Atención de enfermería al paciente crítico en decúbito prono

Atención de enfermería al paciente crítico en decúbito prono

Autora principal: Verónica Martínez Leache

Vol. XVI; nº 11; 599

Nursing care for the critical patient in prone position

Fecha de recepción: 23/04/2021

Fecha de aceptación: 04/06/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 11 –  Primera quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 11; 599

AUTORA

Verónica Martínez Leache (Graduada en enfermería).

Unidad de Cuidados Intensivos (Complejo Hospitalario de Navarra), Pamplona, España.

RESUMEN

Introducción: La terapia de colocación en decúbito prono es una de las opciones utilizadas en las unidades de cuidados críticos para el tratamiento del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Dicha técnica mejora la oxigenación de los pacientes tratados, pero a su vez puede conllevar complicaciones. Es esencial contar con personal formado que conozca los casos en los que está indicado dicho tratamiento, las contraindicaciones, así como la técnica y los cuidados que deben recibir estos pacientes.

Objetivos: Describir la atención y el manejo de enfermería al paciente crítico en DP y fomentar la seguridad y las buenas prácticas de enfermería con el paciente crítico.

Material y Método: Revisión bibliográfica en las bases de datos Pubmed y cinahl, así como del protocolo vigente en el área de cuidados intensivos del Complejo Hospitalario de Navarra (CHN).

Resultados: Se describe la técnica empleada en el CHN que es una de las descritas en la literatura, así como las contraindicaciones de esta técnica, las posibles complicaciones asociadas y los cuidados de enfermería encaminados a prevenir las complicaciones y favorecer, por tanto, el éxito de la terapia.

Conclusiones: La colocación en DP se trata de una técnica segura y efectiva siempre que se haga con garantías de seguridad y evitando en la medida de lo posible las complicaciones. Para ello es fundamental contar con un equipo de enfermería altamente cualificado y entrenado.

PALABRAS CLAVE

Cuidados intensivos, Decúbito prono, Cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Introduction: Prone positioning therapy is one of the options used in critical care units for the treatment of acute respiratory distress syndrome (ARDS). This technique improves the oxygenation of treated patients, but in turn can lead to complications. It is essential to have trained personnel who know the cases in which such treatment is indicated, the contraindications, as well as the technique and the care that these patients should receive.

Objectives: Describe the nursing care and management of the critical patient in PD and promote safety and good nursing practices with the critical patient.

Material and Method: Bibliographic review in the Pubmed and cinahl databases, as well as the current protocol in the intensive care area of ​​the Navarra Hospital Complex (NHC).

Results: The technique used in NHC is described, which is one of those described in the literature, as well as the contraindications of this technique, the possible associated complications and the nursing care aimed at preventing complications and, therefore, favoring success of therapy.

Conclusions: PD placement is a safe and effective technique as long as it is done with guarantees of safety and avoiding complications as far as possible. For this, it is essential to have a highly qualified and trained nursing team.

KEYWORDS

Intensive care, Prone position, Nursing care.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El decúbito prono (DP) se trata de una posición anatómica que se caracteriza por posicionar al paciente tumbado boca abajo y con la cabeza de lado. La colocación de los pacientes en posición de decúbito prono constituye una opción de tratamiento para aquellos pacientes que presentan Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) cuando la hipoxemia es severa (PaO2/FiO2 menor de 150) y se encuentran ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos. Según la bibliografía, con esta medida es posible mejorar la oxigenación hasta un 70% en estos pacientes gracias al aumento del volumen final en la espiración y un mayor reclutamiento alveolar, así como lograr un aumento en la supervivencia.

Sin embargo, esta maniobra no está exenta de posibles complicaciones que pueden estar asociadas al propio procedimiento, otras relacionadas con la posición en decúbito prono o relacionadas con la hemodinámica.

Por ello, para llevar a cabo con éxito esta técnica, es fundamental que el personal de enfermería conozca tanto el procedimiento como los materiales y recursos, y se cuente con un protocolo que recoja las distintas intervenciones a realizar antes, durante y después. Es, por tanto, necesario disponer de personal entrenado que conozca las indicaciones, contraindicaciones, posibles complicaciones y los cuidados de enfermería que deben recibir los pacientes en DP.

OBJETIVOS

Llevar a cabo una revisión bibliográfica sobre la atención y el manejo de enfermería al paciente crítico en DP.

Revisar el protocolo utilizado en las unidades de cuidados intensivos del Complejo Hospitalario de Navarra.

Aumentar la cultura de seguridad en cuidados y buenas prácticas de Enfermería al paciente crítico.

