Beneficios de la vacunación contra el VPH en mujeres de hasta 45 años
Autora principal: María Fernanda Zeledón Molina
Vol. XVI; nº 8; 428
Benefits of HPV vaccination in women up to 45 years
Fecha de recepción: 19/03/2021
Fecha de aceptación: 23/04/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 8 – Segunda quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 8; 428
Autoras:
María Fernanda Zeledón Molina, Raquel Salas Contreras, María José Martínez Porras.
Autor independiente, San José, Costa Rica.
Resumen. El virus del papiloma humano (VPH) provoca enfermedades anogenitales y orofaríngeas en hombres y mujeres. Existen más de 150 genotipos, pero son pocos los que están directamente relacionados con cáncer y lesiones benignas frecuentes como las verrugas anogenitales. Actualmente existen tres vacunas preventivas que incluyen estos serotipos. Inicialmente la vacunación se indicaba solo para adolescentes de 11 y 12 años y se completaban los esquemas de los pacientes hasta los 26 años. Sin embargo; en el 2018 la FDA aprobó la vacunación contra el VPH en pacientes entre los 27 y 45 años porque se comprobó que es inmunogénica, eficaz y segura. Desde entonces se han documentado múltiples beneficios, los cuales deben ser transmitidos a esta población para aumentar su cobertura.
Palabras clave: virus, papiloma, vacunación, mujer adulta, cáncer, verrugas, prevención.
Summary. The human papillomavirus (HPV) causes anogenital and oropharyngeal diseases in men and women. There are more than 150 genotypes, but few are directly related to cancer and common benign lesions such as anogenital warts. There are currently three preventive vaccines that include these serotypes. Initially, vaccination was indicated only for teenagers between 11 and 12 years old and the schedules of patients were completed up to 26 years of age. Nevertheless, in 2018, the FDA approved HPV vaccination in patients between the ages of 27 and 45 because it was proven to be immunogenic, effective, and safe. Since then, multiple benefits have been documented, which must be transmitted to this population to increase its coverage.
Keywords: virus, papilloma, vaccination, adult woman, cancer, warts, prevention
Introducción
Los papilomavirus son virus de ADN de doble cadena y son altamente específicos. El virus del papiloma humano (VPH) solamente afecta humanos, provocando enfermedades anogenitales y orofaríngeas en hombres y mujeres. Existen más de 150 genotipos con tropismo tisular diferente; sin embargo, son pocos los que están directamente relacionados con cáncer. El VPH 16 y 18 causan el 90% del cáncer anal y el 70% del cáncer cervical. Adicionalmente, los tipos 31, 33, 45, 52 y 58 causan otro 20% de este último. Los tipos de VPH 6 y 11 son causantes del 90% de las verrugas anogenitales y papilomas laríngeos [1].
La asociación entre el cáncer cervical y el VPH fue descrita por primera vez por Harald zur Hausen en 1977 y desde entonces se inició la búsqueda por la vacuna en contra de este virus [2].
Previo a la introducción de la vacunación en el 2006, los tipos 16 y 18 representaban 1 de cada 5 infecciones cervicales por VPH en las mujeres, dos serotipos incluidos en las 3 vacunas disponibles [1].
Vacunas disponibles
Actualmente existen tres vacunas preventivas y varían en la cantidad de tipos de VPH para los cuales confieren protección. La vacuna bivalente, conocida como Cervarix, es para los tipos de VPH 16 y 18. La tetravalente, conocida como Gardasil, para los tipos 6, 11, 16 y 18. Y, por último, la vacuna nonavalente, o Gardasil 9, agrega cinco tipos adicionales a la tetravalente: 31, 33, 45, 52 y 58 protegiendo para un total de nueve serotipos. Aun no hay vacunas terapéuticas aprobadas que induzcan la regresión de lesiones provocadas por el VPH [2].
Administración
Indicación y rangos de edad
El VPH genital es la enfermedad de transmisión sexual más presente en Estados Unidos y la mayoría de los adultos con vida sexual activa se infecta en algún momento. Se estima que aproximadamente hasta un 80% de la población estadounidense será infectada por el VPH [3]. Usualmente la infección se da poco después del inicio de la vida sexual y la mayoría de las infecciones subclínicas se presentan en menores de 25 años [1]. Por esta razón, la vacunación inicialmente se indicaba para adolescentes de 11 y 12 años y se completaban los esquemas de los pacientes hasta los 26 años. Sin embargo; en el 2018 la FDA aprobó su uso en pacientes entre los 27 y 45 años y en el 2019 la ACIP emitió la recomendación de considerarla en conjunto con el médico tratante [3].
Se recomienda vacunar de manera rutinaria a la población general entre los 11 y 12 años, e incluso se puede iniciar a los 9 años. También se recomienda la vacunación para la población entre los 13 y 26 años que no ha sido vacunada o completar sus esquemas inconclusos. Según el Comité Asesor sobre Prácticas de Vacunación (ACIP) se pueden retomar los esquemas sin importar cuánto tiempo ha pasado. En los adultos mayores de 27 años, se recomienda tomar la decisión valorando cada caso individualmente; discutir preferencias y resolver dudas entre el médico tratante y el paciente. Se ha comprobado que en esta población la vacuna es inmunogénica, eficaz y segura [4, 5].
