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Figura enfermera en urgencias ante un paciente politraumatizado

Figura enfermera en urgencias ante un paciente politraumatizado

Autora principal: Sonia Jorquera Zuara

Vol. XVI; nº 11; 598

Emergency nurse figure faced with polytraumatized patient

Fecha de recepción: 23/04/2021

Fecha de aceptación: 04/06/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 11 –  Primera quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 11; 598

Autores

Sonia Jorquera Zuara. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

Raquel Valiente Castillo. Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

Sara Vázquez Lobé. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

Patricia Gómez Mayayo. Enfermera de Servicios Especiales. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Elena Boix Sau. UCI Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

Cristina Pérez Romero. UCI Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Fabiola Giménez Andrés. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital de Alcañiz, España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se ha preservado la identidad del paciente.

RESUMEN

Los politraumatismos en España representan la tercera causa global de muerte. Una de las principales causas de mortalidad en pacientes que han sufrido un accidente es la hipovolemia derivada de la hemorragia masiva. La población en la que causa mayor mortalidad a nivel mundial corresponde a la franja de edad entre los 15 a 45 años. El accidente traumático por tráfico sigue siendo una de las causas en las que el género, estado socioeconómico, etnicidad corresponde al azar. La actuación que se debe llevar a cabo ante un paciente politraumatizado es seguir la secuencia A, B, C, D y E para una rápida actuación.

PALABRAS CLAVE: politraumatismo, cuidados enfermeros, urgencias, accidente

ABSTRACT

Polytraumas in Spain represent the third global cause of death. One of the main causes of mortality in patients who have suffered an accident is hypovolemia derived from massive hemorrhage. The population in which it causes the highest mortality worldwide corresponds to the age group between 15 and 45 years. The traumatic traffic accident continues to be one of the causes in which gender, socioeconomic status, ethnicity correspond to chance. The action that should be carried out before a polytraumatized patient is to follow the sequence A, B, C, D and E for a quick action.

KEYWORDS: polytraumatisme, nursing care, emergencies, accident

INTRODUCCIÓN

Los politraumatismos en España representan la tercera causa global de muerte (1).

La causa más frecuente en el adulto joven es el politraumatismo por debajo de los 45 años. Éste genera más de 5 millones de defunciones al año. Una de las principales causas de mortalidad en pacientes que han sufrido un accidente es la hipovolemia derivada de la hemorragia masiva (1,2).

A su vez, genera 50 millones de lesionados a nivel mundial al año, en las cuales los pacientes presentan lesiones leves o severas con discapacidades importantes y daño psicológico (3).

La población en la que causa mayor mortalidad a nivel mundial corresponde a la franja de edad entre los 15 a 45 años (2).

La mayor parte de las muertes traumáticas son debidas a lesiones que afectan al sistema nervioso central, por otro lado, hay estudios que demuestran que otra gran parte de la población fallece como resultado de una hemorragia (3).

El accidente traumático por tráfico sigue siendo una de las causas en las que el género, estado socioeconómico, etnicidad corresponde al azar (2).

OBJETIVO

  • Actualizar información de los pacientes con politraumatismos en urgencias mediante una revisión bibliográfica.

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sobre los pacientes politraumatizados que llegan a urgencias. Para ello, se han utilizado bases de datos como Pubmed, Elsevier, Scielo, Cochrane. A su vez, se ha realizado una búsqueda de protocolos de diferentes servicios hospitalarios de urgencias en España.

DESARROLLO

PACIENTE POLITRAUMATIZADO (3)

Clasificación de triaje ante un paciente politraumatizado:

  • Politraumatismo leve: corresponde a lesiones leves, superficiales, no se observan fracturas, solo contusiones.
  • Politraumatismo moderado: presenta heridas y lesiones que generan incapacidad funcional leve.
  • Politraumatismo severo: pacientes que presentan alguna de estas condiciones:
    • Velocidad mayor de 50 km/h.
    • Eyección del paciente en un vehículo cerrado.
    • Una caída desde una altura mayor de dos veces la altura del paciente.
    • Fallecimiento de algún integrante del vehículo.
    • Bradipnea menor de 10 o taquipnea superior a 30.
    • Herida penetrante en ingle, dorso, cabeza, cuello.
    • Fractura de huesos largos.
    • Glasgow inferior a 13.
    • Presión sistólica menor de 90 mmHg.
    • Edad superior a 60 años.
    • Mujer embarazada.
    • Extracción dificultosa del vehículo con una duración de más de 20 minutos.

