eliminados los duplicados y tras realizar una selección de los artículos más relevantes, se obtuvieron 114. Estos fueron sometidos a los criterios de inclusión y exclusión expuestos anteriormente, seleccionando finalmente 32 artículos para la realización de la presente investigación. La figura 1 sintetiza el proceso de identificación, cribado, valoración y selección final de los artículos.

3.- SÍNDROME POST-CUIDADOS INTENSIVOS (SPCI)

Una de las principales complicaciones con las que se puede encontrar el paciente tras su estancia en UCI es el conocido como Síndrome Post Cuidados Intensivos (SPCI). El SPCI hace referencia a la aparición o empeoramiento del estado físico, cognitivo y/o mental de los pacientes que han superado un estado crítico, el cual afecta a su calidad de vida y puede prolongarse incluso años tras el alta. Este síndrome afecta tanto al propio paciente (SPCI-P), como a la familia o cuidadores del mismo (SPCI-F). Se estima que, aproximadamente, alrededor del 25-50% de los pacientes supervivientes de la UCI desarrollarán este síndrome. (1,2)

Factores de riesgo

Como en la mayoría de patologías, existen una serie de factores de riesgo que pueden suponer un aliciente para desarrollarlas. Es primordial que los profesionales sean capaces de identificarlos de manera temprana, para poder introducir medidas con el fin de prevenirlas. En el caso del síndrome post cuidados intensivos, algunos de los principales factores de riesgo son:

• Presencia de enfermedades previas, tanto físicas como psicológicas. (1)
• Factores específicos del ingreso en UCI: haber precisado de ventilación mecánica (VM) prolongada, el desarrollo de patologías tales como la sepsis o el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), la inmovilidad, hiperglucemia, sedación excesiva, empleo de contenciones físicas o empleo de corticoesteroides son algunas de ellas.(1)
• Factores adicionales: sexo femenino, menor edad o tasa de educación, y tipo de personalidad son las principales. (1)

Diagnóstico

No existen herramientas específicas para el diagnóstico del SPCI más allá de la detección temprana de empeoramiento o aparición de nuevos síntomas en los pacientes. Para ello, podemos apoyarnos en escalas ya existentes empleadas para valorar el dolor en el paciente intubado, el delirio, nivel adecuado de sedación del paciente, etc.

Fisiopatología del SPCI

El síndrome post cuidados intensivos afecta fundamentalmente a 3 áreas: física, cognitiva y psicológica.

Disfunción física:

La principal manifestación es la debilidad muscular adquirida (UCI-AW). Con frecuencia, los pacientes sometidos a ventilación mecánica, sedación e inmovilización prolongada, suelen presentar pérdida de fuerza muscular, así como disfunción y atrofia como resultado de la situación de encamamiento. Estos cambios son notables incluso a las 24h del empleo de la VM. La prevalencia de UCI-AW en pacientes que precisan más de 7 días de VM asciende del 20-60%. (4,5)

Aproximadamente, se calcula, que los pacientes que requieren ingreso en UCI, sufren una pérdida diaria de masa muscular de en torno al 2%, y un 4-5% de fuerza contráctil a la semana de ingresar. (4)

La debilidad muscular la podemos presenciar de manera más habitual en paciente que, tras días precisando de VM y sedación, presentan una debilidad generalizada con tetraplejía, o aquellos pacientes que presentan mayor dificultar para el destete. Todo ello implica mayor número de días de estancia en UCI y hospitalización. Además, las consecuencias de esta debilidad se traducen en discapacidades funcionales y/o tratarnos neurocognitivos que dificultan la realización de las actividades de la vida diaria, las cuales pueden prolongarse hasta 5 años tras el alta hospitalaria. (4)

Existen factores de riesgo relacionados con la aparición y desarrollo de la debilidad muscular, tales como: presentar SDRA, sepsis, estados de hiperglucemia, fallo multiorgánico o estado catabólico. (4,6)

