Asistencia al parto extrahospitalario

Asistencia al parto extrahospitalario

Autora principal: María Plumed Tejero

Vol. XVI; nº 8; 456

Out-of-hospital delivery assistance

Fecha de recepción: 03/03/2021

Fecha de aceptación: 16/04/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 8 –  Segunda quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 8; 456

Autores:

María Plumed Tejero (Diplomada Universitaria en Enfermería, Especialista en Enfermería Obstétrico Ginecológica, Especialista en Enfermería Familiar y comunitaria. Centro de Salud Almozara, Zaragoza, España), Raquel de Jorge Martínez (Graduada en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España), Ester Boira Muñoz, Graduada en enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España), Jana Rivas Cantín, Graduada en enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España), José Miguel García Bruñen, Licenciado en Medicina, Especialista en Medicina Interna. F.E.A en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España), David Parra Olivar, Graduado en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España), Patricia Royo Tolosana (Graduada en Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)

Resumen:

El parto es un proceso fisiológico que normalmente se inicia de forma espontánea entre la semana 37 y 42 de gestación, y habitualmente en países desarrollados suele tener lugar en el medio hospitalario.

En ocasiones se presenta un parto de forma inesperada fuera del hospital, ya sea en el domicilio, en la calle o en otro entorno, pudiendo estar involucrado en su atención tanto personal de emergencias como miembros de los cuerpos de seguridad, bomberos o incluso transeúntes. En esta situación se añade además la ausencia de la tecnología y los medios propios de un paritorio.

Durante el proceso del parto existe el riesgo de que se produzcan situaciones de urgencia vital, que se pueden ver agravadas por la carencia de un respaldo tecnológico y humano para hacer frente a dichas circunstancias.

Palabras clave: Parto extrahospitalario, asistencia

Abstract:

Childbirth is a physiological process that normally begins spontaneously between weeks 37 and 42 of gestation, and usually in developed countries it usually takes place in the hospital environment.

Sometimes a delivery occurs unexpectedly outside the hospital, either at home, on the street or in another environment, and emergency personnel as well as members of the security forces, firefighters or even bystanders may be involved in their care. In this situation is added the absence of technology and the means of a delivery room.

During the childbirth process there is a risk of vital emergency situations, which can be aggravated by the lack of technological and human support to face these circumstances.

Keywords: Out-of-hospital delivery, assistance

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

ASISTENCIA AL PARTO EXTRAHOSPITALARIO

Se define parto extrahospitalario al que se presenta de forma inesperada y no se ha planeado previamente (1). A menudo, a través de los medios de comunicación conocemos la noticia de una mujer que ha dado a luz en su casa, en un coche camino del hospital o en la misma calle, por lo que es necesario conocer la actuación a seguir cuando un parto se produce fuera del ámbito hospitalario

Las causas más comunes de que se presenten este tipo de partos suelen ser (1):

– Mujeres multíparas

– Fetos pequeños o partos prematuros

– Excesiva distancia un centro hospitalario en grandes áreas metropolitanas o en áreas rurales alejadas

– Embarazos no deseados que son ocultados hasta que llega el parto, por ejemplo, en gestantes adolescentes.

Según datos del Instituto Nacional de Estadística, en el año 2019 fueron atendidos en España un total de 1339 partos fuera de un centro sanitario (un 0.43% del total)(2). Por un lado, podemos deducir que los partos asistidos por personal sanitario en el domicilio (pues el INE no lo especifica) incluyen los partos en casa atendidos por matronas más los partos atendidos de forma extrahospitalaria por personal sanitario de los servicios de urgencias. También se deduce que como centro sanitario se incluyen los Centros de salud, que no cuentan con los medios idóneos para atender un parto.

Mecanismo del parto

El trabajo de parto es un proceso activo que depende de la interacción de tres variables (3):

• Fuerzas: generadas por la musculatura del útero durante la contracción.
• Pasajero: el feto.
• Conducto del parto: Se compone de una parte ósea y otra formada por partes blandas.

Diagnóstico de parto

Se considera que el parto se ha iniciado cuando se cumplen los siguientes criterios: (4)

• El cérvix está centrado en la pelvis, está borrado más del 50 % y tiene 3-4 cm de dilatación
• La dinámica uterina es regular, se producen al menos 2 contracciones de intensidad moderada cada 10 minutos.