TIPO DE ACCIDENTE (1)

  • Caída de más de 6 metros de altura.
  • Colisión de más de 70 km/hora.
  • Atropello con gran impacto.
  • Vehículo volcado.
  • Eyección del vehículo.
  • Atrapamiento o intrusión en el habitáculo.
  • Deformidad importante del automóvil.
  • Tiempo de extricación mayor de 20 minutos.

ACTUACIÓN EN URGENCIAS (1,3–8)

Es necesario tras la llegada del paciente politraumatizado una evaluación primaria, los pasos a seguir serán el ABCD y E.

Asegurar vía aérea.

Se tendrá en cuenta el control cervical con ayuda de un collarín rígido tipo Filadelfia. Se procederá a la apertura de la vía aérea con ayuda de la maniobra frente, ya que la maniobra frente mentón está contraindicada en casos de pacientes politraumatizados.

Se aspirará al paciente ante la posibilidad de tener secreciones o vómitos.

Parte esencial de este tipo de pacientes es mantener una alineación corporal, ya que considera que todo paciente con traumatismo padece una lesión cervical hasta que no se demuestre lo contrario.

Si el paciente se encuentra inconsciente se colocará una cánula de Guedel.

Las situaciones críticas en las que se puede encontrar al paciente y, por tanto, sea necesario un control de la vía aérea:

  • Paciente en coma: Glasgow menor de 8 puntos, se realizará una intubación orotraqueal.
  • Traumatismo de laringe o tráquea.
  • Obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño.
  • Lesiones cervicales relacionadas con hematomas cervicales o fracturas vertebrales.

Asegurar correcta ventilación

Se valorará la presencia o ausencia de respiración.

Observar la frecuencia respiratoria, trabajo y ritmo respiratorio.

Criterios de ventilación para intubación: frecuencia respiratoria menor de 10 o más de 35 rpm, presencia de apnea. Traumatismo maxilofacial severo o quemadura inhalatoria.

Será necesario descartar:

  • Neumotórax a tensión: el paciente padece una disnea con desplazamiento de estructuras al lado opuesto, asimetría de los movimientos respiratorios que el paciente realiza. Padece ingurgitación yugular, timpanismo a la percusión, murmullo vesicular y enfisema.

La manera de proceder sería colocar un abbocath del número 14 en el segundo espacio intercostal, deberá ser exactamente en la línea medioclavicular, para posteriormente colocar un tubo pleural en el quinto espacio intercostal de la línea media axilar. Será necesario administrar oxígeno al paciente de manera suplementaria de dos maneras distintas con bolsa de reservorio o mascarilla Venturi para conservar una oxigenación tisular adecuada.

  • Volet costal: en el caso de que el paciente no presente distrés respiratorio se deberá tratar el dolor. Por el contrario, si el paciente tiene una PaO2 menor de 60 será necesario intubar.
  • Neumotórax abierto: la herida debe cubrirse con gasas y vaselina, realizando un vendaje, se deberá despegar uno de los extremos de la gasa, más adelante será oportuno colocar un drenaje pleural.
  • Depresión del sistema nervioso central.

Circulación y control de hemorragia. Control hemodinámico

Monitorización de los signos vitales para la valoración de la oximetría de pulso, frecuencia respiratoria, temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca.

Se deberá identificar un shock, el que más frecuentemente suele aparecer en el paciente politraumatizado es el shock hipovolémico. Este shock se muestra con taquicardia, piel fría y pálida, disminución del pulso, tensión arterial de 80 mmHg, relleno capilar superior a 2 segundos, hipotensión acompañada de oligoanuria. Pulso femoral no palpable con sistólica por debajo de 70 mmHg, pulso carotídeo no palpable con sistólica inferior a 60 mmHg y pulso radial no palpable con sistólica inferior a 80 mmHg.