MATERIAL Y MÉTODO

Revisión bibliográfica en las bases de datos Pubmed y cinahl, así como del protocolo vigente en el área de cuidados intensivos del Complejo Hospitalario de Navarra.

RESULTADOS/DISCUSIÓN

La colocación de los pacientes en decúbito prono está indicada cuando presentan SDRA con hipoxemia y en aquellos casos de hipoxemia refractaria que no mejoran mediante tratamiento convencional.

El personal de enfermería de las áreas de cuidados intensivos debe conocer y manejar esta técnica siendo objetivo prioritario de sus cuidados e intervenciones la prevención de las complicaciones asociadas, lo que permitirá alcanzar el éxito de la terapia y por tanto el restablecimiento de la salud de nuestros pacientes.

A continuación, se recogen los diferentes apartados que debe contener el protocolo y conocer el personal.

RECURSOS

1. Recursos humanos: Debemos contar con un mínimo de cuatro profesionales para llevar a cabo el procedimiento. Un médico que se colocará a la cabeza y será quién dirigirá el proceso, una o dos enfermeras, un auxiliar de enfermería y un celador.
2. Recursos materiales: Geles y almohadas para las zonas de apoyo, solución para la prevención de úlceras por presión, dispositivos de fijación, una sábana limpia, un empapador, apósitos hidrocoloides finos, alargaderas para perfusiones, crema ocular epitelizante y lágrimas artificiales, electrodos, bolsa de drenaje para sonda nasogástrica, medicación para sedoanalgesia y relajación, material de curas, equipo de aspiración completo, Ambú comprobado y bien conectado a la toma de O2, material para intubación y carro de RCP.

CONTRAINDICACIONES

1. Inestabilidad hemodinámica severa.
2. Paro cardíaco reciente, cirugía cardíaca o esternotomía.
3. Realización de traqueostomía en las últimas 24 horas.
4. Obesidad mórbida.
5. Embarazo en el 2º y 3er trimestre de gestación.
6. Cirugía abdominal reciente.
7. Hipertensión intracraneal y convulsiones frecuentes.
8. Lesión vertebral inestable.
9. Politraumatizado, fractura pélvica, de esternón o costillas.
10. Hemorragia alveolar aguda.
11. Anomalías de la pared torácica.
12. Traumatismo facial, cirugía maxilar.
13. Diálisis peritoneal.
14. ECMO.
15. Quemaduras graves.

TÉCNICA Y PROCEDIMIENTO

1. Correcta colocación del paciente en Decúbito supino.
2. Asegurarnos de contar con todo el material necesario: Alargaderas en las vías si precisa, apósitos, electrodos para monitorización…
3. Verificar resto de material: Ambú correctamente preparado, mediación de urgencia, sábana, rodete…
4. Cuidados previos:

• Proteger zonas de presión con apósitos y correcta hidratación de la piel con ácidos grasos hiperoxigenados.
• Estricto cuidado ocular: limpieza e hidratación y aplicación de pomada epitelizante para evitar edema.
• Higiene e hidratación de la mucosa oral.
• Aspirar secreciones.
• Asegurar sondas y drenajes para minimizar el riesgo de desplazamiento accidental.
• Suspender la nutrición enteral temporalmente y colocarla a bolsa.
• Hiperoxigenar al paciente si fuese necesario.
• Realizar curas y recambio de apósitos si procede.
• Colocar alargaderas en los sistemas de suero.
• Poner la sonda vesical del lado contrario al que se vaya a girar al paciente y por debajo o entre las piernas.
• Sedorrelajar al paciente según indicación médica.
• Retirar electrodos.
• Desconectar todo aquello que no sea estrictamente necesario en el momento del giro.

5. Colocar la cama a 0º y liberar las tubuladuras del respirador.
6. Disposición del personal alrededor de la cama.
7. Desplazar al paciente hacia uno de los bordes de la cama.
8. Colocar el brazo sobre el que lo vamos a girar pegado a lo largo del cuerpo, con la palma hacia arriba y bajo el glúteo.
9. Girar al paciente y colocarlo en decúbito lateral.
10. Vigilar las tubuladuras del respirador, las líneas de las vías y el resto de sondas y dispositivos para evitar salidas accidentales.
11. Posicionar al paciente en DP.
12. Comprobar correcta alineación del cuerpo y la cabeza.
13. Monitorizar al paciente por la parte dorsal.
14. Colocar la cabeza hacia un lateral sobre el sistema de apoyo que se haya decidido utilizar con un empapador evitando acodaduras del tubo orotraqueal y demás dispositivos.
15. Colocar una almohada bajo la parte inferior de las piernas para favorecer una ligera flexión de las rodillas.
16. Aspirar secreciones del tubo endotraqueal y boca si fuese necesario.
17. Poner la cama en posición Anti-Trendelemburg (10º-15º).
18. Reiniciar la nutrición enteral.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Los cuidados y la atención de enfermería a estos pacientes son fundamentales tanto para evitar y prevenir complicaciones como para lograr el éxito del procedimiento. Dentro del proceso de atención de enfermería debemos realizar una valoración correcta que nos permita instaurar un plan de cuidados individualizado a pesar de que la mayor parte de los cuidados a estos pacientes serán estandarizados.