Fases del parto

El parto es un proceso continuo, pero para facilitar su estudio y organizar su manejo clínico, se ha dividido en tres estadios.(3)

• Dilatación: Intervalo entre el inicio del trabajo de parto y la dilatación completa del cuello uterino. Friedman subdivide esta etapa en tres fases:
  • Fase latente: Se caracteriza por contracciones irregulares, finaliza cuando la dilatación es de 2 cm. Tiene una duración variable
  • Fase activa: presenta una dinámica regular, y acaba al llegar a dilatación completa. La velocidad de dilatación se situa de media en 1 cm/hora en primíparas y 1,2 cm/hora en las multíparas.
  • Fase de descenso: coincide con el segundo estadio del parto.
• Expulsivo: Comprende el intervalo entre la dilatación completa (10 cm) y la salida del feto. Presenta una fase pasiva donde la dilatación se ha completado pero la mujer no presenta deseos de empujar y una fase avanzada donde la mujer presenta sensación de pujo.

Este periodo puede tener un periodo de una duración variable, dependiendo de muchos factores como: paridad, posición fetal o uso de anestesia locorregional.  El aumento de las pérdidas sanguíneas, la sensación de ganas de empujar con cada contracción, la sensación de presión en el recto, acompañada del deseo de defecar y la aparición de náuseas y vómitos pueden indicar que comienza el segundo periodo.

En esta etapa  la cabeza va avanzando ligeramente. La cabeza presiona sobre la pared posterior de la zona inferior de vagina y a su vez el periné se adelgaza y se estira, poniéndose su piel tensa y brillante.

Un vez que sale la cabeza del bebé, la cabeza rota hacia un diámetro transverso (rotación externa), ello lleva los hombros hacia un diámetro anteroposterior. A continuación salen los hombros, el anterior detrás de la sínfisis y el posterior se desliza sobre el periné, seguido del tronco y piernas del bebé. El útero se contrae hasta el tamaño existente a las 20 semanas de gestación.

Siempre que el patrón de frecuencia cardiaca fetal sea normal, se considera aceptable que la paciente nulípara pueda estar empujando hasta 2 horas en caso de no llevar anestesia epidural (3 horas en los casos de anestesia locorregional). Para la multípara, la recomendación es de 1 y 2 horas respectivamente.(1)

• Tercer estadio o Alumbramiento: La tercera fase del parto abarca desde el nacimiento del bebé hasta la expulsión de la placenta y las membranas. Este proceso suele completarse en 5 minutos, pero la placenta puede retenerse en el útero más tiempo porque las membranas tarden más en desprenderse

Movimientos principales en el parto (1)

Debido a la asimetría existente entre la forma de la cabeza fetal y la pelvis ósea materna, son necesarios una serie de movimientos para adaptarse al canal del parto. Son siete movimientos:

• Encajamiento en el estrecho superior: La cabeza del feto entra en el estrecho superior de la pelvis con su diámetro sagital adaptado al diámetro transversal de la pelvis, aunque también suele hacerlo en el diámetro oblicuo, generalmente el izquierdo. –
• Descenso: Progresión de la presentación a través de la pelvis.
• Flexión: Se realiza de forma pasiva durante el descenso, de forma que así la cabeza presenta el menor diámetro y se permite un paso óptimo a través del canal del parto
• Rotación interna: Desde su posición original a una posición anteroposterior, adaptándose de nuevo el diámetro mayor de la cabeza al nuevo diámetro mayor del estrecho inferior, el anteroposterior. El movimiento más frecuente es la rotación del occipucio hacia la sínfisis del pubis, aunque también puede hacerlo hacia la concavidad sacra.
• Extensión: El feto, con la cabeza realiza un movimiento de palanca gracias a la fuerza de las contracciones y de los pujos maternos, observándose la salida progresiva por la vulva del sincipucio, sutura mayor o bregma, frente, nariz, boca y mentón.
• Rotación externa: Los hombros del feto se orientan en la pelvis, penetrando en ella por el diámetro transverso. El feto, con su cabeza apoyada en el periné, realiza una restitución de su posición hacia el diámetro transverso, de modo que el diámetro biacromial puede adaptarse al diámetro del estrecho inferior en su diámetro anteroposterior Expulsión fetal: Una vez expulsados los hombros, primero el anterior por debajo del pubis y luego el posterior por el periné, el resto del cuerpo no presenta ninguna dificultad en el paso por la pelvis.