Será necesario canalizar dos vías periféricas de gran calibre con abbocath del número 18 o 16.

Se realizará un electrocardiograma.

Extracción de analítica sanguínea: bioquímica, hemograma, coagulación, gasometría arterial con lactato y pruebas cruzadas.

Administración de cristaloides entre ellos suero fisiológico o Ringer lactato con una cantidad de 1000 cc en los primeros 10 minutos y luego mantener una infusión permanente al paciente.

En el supuesto de administrar plaquetas y plasma fresco congelado, se procederá antes de la administración a calentarlo para mantenerlo a temperatura ambiente y se calculará por cada 10 unidades de sangre transfundidas si el paciente presenta menos de 100.000 plaquetas o la coagulación se encuentra alterada.

Valoración neurológica. Escala Glasgow.

Es importante valorar mediante la escala Glasgow como se encuentra el paciente. La apertura de ojos, si la simetría, tamaño y reacción pupilar a los estímulos luminosos son correctos o, si el paciente presenta midriasis arreactiva.

Respuesta verbal, habrá que comprobar si el paciente se encuentra orientado, confuso, realiza sonidos incoherentes o dice palabras no apropiadas.

Control de la respuesta motora en el caso de que obedezca órdenes, se valorará si es capaz de localizar el dolor, flexión al dolor, retirada ante estimulación dolorosa o no realiza ninguna respuesta hacia el dolor.

Exposición.

Es recomendable desvestir al paciente para comenzar con la valoración secundaria.

Para ello es necesario volver a realizar el A, B y C.

Se calentará al paciente con manta térmica para prevenir signos de hipotermia.

En cuanto a la exploración secundaria lo primero que deberá realizar el facultativo es la anamnesis, la hora del accidente, identificar quien es, tóxicos, salud previa al accidente, testigos, medicación habitual, alergias y ingesta reciente en caso de operar.

Una vez, se realizará la valoración física, se comenzará por cabeza y cara, observar heridas de scalp frecuentes en estos accidentes, ya que suelen ser sangrados muy abundantes, se realizará una palpación craneal, se valorará presencia de otorragia, rinorragia, hematoma orbicular o en mastoides.

En la cara y orificios nasales se explorará por si hubiera fracturas o puntos dolorosos.

Se explorarán los ojos ante la posibilidad de padecer edema orbitario, hemorragia intraocular o extraocular, heridas, cuerpo extraño ocular y alteración del campo visual. Se deberá valorar el reflejo pupilar y corneal.

En el cuello se explorará la posición de la tráquea, ante la posibilidad de padecer ingurgitación yugular.

Se realizará una inspección de tórax, es necesario observar costillas y clavículas, valorar si hay existencia de movimiento paradójico, palpación costal percusión, auscultación respiratoria por si hubiera existencia de disminución de murmullo, derrame pleural, crepitantes, hemotórax entre otros. Auscultación cardiaca.

Se colocará sonda nasogástrica para tratar la dilatación gástrica y evitar las aspiraciones. En el caso de existir fractura de base craneal, epistaxis, fractura de huesos propios nasales o lámina cribiforme se colocará el sondaje orogástrico.

Respecto al abdomen se realizará una inspección de posibles hematomas, erosiones, posibilidad de hemorragia interna por desgarro a causa de una fractura costal. Se palpará para valorar zonas dolorosas. Se realizará una percusión, con ella, se observará timpanismo por una dilatación gástrica, matidez en el hemoperitoneo. Se auscultará para valorar la ausencia de ruidos.

Respecto a la pelvis se realizará una compresión anteroposterior y lateral para la búsqueda de fracturas.

Se contraindica el sondaje vesical en pacientes politraumatizados por si existiera la posibilidad de lesión uretral, hematoma escrotal o desplazamiento de la próstata. Una vez descartado que el paciente no presenta ninguno de los casos mencionados anteriormente sí que está indicado el sondaje vesical ante la posibilidad de que padezca orina hematúrica.

Es necesario realizar un tacto rectal, con ello se puede observar el tono del esfínter anal, si hay un desplazamiento de la próstata, a su vez, se deberá valorar una rotura uretral.