Un estudio llevado a cabo por Via Clavero et al. en el año 2013 en Barcelona evaluó la fuerza muscular de los pacientes en UCI que llevasen más de 72 horas precisando de VM. Para ello, desde el inicio de la retirada de la sedación, realizaban la medición de la fuerza muscular basándose en la escala Medical Research Council (MRC) (ver tabla nº1: Escala MRC) donde un valor por debajo de 48 se define como debilidad muscular adquirida, siendo 0 (valor mínimo) sinónimo de parálisis total y, 60 (valor máximo), fuerza normal en las 4 extremidades. Aquellos pacientes con puntuaciones <48, precisaron de mayor número de días de VM y, por lo tanto, de ingreso en UCI. Este estudio reveló la necesidad de implementar medidas de prevención de la UCI-AW, así como evitar factores de riesgo o establecer protocolo de sedación y destetes, manejo de glucemia o adaptación del entorno de las UCIs para favorecer la movilización precoz y elaboración de programas de fisioterapia.(4)

Disfunción cognitiva:

Los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos experimentan elevados niveles de estrés tanto físico como psicológico, lo cual resulta en deterioros cognitivos. Estos deterioros pueden presentarse incluso después de una estancia breve en UCI y permanecer hasta 6 años tras el alta. Del mismo modo, están estrechamente relacionados con un deterioro de la calidad de vida post hospitalaria de los pacientes y de la realización de las actividades básicas de la vida diaria. (6–8)

Las principales manifestaciones de la alteración cognitiva van a ser: deterioro de la memoria, función ejecutiva, lenguaje, falta de atención, presencia del delirio en UCI, empeoramiento de la demencia y alteración en la orientación temporo-espacial. Además, muchos pacientes presentan dificultades para recordar su experiencia en UCI o expresar sentimientos. (7–9)

Varios estudios han demostrado la relación entre desarrollar demencia y haber precisado de ingreso en unidades de cuidados intensivos, siendo más probable en la población de UCI que en la general.(6)

Los principales factores de riesgo asociados al deterioro cognitivo son: situaciones de hipoxemia, hipotensión, hiper o hipoglucemia, así como alteraciones constantes en los valores de glucosa, toxicidad de fármacos (especialmente sedantes y analgésicos), estados de delirio y estrés agudo intrahospitalario. Del mismo modo, debido al aumento de la esperanza de vida en la población general, es más probable encontrar pacientes de UCI de mayor edad con deterioros cognitivos preexistentes, lo que también supone un mayor riesgo de empeoramiento de la función cognitiva. (6,7)

Disfunción psicológica

La ansiedad, la depresión y el trastorno de estrés postraumático (TEPT) son las principales enfermedades mentales que puede sufrir un paciente con SPCI. Se estima que la prevalencia de estas enfermedades es del 70% para la ansiedad, 30% para la depresión y entre un 10-50% para el TEPT. (6,8)Es importante recalcar que, generalmente, no se suelen presentarse estos trastornos de manera individual, sino que normalmente se presentan como una conminación de ellos.(9)

Debemos diferenciar el “trastorno de estrés agudo” y el trastorno de estrés postraumático. En el primero los síntomas desaparecen después de unas pocas semanas, mientras que, en el segundo, los síntomas perduran más de un mes. Del mismo modo, los síntomas de TEPT suelen aparecer dentro de los 3 meses posteriores al evento traumático, en este caso el ingreso en UCI, aunque pueden manifestarse después de un periodo de latencia. (7)

El TEPT está estrechamente relacionado con la falta de recuerdo en UCI. Aquellos pacientes son falta o recuerdo fluctuantes limitados, delirantes o aterradores son más propensos a desarrollar este trastorno.(7) Respecto al sexo femenino, existe controversia sobre si es un factor de riesgo o no, al igual que la edad. (6,10)

Entre los principales factores de riesgo relacionados con el desarrollo de estos trastornos mentales, destacan: patología de trauma, bajo nivel educativo, antecedentes de abuso de alcohol e historia psiquiátrica previa. (6,8)

3.1.- Síndrome post cuidados intensivos en la familia (SPCI-F)

Los familiares de pacientes que requieren ingreso en UCI no están exentos de sufrir problemas de salud mental que se engloban en el denominado síndrome post cuidados intensivos en la familia (PICS-F). El ingreso en las UCIs suele ser repentino e inesperado, lo que provoca un cambio muy fuerte en las dinámicas familiares. El miedo, la carga económica por el cese o interrupción del trabajo, la interrupción de horarios y la propia preocupación por la vida del familiar son factores que explican este síndrome. (1)