Historia clínica (1,4,5)

Se elabora mediante anamnesis, de la forma más completa posible. Todos los datos recogidos ayudan a individualizar la asistencia. Conocer el Documento de salud de la embarazada y aquellos aspectos relevantes de la salud de la mujer agiliza la atención. Aquellos aspectos relevantes de la historia obstétrica que debemos saber de forma rápida son el nombre de la mujer, sus antecedentes personales y obstétricos, los problemas en el embarazo actual, las semanas de gestación y la presentación fetal.

En caso de rotura de membranas se debe valorar el color del  líquido amniótico (claro, amarillento, meconial o sanguinolento), y en caso de sangrado, las característicasde este, con el fin de diferenciar si se trata de un sangradosecundario a la dilatación cervical o una metrorragia de tercer trimestre, que implicaría la necesidadde traslado urgente a un hospital al tratarse de una urgencia vital

Si se dispone de material adecuado se realizará la auscultación del latido fetal directa con fonendoscopio o mediante ultrasonidos, y se comprobará mediante palpación abdominal la actividad uterina: intensidad, número y frecuencia de las contracciones.

Es importante diferenciar entre el latido fetal y el materno, para lo cual, al mismo tiempo que se ausculta al feto, se tomará el pulso de la mujer. La frecuencia cardíaca fetal normal está entre 120-160 lpm (3). Es recomendable canalizar una vía periférica de administrar medicación encaso de que se necesite

Maniobras de Leopold (4)

Los objetivos de las Maniobras de Leopold son la identificación de  la posición del feto en la cavidad uterina, conocer la variedad de presentación y altitud uterina así como el grado de encajamiento.

Las maniobras de Leopold determinan:

• Situación: que se define como la relación entre el eje longitudinal del feto respecto al de la madre (longitudinal, trasversal y oblicua)
• Posición: relación del dorso fetal con respecto a la pared uterina (dorso derecho, izquierdo, anterior o posterior)
• Presentación: cefálica o podálica.
• Actitud: la flexión es la actitud normal.

Tacto vaginal (1)

Mediante la exploración vaginal y la valoración de la dinámica uterina, se determinará en qué fase del parto se encuentra la gestante. Si no se tiene experiencia en este procedimiento es mejor no hacerlo. Está contraindicado realizar un tacto vaginal cuando conocemos o sospechamos placenta previa.

Debe ser cuidadoso valorando con asepsia:

• Posición, consistencia, longitud y dilatación cervical
• Integridad o no de la bolsa de las aguas
• Características de la presentación (tipo, grado de flexión, etc.) y planos de Hodge, que miden el grado de descenso de la presentación
  • Primer Plano: Es una linea recta que va desde el promontorio hasta el borde superior de la sínfisis púbica.
  • Segundo Plano: Es una linea paralela a la anterior que va desde la 2ª vértebra del hueso sacro hasta el borde inferior de la sínfisis pubiana
  • Tercer Plano: Es una linea paralela a las anteriores que pasa por las espinas ciaticas.
  • Cuarto Plano: Paralelas a las anteriores pasa por el vértice del hueso sacro

Test de Malinas (3)

Una vez reconocida la etapa del parto en la que se encuentra la mujer en proceso de parto, debemos decidir si realizamos el traslado o, por el contrario, es preciso atender el parto en el lugar donde nos encontremos. El test de Malinas es una herramienta que puede ayudar en esta decisión, permitiendo saber si es factible o no el traslado a un centro hospitalario en función de  la paridad de la paciente, el tiempo de parto, la duración de las contracciones e intervalo entre las mismas y la rotura de membranas (ANEXO 1)

Actuación en dilatación (1,3,4)

Si es posible h y que activar desde el principio los medios oportunos (ambulancia medicalizada) para realizar el traslado al hospital. Se intentará que la gestante esté acompañada en todo momento por un familiar o persona de confianza. Siendo el parto un proceso natural que se desencadena normalmente de forma fisiológica, no está indicada la administración rutinaria de ningún medicamento. Sólo deben usarse para la prevención y el tratamiento de las complicaciones.