1. Estrecha vigilancia de dispositivos y correcta fijación para evitar salidas y desconexiones accidentales.
2. Aspiración de secreciones mediante sistema de aspiración cerrado siempre que precise.
3. Control y valoración de la piel antes, durante y después de la técnica. Hidratar las zonas de presión y protegerlas mediante apósitos hidrocoloides.
4. Mantener los ojos cerrados y correctamente hidratados mediante lágrimas artificiales.
5. Extracción de gasometrías y analíticas según indicación médica.
6. Asegurar la correcta pulxiosimetría.
7. Control de la posición del tubo orotraqueal o traqueostomía.
8. Control de neumotaponamiento.
9. Correcto uso del huminidificador.
10. Realizar una valoración correcta del nivel de sedación/relajación y dolor del paciente y administrar los fármacos adecuados según prescripción médica.
11. Llevar a cabo lateralizaciones de la cabeza cada 2 horas y hacer un registro de dichos cambios posturales.
12. Colocar la cama en Anti-Trendelemburg para reducir el riesgo de edema facial, reducir el riesgo de infección pulmonar y favorecer la adecuada tolerancia de la alimentación.
13. Favorecer el reposo y minimizar el estrés mediante el control del ambiente: luz, ruido, agrupación de cuidados, prescindir de aquellos cuidados/técnicas que no sean estrictamente necesarios…
14. Atención y acompañamiento familiar.

POSIBLES COMPLICACIONES

El mayor riesgo de complicaciones relacionadas con este procedimiento surgen en el momento del giro, si bien es cierto que otras pueden aparecer en las horas o días posteriores. Algunas de las más frecuentes descritas en la bibliografía son las siguientes:

1. Extubación accidental o desconexión de la cánula de traqueostomía del respirador.
2. Acúmulo de secreciones que pueden provocar una obstrucción del tubo orotraqueal o cánula de traqueostomía.
3. Broncoaspiración.
4. Deterioro hemodinámico.
5. Pérdida o desconexión de catéteres vasculares, sondas gástricas, sondas vesicales, drenajes y demás dispositivos.
6. Úlceras por decúbito en orejas, labios, tórax, rodillas… y demás zonas de apoyo.
7. Edema facial, lingual, palpebral…

No es poco frecuente que algunas de estas complicaciones aparezcan como consecuencia del desarrollo incorrecto de la técnica o con motivo de cuidados insuficientes llevados a cabo por personal poco entrenado. Es función de la enfermera aplicar los cuidados de manera estricta, adecuada e individualizada para evitar o disminuir las consecuencias de estas posibles complicaciones.

Por otro lado, no debemos obviar que hay otros factores que condicionan la aparición de complicaciones que no dependen directamente de la atención enfermera y que por tanto no son modificables o evitables. Es el caso de pacientes obesos que presentan un mayor riesgo de desarrollar úlceras por presión, así como un deterioro de la función cardiopulmonar. También tienen un mayor riesgo de ulceración los pacientes caquécticos y aquellas mujeres con pechos grandes o con prótesis mamarias. En estos casos será muy importante prestar especial atención y llevar a cabo una vigilancia estrecha.

Además, podemos encontrar otras complicaciones consecuencia del estado crítico de los pacientes que pueden ocasionar que fracase esta técnica como son la hipotensión grave o la fibrilación ventricular entre otras.

CONCLUSIONES

El decúbito prono constituye una estrategia que mejora la oxigenación de los pacientes críticos con Síndrome de distrés respiratorio agudo.

Se trata de una técnica efectiva y segura siempre que se realice de manera protocolizada de modo que se eviten las posibles complicaciones y se garantice la seguridad del paciente. El disponer de una misma referencia escrita a la que poder acudir todos los profesionales de la unidad facilita que los cuidados sean estandarizados y se pueda consultar en caso de dudas o problemas.

Para garantizar el éxito es fundamental contar con un equipo de cuidados intensivos excelentemente formado en conocimientos y habilidades, permitiendo así alcanzar el más alto grado de calidad en los cuidados de enfermería.

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