En el caso de las familias, el síndrome se manifiesta fundamentalmente en trastornos mentales, tales como ansiedad, depresión o estrés postraumático (SEPT). (8)

La posibilidad de que las familias desarrollen el SPCI-F se ve aumentada cuando hay presencia de alguno de los siguientes factores de riesgo:

• Paciente: factores en relación a la gravedad de la enfermedad y posibles consecuencias negativas, edad joven, muerte, etc. (11)
• Propios: sexo femenino, ser cónyuge del enfermo, mala situación económica, trastornos mentales previos, falta de experiencia previa en UCI, etc. (11)
• Personal médico: relacionados con una mala satisfacción con la comunicación y la atención brindada por estos, o la percepción de abandono terapéutico. (11)

4.- MEDIDAS ABCDEF

Como ya se ha expuesto anteriormente, las actuales preocupaciones de los profesionales de la salud e investigadores se centran en mejorar las tasas de supervivencia en UCI al mismo tiempo que se pretende garantizar la mejor calidad de vida posible al alta, previniendo el PICS. En este contexto, en el año 2013, el Colegio Americano de Medicina de Cuidados Críticos, la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) y la Sociedad Americana de Farmacéuticos del Sistema de Salud crearon las conocidas como guías PADIS. Estas guías están formadas por recomendaciones para la prevención y el tratamiento del dolor, la agitación/sedación, el delirio, la inmovilidad y las alteraciones del sueño del paciente adultos en las unidades de cuidados intensivos. Se desarrolló una estrategia para la gestión de equipos interprofesionales, multicomponentes y basados en la más actual evidencia para facilitar la implementación de las recomendaciones PADIS, lo que se denomina como paquete de atención ABCDEF. (12,13)

El paquete ABCDEF está formado por 6 componentes (ver imagen nº1: Estrategias ABCDEF) cada uno de los cuales aborda una práctica específica de la UCI: (A) Evaluar, prevenir y controlar el dolor; (B) Pruebas de despertar espontáneo (SAT) y pruebas de respiración espontánea (SBT); (C) Elección de analgesia/sedación; (D) Evaluación, prevención y gestión del delirio; (E) Movilidad temprana y ejercicio; y (F) Participación y empoderamiento familiar. Todas estas acciones están orientadas a reducir la mortalidad, el empleo de VM prolongado y el deterioro cognitivo en los pacientes críticos. (12)

(A)Evaluar, prevenir y controlado el dolor

De acuerdo con la Asociación Internacional del Dolor (IASP) el dolor se define como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada a una lesión tisular real o potencial” (14).

El dolor es una experiencia muy común en los pacientes de UCI. Se calcula que en torno al 50% de los pacientes quirúrgicos y médicos experimentan dolor, lo que evidencia la necesidad de un adecuado diagnóstico y tratamiento. Procedimientos diarios como la extracción del tubo torácico, extracción de drenajes de heridas o inserción de un catéter arterial se encuentran entre las experiencias más dolorosas descritas por pacientes. (13)

La evaluación del dolor debe ser el primer paso previo a la administración de analgésicos, aunque se calcula que se realizan solo el 35% del tiempo. (13)Si bien es cierto que la mejor manera de evaluarlo es el propio autoinforme del paciente, la situación de los pacientes en las unidades de cuidados intensivos (tubo endotraqueal, sedación profunda, etc.) pueden hacen imposible esta labor en algunas ocasiones.

Si el paciente es capaz de comunicarse, se recomienda emplear la Escala Visual Analógica (EVA) o la Escala Visual Numérica (EVN). (1) En el caso de que no fuese así, emplearemos escalas conductuales del dolor preparadas para la medición del dolor en aquellos pacientes que no pueden comunicarlo por sí mismos, tales como: Escala Conductual del Dolor (BPS), Escala de Campbell, Escala Observacional del dolor en Cuidados Críticos (CPOT), Escala Sobre Conductas Indicadoras de Dolor (ESCID) y escala de Dolor en el adulto No Comunicativo (NVPS). (15)

El control del dolor debe ser una de las máximas prioridades en la atención de pacientes en UCI, y es tan importante como cualquier otra tarea. De hecho, se ha observado una alta correlación entre el dolor y el delirio, así como el aumento del riesgo de desarrollar ansiedad, depresión o estrés post traumático, por lo que evaluar y tratar el dolor, tiene especial importancia en la prevención y/o tratamiento del delirio, así como en la movilización temprana y el destete de la VM. (13,16)