Se deberá tranquilizar a la gestante y animarla a que tome una postura cómoda en todo momento, así como intentar que lleve una respiración tranquila. Es necesario controlar periódicamente la dinámica uterina mediante palpación y la frecuencia cardíaca fetal.

Si hay rotura de bolsa se realizará una valoración del color del líquido amniótico y se hará un tacto vaginal para descartar prolapso de cordón.

Es fundamental prestar en todo momento apoyo emocional tanto a la mujer como a la familia.

Actuación en expulsivo (6),

Siempre que sea posible se intentará trasladar a la mujer a un centro médico para que se produzca allí el nacimiento.

Si esto no es posible ya que el parto es inminente se buscará un lugar lo más seguro, cálido y cómodo posible. Hay que preservar la intimidad de la mujer en todo momento, respetando en la medida de lo posible que adopte la posición que le sea más cómoda para afrontar el parto.

Si no se dispone de instrumental específico, sería conveniente conseguir toallas para secar, limpiar y cubrir al recién nacido y, por otro lado, mantas para abrigar a la madre. Se podrán calentar las toallas a utilizar en una fuente de calor que tengamos accesible, como un radiador.

En el caso de que estemos centro sanitario o ambulancia, el material básico, si pudiéramos disponer de él, sería:

• Dos pinzas de Kocher estériles (para pinzar el cordón umbilical).
• Una tijera estéril (para cortar el cordón umbilical).
• Pinzas umbilicales.
• Guantes y paños estériles.
• Gasas y compresas estériles.
• Sondas de aspiración neonatal: nº 8 y 10 (si necesitara aspiración).
• Equipo de venoclisis

En le momento que el parto sea inminente se intentará que la cabeza salga lentamente para evitar una descompresión brusca y se protegerá el periné. Se deberá favorecer el pujo espontáneo al ritmo de las contracciones maternas. El pujo debe ser intenso y de la mayor duración posible. La indicación de episiotomía no debe ser sistemática, solo debe realizarse si existe necesidad clínica, por ejemplo, cuando se sospecha compromiso fetal.

Se evitará que en el momento de la salida de la cabeza o los hombros la paciente realice un pujo fuerte, en su lugar se le pedirá que respire profundamente o que sople, para evitar el pujo.

Tras la salida de toda la cabeza fetal, frente, nariz, boca y barbilla, se limpiarán las secreciones con una compresa estéril, favoreciendo la salida de líquido amniótico pulmonar.

Se debe valorar la presencia de posibles vueltas de cordón alrededor del cuello del bebé (por visión directa o tocando el cordón con el dedo en el cuello del bebé). Es un hecho frecuente que ocurre en un 25 % de partos y, por lo general, no ofrece peligro; se libera pasando el cordón por delante de la cabeza; si no es posible liberarla, pinzar con dos pinzas de Kocher o dos pinzas de cordón y cortarla con tijeras (preferiblemente estéril), procurando que el niño salga lo más rápidamente posible.

Esperamos que rote la cabeza fetal hacia un lado u otro con la siguiente contracción. A medida que avanza la cabeza del recién nacido, se sujeta suavemente con ambas manos, y se tracciona hacia abajo, permitiendo la salida del hombro por encima del pubis y después en sentido hacia arriba para facilitar la salida del hombro posterior y el resto del cuerpo.

Es recomendabe esperar a realizar el corte del cordón umbilical hasta el cese del latido (se comprueba palpando en la base del cordón), siempre que tengamos tijeras estériles. Si no disponemos de material estéril, no cortar el cordón (excepto, en caso de vuelta de cordón apretada). Si disponemos de pinza de cordón estéril, podemos clampar el cordón aunque no lo cortemos. Si se decide cortar el cordón, debemos pinzar con dos pinzas de Kocher estériles o dos pinzas de cordón umbilicales estériles, en dos puntos y cortamos entre ellos. La pinza cercana al ombligo de recién nacido no debe colocarse a menos de 4-5 cm de distancia de dicho ombligo (aproximadamente 4 dedos), dejando suficiente cordón por si se necesitaran los vasos umbilicales para cateterismos de urgencia.

Actuación en el alumbramiento (1, 3)

El manejo del alumbramiento se puede hacer:

• De forma expectante: se caracteriza por la espera paciente de los tres signos clásicos de separación de la placenta (Alargamiento de la porción visible del cordón umbilical., sangre por la vagina que significa la separación de la placenta de la pared uterina o cambio en la forma del fondo uterino de discoide a globular, con elevación de la altura del fondo.