Respecto a la espalda se colocará al paciente en decúbito lateral, será necesario el manejo del paciente con 5 personas para la movilización en bloque o maniobra roll log. Ante la sospecha de lesión medular no se movilizará al paciente, para ello se procederá a la realización de radiografías.

En las extremidades se realizará una búsqueda de heridas, hematomas, deformidades y puntos dolorosos.

Signos de alteración por lesión medular:

  • Priapismo.
  • Shock neurogénico.
  • Retención aguda de orina.
  • Inestabilidad o déficit motor en extremidades superiores e inferiores
  • Ileo paralítico
  • Disminución del esfínter anal.

Pruebas complementarias en urgencias:

  • Realización de radiografías simples basadas en lateral de columna cervical en la que se deberá incluir la C7, anteroposterior de tórax y anteroposterior de pelvis.
  • Ecografía para descartar líquido intraabdominal.
  • TAC para la valoración de posibles traumatismos craneoencefálicos, lesiones viscerales, columna vertebral, médula y fractura de pelvis.

MECANISMO DEL TRAUMATISMO Y TIPO DE LESIÓN A SOSPECHAR (9)

Impacto frontal:

  • Mecanismo del trauma:
    • Deformación del volante
    • Estallido radiado del parabrisas
    • Huella de la rodilla en tablero
  • Tipo de lesión:
    • Neumotórax
    • Ruptura de la aorta
    • Tórax inestable anterior
    • Fractura de columna cervical
    • Contusión miocárdica
    • Fractura o luxación de cadera/rodilla

Impacto lateral:

  • Tipo de lesión:
    • Tórax inestable lateral
    • Neumotórax
    • Fractura de columna cervical
    • Ruptura de aorta, diafragma, hígado o bazo
    • Esguince cervical contralateral
    • Fractura de pelvis o acetábulo

Colisión por impacto posterior:

  • Tipo de lesión:
  • Lesión tejidos blandos del cuello
  • Lesión columna cervical

Eyección fuera del vehículo:

  • Se considera un paciente con mayor riesgo ya que está expuesto a sufrir todo tipo de traumatismos.

CONCLUSIÓN

Es necesario una actuación rápida y exhaustiva ante la llegada a urgencias de un paciente politraumatizado, la actuación rápida ubicada en vitales hace que todos los profesionales actúen en grupo y de una manera ordenada. El control de las constantes vitales, manejo del paciente y la realización de las técnicas de manera correcta hace que sea una actuación óptima y rápida para actuar cuanto antes y poder resolver cualquier problema que afecte e interfiera en la gravedad de su supervivencia. Es por ello necesario el uso de un protocolo ordenado y adecuado y un buen equipo multidisciplinar para poder tratar de la mejor manera al paciente y actuar de manera urgente.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Departamento de Salud de Sagunto. Código politrauma. 2018. 1–21 p.
  2. Martínez L, Hernández-Martínez A, Roldan M, Herrera L, Villegas J, Álvarez L. Hemocomponentes en urgencias: tratamiento vital para los pacientes politraumatizados. Rev Cuba Hematol Inmunol Hemoter. 2019;35(3).
  3. Espinoza J. Atención básica y avanzada del politraumatizado. Acta méd Peru. 2011;28(2).
  4. Gutiérrez R, Martín Y, Herrera M. Manejo de urgencias del paciente politraumatizado. Canar médica y Quir. 2006;4(11):56–60.
  5. Espinoza M. Atención básica y avanzada del politraumatizado. Acta Med Per. 2011;28(2):105–11.
  6. Ballestero Y. Manejo del paciente politraumatizado. Soc española Urgenc Pediatr. 2020;1:247–62.
  7. Escalona J, Castillo R, Pérez J, Rodríguez Z. Algunas consideraciones en torno a la atención del paciente politraumatizado. Rev Cub Med Mil. 2017;46(2).
  8. Gracia E, Pellicer B, Sinues M. Valoración de enfermería en el paciente politraumatizado en el servicio de urgencias. Rev Sanit Investig. 2020;1(1).
  9. Muñoz A, Betancourt M, Hernández B. Atención al paciente politraumatizado. Salus. 2003;7(2):1–43.