De acuerdo a las últimas recomendaciones PADIS de 2018, la administración de analgésicos se debe hacer antes de cualquier procedimiento doloroso y siempre que exista evidencia de presencia de dolor. Para la evaluación del mismo, se recomienda la Escala Visual Numérica y la Escala Visual Analógica en pacientes comunicativos, y la Escala Conductual del Dolor o la Escala de Dolor en el adulto No Comunicativos para pacientes no comunicativos. Los signos vitales no se recomiendan como indicadores válidos para la medición del dolor y solo deben emplearse como señales para iniciar una valoración adicional. (17)

Respecto al tratamiento farmacológico, los opioides continúan siendo el pilar fundamental en el tratamiento del dolor en las UCIs. No obstante, no están exentos de riesgo como sedación, delirio, íleo paralítico, depresión respiratoria, etc. los cuales alargan el ingreso en UCI y pueden suponer un empeoramiento en el estado del paciente de cara al alta. Es por ello que cada vez se encuentra más recomendado el empleo de la “analgesia multimodal” con la finalidad de conseguir niveles óptimos de analgesia con menores dosis de opioides. (1,17)

Las principales recomendaciones de la “analgesia multimodal” emitidas por la guía PADI, apuntan al uso de opiáceos en combinación con: paracetamol, ketamina a dosis bajas y analgésicos neuropáticos (Gabapentina, Pregabalina y Carbamazepina) para el dolor neuropático. No se recomienda el empleo de lidocaína intravenosa o los AINES selectivos del COX 1 debido a que no han demostrado una disminución significativa del dolor, y supone un riesgo de desarrollo de alteraciones renales o hemorragias gastrointestinales. (17)

En el caso del tratamiento del dolor para procedimientos, las principales recomendaciones son el empleo de las dosis más bajas efectivas de opiáceos (fentanilo, remifentanilo y morfina) y AINES. No se recomienda el empleo de analgesia local, óxido nitroso o anestésicos volátiles inhalados. (1,17)

Del mismo modo, el empleo de medidas no farmacológicas para el dolor también es una opción validada para el control del mismo. Algunas de las medidas más efectivas son:

• Realización de masajes (especialmente en postoperatorio de cirugía cardiaca y abdominal). (17)
• Musicoterapia: Se trata de una intervención segura que ha demostrado reducir la ansiedad y el uso de sedantes. La elección de la música debe ser de acuerdo a las preferencias del paciente.(17)
• Aplicación de frío peri procedimiento de manera local (por ejemplo, en la retirada del tubo de tórax). (17)
• Técnicas de relajación: basadas en el control de la respiración, ha demostrado ser eficaz cuando se usa de manera conjunta con opioides. (17)

(Ver imagen nº2: Prevención, identificación y tratamiento del dolor)

(B) Pruebas de despertar espontáneo (SAT) y pruebas de respiración espontánea (SBT)

Las Pruebas de Despertar Espontáneo (SAT) se define como “periodos de tiempo, cada día, donde se suspende la medicación sedante de un paciente y los pacientes pueden despertarse y alcanzar la excitación y/o el estado de alerta, definido por acciones objetivas como abrir los ojos en respuesta a la voz, seguir órdenes simples yo tener una puntuación en la Escala de Sedación-Agitación (SAS) de 4 a 7 o una puntuación RASS de -1 a +1”. (17)Son numerosos los estudios que han demostrado que una interrupción diaria de la sedación conlleva menor días de ventilación mecánica y de estancia en UCI, así como de mortalidad. Igualmente, los pacientes sometidos a SAT sufren menos neumonías asociadas al ventilador y otras complicaciones asociadas a la estancia en UCI. (13)

Las Pruebas de Respiración Espontánea (SBT) son cruciales para saber si un paciente está preparado o no para respirar de manera espontánea sin ayuda del soporte ventilatorio. Dada la sensibilidad del proceso, estas pruebas se realizan siguiendo unos protocolos y prestando atención siempre a cualquier cambio en el estado del paciente, como empeoramiento de signos vitales, fiebre, delirio, etc. Las SBT permiten valorar con más precisión si el paciente está listo para la extubación o no. (18) La realización de esta prueba diaria ha demostrado ser eficaz y superior respecto a otras técnicas en el destete del ventilador y reducción del tiempo de ventilación. Son numerosos los estudios que demuestran la necesidad de implementar protocolos de desconexión del ventilador que incluyen las SBT como eje central. (13)