Se deja que se separen la placenta y las membranas sin intervención. Una vez que aparezcan los signos arriba indicados se tracciona ligera y constantemente el cordón, hasta la salida de la placenta por la vagina, la tracción no debe ser brusca para que no se rompa el cordón

• Manejo activo: se pueden administrar agentes uterotónicos, como la oxitocina, en el momento del parto del hombro anterior o después de la salida del feto. Se han descrito dos técnicas de tracción controlada del cordón para facilitar la separación y el parto de la placenta
  • Maniobra de Brandt-Andrews: la mano abdominal sujeta el fondo para evitar la inversión uterina y la otra ejerce una tracción sostenida hacia abajo sobre el cordón
  • Maniobra de Credé: el cordón es fijado con la mano inferior, mientras el fondo uterino es sujetado y traccionado hacia arriba utilizando la mano abdominal

Una vez que la placenta atraviesa la vulva, se agarra y retuerce la placenta expulsada con una tracción continua, para convertir las membranas en un cordón retorcido y que así se expulsen intactas. Una vez expulsada la placenta, se debe comprobar que el sangrado disminuye y que se forma el globo de seguridad uterino (el útero se reduce, se contrae y el fondo se localiza 2 traveses de dedo por debajo del ombligo).

La hemorragia normal en el parto es de unos 300 ml. Se considera hemorragia postparto a una pérdida superior a 500 ml de sangre.

Si hemos cortado el cordón, introduciremos la placenta en una bolsa para revisar posteriormente su integridad y si no se corta, colocar (envuelta en una toalla, compresa o en una bolsa) en la zona axilar materna manteniendo a la mujer en posición supina.

Actuación en el postparto inmediato (3)

Tras el alumbramiento, se valorarán cada 15 minutos (durante al menos 2 horas) las constantes, el sangrado, la contracción uterina y la altura uterina (debe ser dos dedos por debajo del ombligo). Se trasladará a la madre y recién nacido al centro hospitalario más cercano, manteniendo el contacto piel con piel y evitando su separación

Lo más importante durante este perido es la prevención de la Hemorragia Postparto Precoz (HPP), para lo que usaremos las siguientes maniobras:

• Masaje uterino vigoroso: para favorecer la contracción uterina y la formación del “globo de seguridad”. Consideraremos el masaje uterino efectivo si conseguimos palpar el útero como “una bola de petanca”.
• Si hay canalizada una vía periférica y se dispone de oxitocina (hormona estimulante de la musculatura lisa uterina), se administrará una perfusión de 1 ampolla en 500 cc de suero ringer, fisiológico o glucosalino a 125 ml/h. Si no disponemos de vía venosa se administrará una ampolla IM en el vasto externo de la madre a la salida del recién nacido. Su acción aparece entre 3 a 5 minutos y se mantiene durante una hora.
• Para favorecer la contracción uterina es aconsejable favorecer la micción espontánea o incluso, si es necesario, realizar sondaje vesical, si observamos hemorragia excesiva.
• Favorecer la lactancia materna del recién nacido si lo desea la gestante (la succión del pezón materno por parte del recién nacido produce una liberación de oxitocina en la madre).

Es recomendable realizar una revisión del canal del parto y colocar gasas estériles empapadas en suero fisiológico ocluyendo la episiotomía o un posible desgarro vaginal. La sutura de la episiotomía es recomendable que la mujer llegue al centro hospitalario.

Atención inicial al recién nacido (1, 6)

Una vez que se ha producido el nacimiento, si el niño tiene un llanto vigoroso, buen tono, procede de una gestación a término y el líquido amniótico es claro, podemos favorecer el contacto inmediato madre-hijo y así evitamos la pérdida de calor, colocando al recién nacido en contacto piel con piel con su madre, que es la mejor cuna térmica. Se evitarán las corrientes de aire.

En ésta posición se seca suavemente con toallas precalentadas que serán sustituidas por otras secas, cubriendo la mayor parte de la superficie corporal; si disponemos de gorrito o similar, se debe colocar para cubrir la cabeza del recién nacido. Realizamos el test de Virginia Apgar al recién nacido en el primer minuto de vida y a los cinco minutos. Se valoran 5 parámetros, con una puntuación de 0-1-2. Si es menor de 8, se debe estimular al bebé secándole con vigorosidad el cuerpo, y dándole pequeños golpes en las plantas de los pies de forma suave.