(C) Elección de analgesia/sedación

La analgesia y la sedación en el paciente crítico debe orientarse a conseguir un estado de calma y alerta, en el cual el paciente se encuentra en un estado de confort, al mismo tiempo que es capaz de interactuar con médicos y familiares.(16) Este estado se puede englobar bajo “La Regla de las 3C”: confort, calm y cooperation (confort, calma y cooperación). (1)

Para conseguir este estado, se deben realizar evaluaciones rutinarias del dolor (con las escalas expuestas en el apartado A), así como una monitorización rutinaria del nivel de conciencia y sedación del paciente.(16) No obstante, numerosos estudios han demostrado que no se realiza una adecuada monitorización de la sedación en la mayoría de UCIS. (1) Las principales escalas para la evaluación de estos dos últimos parámetros recomendadas por las guías PADIS son: la Escala de Agitación-Sedación de Richmond (RASS) (Anexo 1) y la Escala de Sedación-Agitación de Riker (SAS). (16)

Las últimas recomendaciones abogan por una “sedación ligera” (nivel de conciencia alerta y tranquilo) frente a sedación profunda, ya que se ha demostrado que reducen los tiempos hasta la extubación y la menos necesidad de traqueotomía. La sedación profunda se ha asociado con depresión respiratoria, delirio, inmunosupresión, aumento de riesgo de sufrir neumonía o tromboflebitis, así como la pérdida del contacto humano, con consecuencias negativas tanto para el paciente como para los familiares. (1,16)

El control del dolor debe ser una terapia de primera línea antes de emplear agentes sedantes, lo que es conocido como “analgosedación”, es decir, priorizar la analgesia sobre la sedación siempre que sea clínicamente apropiado. (16)

En cuanto al empleo de benzodiazepinas u otros fármacos como la dexmedetomidina o el Propofol, las guías PADIS 2018 recomiendan el empleo de sedantes no benzodiazepínicos (Propofol o dexmedetomidina) sobre los benzodiazepínicos, ya que se ha observado que el empleo de los primeros reduce los días de estancia en UCI, de empleo de VM y una reducción en la tasa de delirio. Además, las consecuencias deseables del empleo de estos medicamentos superan a los efectos indeseables. Entre el empleo de Propofol o dexmedetomidina, no se han observado diferencias significativas. (17)

(D) Evaluación, prevención y gestión del delirio

El delirio se define como “un cambio agudo en la conciencia y la atención que se desarrolla en cuestión de horas o días con un curso creciente y menguante que no se explica por un trastorno neurocognitivo preexistente”. (16)

Existen 3 formas fundamentales de delirio:

• Delirio hiperactivo: el paciente se muestra inquieto, agitado o irritable. Afecta a menos del 2% de pacientes. (19,20)
• Delirio hipoactivo: se manifiesta con somnolencia, letargo y debilidad. Conlleva menores tasas de supervivencia. (19,20)
• Delirio mixto: el paciente experimenta fluctuaciones entre las dos formas descritas anteriormente. (1)

El deliro hipoactivo y el mixto son las formas más comunes en UCI, y representan el 90% de los casos.(1,21) En todas las formas encontramos alteraciones del ciclo sueño-vigilia, falta de atención, deterioro de la memoria a corto plazo y presencia de alucinaciones. Se estima que la incidencia del deliro en las UCI oscila entre el 16% y el 89%. (19,20)

Los pacientes con delirio sufren mayores tasas de mortalidad y morbilidad a largo plazo, como la demencia adquirida tras una enfermedad crítica, así como mayores estancias en UCI.(16,20)

El mecanismo del delirio a día de hoy no está completamente definido pero su origen es multicausal. Defectos genéticos, proceso de inflamación cerebral, flujo sanguíneo deficiente o un desequilibro en los neurotransmisores son algunas de las teorías que se manejan.(21) No obstante, existen ciertos factores de riesgo para el desarrollo del delirio, tales como:

• Factores predisponentes: hacen referencia a los antecedentes personales de cada paciente: edad avanzada, deterior cognitivo previo, hipertensión arterial, consumo de alcohol y tabaco con algunos de ellos. (1)
• Factores precipitantes: referentes a la patología aguda actual y las condiciones ambientales de las UCIs: estados de hipoxia, dolor no tratado, inmovilización prolongada, privación del suelo, empleo de psicofármacos, sedación profunda, así como el empleo de VM, tubos, catéter y drenajes.(1,16)

La identificación y prevención de estos factores de riesgo son fundamentales en la reducción del delirio. Existen varias herramientas para identificar el delirio en el paciente de UCI entre las que destaca el Método de Evaluación de la Confusión adaptada a UCI (CAM-UCI) y la lista de verificación de detección del delirio en cuidados intensivos (ICDSC). (19,20) Ambas escalas han demostrado ser efectivas a los criterios establecidos por el DSM-IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales). No obstante, el CAM-UCI ha demostrado más especificidad en el diagnóstico y consta de 4 componentes fundamentales:

1. Inicio agudo del cambio en el estado mental o curso fluctuante
2. Déficit de atención
3. Evidencia de pensamiento desorganizado
4. Nivel de conciencia alterado

Para establecer el diagnóstico de delirio, se deben presentar los componentes 1 y 2, sumado a la presencia del 3 o del 4. Estas detecciones se realizan de manera rápida (2-5 minutos) y deben hacerse cada 8-12 horas y ante cualquier cambio en el nivel de conciencia y/o orientación del paciente. (16)

La prevención farmacológica del delirio sigue siendo un campo en investigación. Según las guías PADIS, se desaconseja el empleo de haloperidol, antipsicóticos típicos, dexmedetomidina, estatina o ketamina para prevenir el deliro en pacientes críticos ya que no han demostrado reducir las tasas de delirio, y pueden influir negativamente en la evolución del paciente. (17)

Las principales medidas no farmacológicas para la prevención del delirio incluyen: reorientación verbal en tiempo y espacio, disminución del ruido, presencia de relojes y calendarios a la vista de los pacientes, disminución de la luz en las horas de sueño, movilización temprana, reducir la sedación y reducir la discapacidad auditiva y/o sensorial (proporcionando audífonos o gafas de es necesario). (1,17)

Una vez que el paciente ha desarrollado el delirio, la atención debe centrarse en encontrar posibles factores modificables o medidas no farmacológicas dado que existen pocas opciones de tratamiento farmacológico. El empleo de forma rutinaria de haloperidol, antipsicóticos o estatinas para trata el deliro en todos los pacientes esta desaconsejado ya que no se ha observado una duración más breve del delirio, del tiempo de empleo de VM o una disminución en la mortalidad. (17)

Aunque se desaconseja el uso “rutinario”, es cierto que los pacientes con delirio hiperactivo que presenten síntomas de ansiedad, alucinaciones, estados de agitación o estados que pueden ser dañinos para ellos mismo, pueden beneficiarse del uso de -2 agonistas, especialmente la dexmedetomidina. Si los síntomas persisten, se pueden emplear de manera puntual haloperidol p antipsicóticos típicos (quetiapina, risperidona, olanzapina) en la menor dosis posible y manteniéndolas únicamente mientras duren los síntomas. (17,22)

En los casos de delirio hipoactivo, el tratamiento deberá comenzar por una reevaluación de la analgosedación, suspendiendo o disminuyendo benzodiazepinas y ajustando dosis de opioides. Además, se deberán introducir medidas farmacológicas y no farmacológicas para favorecer el sueño nocturno, como la melatonina y, si fuese necesario, se emplearán asociaciones con quetiapina y risperidona. (22)

Estudios recientes han demostrado que el empleo de la dexmedetomidina en pacientes con ventilación mecánica donde la agitación propia del delirio dificulta o impide el destete puede ser beneficiosa. (17)

(Ver imagen nº3: Prevención, identificación y manejo del delirium)

(E) Movilidad temprana y ejercicio

La movilidad temprana o precoz hace referencia a la actividad física realizada entre el 2º y 5º día de ingreso en UCI o durante los 3 primeros días de ingreso. (23)