Los parámetros que se evalúan al mismo tiempo son respiración, frecuencia cardiaca, color, tono muscular y reflejos (ANEXO 2)

Una minoría de los niños requieren reanimación al nacer, pero algunos más tienen problemas con la transición perinatal, de modo que si no se les proporciona algún soporte pueden llegar a necesitar también reanimación. De los recién nacidos que precisan alguna ayuda, la gran mayoría sólo la requerirán para la ventilación.

Aspectos éticos (1)

Hay un amplio consenso de no iniciar la reanimación en:

• Prematuridad extrema ≤ 23 semanas y/o peso ≤ 400 g.
• Anencefalia
• Trisomía 13 ó 18 confirmadas.
• Fetos con signos de muerte (ausencia de respiración y latido, maceración).

La reanimación siempre estará indicada en condiciones con altos índices de supervivencia e índices de morbilidad aceptables, generalmente 25 semanas de gestación o más. En condiciones que se asocian con pronóstico incierto, escasa supervivencia o índices de morbilidad altos, se individualizará la situación clínica de cada paciente y se tendrá en cuenta la opinión de la familia para iniciar la reanimación.

Pueden interrumpirse las maniobras de reanimación si no hay signos de vida después de 10 minutos de realizar maniobras adecuadas de forma ininterrumpida, debido a los riesgos de secuelas neurológicas graves

Urgencias obstétricas

• Prolapso de cordón (4): Es la presencia del cordón umbilical, que se palpa delante de la parte fetal presentada, con la bolsa de las aguas rota. Sus factores de riesgo una amniorrexis artificial no adecuada, polihidramnios, falta de encajamiento de la presentación, presentación de nalgas, gestación múltiple, placenta previa parcial o prematuridad.

El prolapso es una situación extremadamente grave que puede provocar la muerte fetal en pocos minutos por asfixia, al interrumpirse de manera brusca el flujo sanguíneo entre madre y feto.

Se debe actuar colocando inmediatamente a la paciente en posición de Trendelenburg y realizando un tacto vaginal para comprobar la frecuencia cardiaca fetal a través del latido del cordón umbilical, y descomprimir el cordón, desplazando la presentación hacia arriba. No se deberá retirar la mano de vagina hasta llegar a un quirófano para realizar una cesárea urgente.

• Distocia de hombros (4): El diámetro biacrominal del feto es excesivamente grande para atravesar la pelvis materna. Una vez se ha expulsado la cabeza fetal, el hombro anterior del feto se impacta en el pubis y el parto se detiene. Es característico de los macrosomas, especialmente los hijos de madre diabética.

En esta situación se deberán evitar tracciones excesivas para no producir lesiones fetales, así como evitar los pujos y la presión sobre el utero, antes de que los hombros roten o se liberen.

Existen una serie de maniobras para ayudar a la extracción fetal, las principales son:

• Maniobra de Mc Roberts: Hiperflexionar las piernas de la madre, con lo que se consigue desplazar al sacro y rectificar la curva lumbosacra.
• Presión suprapúbica sobre el hombro anterior para liberar el hombro anterior y permitir el parto
• Maniobra de Gaskin: Colocando a la paciente a cuatro patas e intentando desprender el hombro

• Parto múltiple (1, 7): Si ambos fetos están en cefálica: se realiza el parto del primero y se intenta trasladar al centro hospitalario para el segundo. Si no es posible el traslado al hospital, se realiza segundo parto, realizando exploración vaginal previamente, tras la salida del primero para valorar el encajamiento del segundo.
• Presentación podálica (8): Se observa en un 3 a 4 % de los partos, aunque es mucho más frecuente si el parto se produce prematuramente
  • Nalgas completas o nalgas impuras: Se sitúan en la pelvis materna las nalgas y ambos pies.
  • Nalgas incompletas variedad nalgas o nalgas puras: Se presentan las nalgas exclusivamente.
  • Nalgas incompletas variedad pie, variedad rodilla. Cuando se presentan las nalgas y un pie o una rodilla.