La mayoría de pacientes críticamente enfermos se encuentran en situación de encamamiento e inmóviles debido a la enfermedad, el estado de sedación y la inestabilidad hemodinámica que presentan con frecuencia. Estos componentes dificultan la movilización temprana. No obstante, se ha demostrado que la movilización con los medios apropiados es segura y factible, incluso cuando exista ventilación mecánica, terapias de reemplazo renal o soporte cardiopulmonar con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). (16,17)

La inmovilidad prolongada se encuentra asociada con atrofia y debilidad muscular, aumentando significativamente el riesgo de desarrollar debilidad muscular adquirida. Además, la movilización temprana es, a día de hoy, la única intervención efectiva en la reducción de días de delirio. (16)

Las guías PADIS 2018, recomiendan el empleo de la rehabilitación o movilización (ya sea de forma pasiva o activa) en los pacientes críticos, siempre que exista estabilidad del estado cardiovascular, respiratorio y neurológico. Si durante la realización de esta alguno de los anteriores parámetros se altera, se debe cesar la rehabilitación. (17)

(F) Participación y empoderamiento familiar.

La atención de los pacientes debe estar centrada en ellos mismos, respetando sus valores y tomando decisiones clínicas de manera conjunta. Dado que los pacientes críticos en muchas ocasiones no pueden expresarse por sí mismos, involucrar a sus familiares en la atención pueden proporcionarnos gran información para tomar decisiones que respeten los valores y dignidad del paciente. (16)

La presencia de las familias en las UCIs ha demostrado ser beneficiosas, al mismo tiempo que no suponen ninguna interferencia en el proceso de educación, comunicación o atención sanitaria.(16)

Como ya hemos expuesto anteriormente, el paso de una persona por las UCIs no solo le afecta a él, sino también a la familia, ya que supone una gran carga psicológica para ellos. Uno de los principales determinantes para que las familias puedan desarrollas alguna enfermedad mental como consecuencia de estos ingresos tiene que ver con los profesionales de la salud. Se ha demostrado que involucrar a las familias en la atención médica mejora significativamente su satisfacción con la atención y la comunicación con los profesionales. Proporcionar información, respondes preguntas sobre el diagnóstico y el tratamiento y hacer partícipe a las familias en los cuidados de los pacientes reducen los niveles de estrés en ellos. (16)

Los diarios de la UCI son una estrategia de empoderamiento familiar. En ellos las familias pueden anotar pensamiento, recuerdos y sentimientos experimentados durante la estancia en UCI. Estos diarios han demostrado una reducción en los síntomas de ansiedad, depresión o estrés postraumático en los familiares.(24)

Implementación de estrategias de prevención

En España, un estudio llevado a cabo en 86 UCI nacionales en el año 2017, evidenció la escasa implementación de protocolos relacionados con la prevención del SPCI, así como la falta de personal necesario para llevar a cabo las medidas incluidas en la estrategia ABCDEF, especialmente el caso de los fisioterapeutas esenciales en la rehabilitación y movilización precoz de los pacientes. (23)

Las principales conclusiones giran en torno a la falta de implementación de protocolos y evaluaciones en los principales problemas de las UCI: dolor, inadecuada sedación y delirio. En el caso de la sedación, el 64% de las UCIs no disponen de un protocolo como tal, y la frecuencia de medición varía mucho. En el caso del dolor, solo es evaluado en el 47,5% de los pacientes comunicativos y; en el caso del delirio, el porcentaje de UCI que no disponen de estrategias de prevención asciende hasta el 70%, a pesar de ser unos de los principales problemas con consecuencias graves para el paciente. (23)

5.- CONCLUSIONES

• Se evidencia la alta prevalencia del SPC en las UCIs de España.
• La principal complicación física de este síndrome es la debilidad muscular adquirida, presente en la mayoría de pacientes.
• En cuanto al aspecto psicológico, destaca la alta prevalencia de ansiedad, depresión y TEPT.
• El paquete de medidas ABCDEF es esencial en la prevención del SPCI.
• La evaluación, prevención y tratamiento del dolor y el delirio son medidas clave dentro del paquete ABCDEF
• Esta revisión evidencia la necesidad de formación al personal sanitario tanto en SPCI como en las medidas ABCDEF.
• Se demuestra la necesidad de creación de unidades de seguimiento al paciente crítico que recibe el alta, formadas por equipos multidisciplinares.

Ver anexo

6.- BIBLIOGRAFÍA

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