La presentación podálica por sí misma no contraindica el parto vaginal, pero sus características particulares deben ser tenidas en cuenta y adecuadamente valoradas: La salida de las nalgas a través de la vulva debe ser espontánea, sin realizar tracción de las extremidades inferiores. Cuando el ombligo asoma por la vulva se realiza una suave tracción del cordón umbilical, formando un asa de cordón a fin de evitar que quede comprimido por el tórax fetal. Debe procurarse evitar que el desprendimiento de la cabeza sea excesivamente rápido, porque puede causar lesiones intracraneales o cervicales

En conclusión, el parto es un proceso fisiológico y, como tal, su asistencia ha de limitarse a acompañar a la mujer vigilando que siga su curso normal, evitar complicaciones y, en caso deque aparezcan, intentar resolverlas. El personal sanitario ha de conseguir un equilibrio entreseguridad y el menor grado de intervención posible.

BIBLIOGRAFÍA

1. Vázquez-Lara Juana Mª, Gómez-Salgado Juan, Fernández-Carrasco Francisco Javier, Brieba del Río Pascual, Vázquez-Lara Mª Dolores, Rodríguez-Díaz Luciano. Asistencia al parto inminente extrahospitalario. Actuaciones durante este proceso y cuidados a la madre y al recién nacido. Rev. Esp. Salud Publica [Internet]. 2018  [citado  2021  Ene  30] ;  92: e201809063. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57272018000100306&lng=es.  Epub 04-Sep-2018.
2. INEbase [Internet]. Madrid: Instituto Nacional de Estadística; 2014- .Tablas de mortalidad de la población de España 1991-2012 [Galicia, Ambos sexos, Todas las edades, Esperanza de vida]; [citado 2014 Abr 24]; [1 pantalla]. Disponible en: http://www.ine.es/jaxi/tabla.do?path=/t20/p319a/serie/l0/&file=01002.px&type=pcaxis&L=0.
3. Fernández Domínguez N, Leal Gómez E, García Lavandeira S, Vázquez Rodríguez M. Atención al parto extrahospitalario. 2015. SEMERGEN-Medicina de Familia
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6. Lopez García EM. Parto extrahospitalario. Cuidados del recién nacido en la sala de partos. Rev. Ped. Elec. [en línea] 2018, Vol 15, N°3. ISSN 0718-0918
7. Valenzuela M Pilar, Becker V Jorge, Carvajal C Jorge. PAUTAS DE MANEJO CLÍNICO DE EMBARAZOS GEMELARES. Rev. chil. obstet. ginecol. [Internet]. 2009  [citado  2021  Feb  28] ;  74( 1 ): 52-68. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262009000100010&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262009000100010.
8. Grillo-Ardila Carlos Fernando, Bautista-Charry Alejandro Antonio, Diosa-Restrepo Mariana. ATENCIÓN DEL PARTO CON FETO EN PRESENTACIÓN PELVIANA: REVISIÓN DE LA SEMIOLOGÍA, EL MECANISMO Y LA ATENCIÓN DEL PARTO. Rev Colomb Obstet Ginecol [Internet]. 2019  Dec [cited  2021  Feb  28] ;  70( 4 ): 253-265. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74342019000400253&lng=en.  http://dx.doi.org/10.18597/rcog.3345.

ANEXO 1: TEST DE MALINAS

Puntuación	0	1	2
Paridad	Primípara	Secundípara	Multípara
Duración del parto	< 3h	3-5 h	> 6h
Duración de contracciones	< 1 min	1 min	> 1 min
Intervalo contracciones	> 5 min	3-5 min	> 3 min
Bolsa rota	No	Reciente	> 1 h

Resultados: < 5: Ambulancia convencional o Vehículo particular, 5-7: Ambulancia convencional + aviso, > 7 y/o pujos: Parto inminente 

ANEXO 2: TEST DE APGAR

CRITERIOS	0 PUNTOS	1 PUNTO	2 PUNTOS
Movimientos respiratorios	Ninguno	Superficiales, irregulares	Buenos, llanto
Pulso	Imperceptible	Lento<100	>100
Tono muscular	Bajo	Flexiones escasas de las extremidades	Movimientos activos
Aspecto (color)	Azul, pálido	Cuerpo rosa, extremidades azules	Completamente rosado
Reflejos	Ninguna reacción	Mueca	Tos o estornudo