Esquema:
En pacientes menores de 15 años se colocan dos vacunas, una en el momento y otra en 6 o 12 meses después. Si se da antes de cumplidos 5 meses de la primera, se deber repetir con 12 semanas después de la segunda dosis [2].
En pacientes mayores de 15 años e inmunocomprometidos se deben colocar las 3 dosis, a los 0, 2 y 6 meses. El mínimo requerido entre la primera y la segunda son 4 semanas, y de la primera a la tercera son 5 meses [2]. En esta población se colocan las 3 dosis debido a que hay una menor respuesta inmunológica. En un estudio se comparó la vacunación de dos dosis en grupos de 9-14 años contra tres dosis en el grupo de 16 a 26 años y fue mayor el conteo de anticuerpos en el primer grupo [2, 6].
Duración de la protección y eficacia
Los niveles de anticuerpos se han documentado hasta 10 años después de la vacunación. Además, en varios estudios realizados también se ha demostrado protección contra neoplasias de alto grado cervicales, vaginales y vulvares hasta por 10 años [2].
Sin embargo, a pesar de que el nivel de anticuerpos sea el parámetro utilizado en los estudios para definir protección, realmente no hay un nivel de anticuerpos establecido que correlaciones con protección contra la infección. Pero el nivel alcanzado sí está relacionado con la cantidad de dosis y el tiempo de colocación entre estas [6].
Seguridad de la vacuna
Los efectos adversos de la vacunación usualmente están limitados a reacciones locales leves. Todas las vacunas existentes contienen una imitación de la cápside viral que induce anticuerpos que se unen al virus y previene la infección, pero no contienen material genético [4, 7].
El riesgo-beneficio sigue siendo favorable avalado por el Comité Asesor Global sobre la seguridad de las vacunas de la OMS. Los síncopes post vacunación pueden ocurrir; sin embargo, no son exclusivos de la vacunación contra el VPH y se pueden reducir con un período de espera de aproximadamente 15 minutos después de su colocación e hidratación [8].
Barreras para la cobertura de la vacunación
Para lograr mayor cobertura de la vacunación contra el VPH y así disminuir la incidencia de patologías asociadas a este virus es necesario identificar las barreras.
El estudio de Russ et al evaluó el estado de vacunación de la población femenina elegible, reportes sobre razones subjetivas para no vacunarse y características sociodemográficas en la población de New Haven Connecticut entre el 2008 y el 2015. Las principales barreras identificadas fueron: edad “avanzada” para la vacunación, diagnóstico previo de VPH y poca recomendación por parte del personal de salud [9, 10]. Según Gilkey et al recibir recomendaciones por parte del personal de salud, es más influyente que los otros determinantes estudiados para la vacunación del VPH y su probabilidad aumenta 9 veces cuando hay asesoramiento [10].
Otro factor limitante es el alto costo de la vacuna que se ve reflejado en el estudio de Russ et al, donde se observó que tener seguro público o no tener del todo, era un factor común negativo para la población adulta que no está cubierta por el plan de vacunación nacional [9].
En Estados Unidos se realizó un estudio por Chesson et al con la finalidad de estimar el impacto potencial y costo-efectividad de la vacunación en “adultas de edad media” ya que es uno de los principales factores limitantes para extender la vacunación hasta los 45 años. Se evidenció que el costo beneficio de vacunar mujeres adultas es menor que la vacunación entre los 11 y 12 años y retomar la vacunación hasta los 26 años. Sin embargo, el costo de la vacunación disminuiría significativamente si existirán datos concretos donde se demuestre mayor probabilidad de adquisición del virus después de los 30 años [11].
En el estudio de Lin et al, se investigó el conocimiento general sobre las repercusiones del virus, la intención para la vacunación y el deseo de pagar por la vacuna. Se encontró que el promedio total del puntaje de conocimiento sobre enfermedad y cáncer-relacionado con el VPH fue moderado en una muestra de la población femenina adultas. Se documentó menor conocimiento en mujeres mayores y con menos estatus socioeconómico; esto traduce a la gran importancia de aumentar la información en estos grupos. En cuanto a intención de vacunación solo la mitad reportó una intención positiva, siendo mayor en poblaciones con mayor nivel socio económico y menor edad. Además, se documentó que la vacuna nonavalente tiene menor atractivo ya que tiene mayor costo. Como dato que necesita mayor investigación, se vio que las madres solteras, divorciadas, separada o enviudadas reportan mayor aceptación por pagar las vacunas con mayor cobertura [12].
Más de la mitad de la población en discusión conoce sobre la vacunación contra el VPH; sin embargo, mejorar el conocimiento sobre las repercusiones del virus es fundamental para tomar decisiones compartidas entre médico y paciente [3].
Beneficios en la población de 27 a 45 años:
En el 2018 la FDA aprobó la ampliación de la edad para la aplicación de la vacuna nonavalente contra el VPH y así incluir la población femenina entre 27 y 45 años. Esta decisión hizo que la ACIP revisara la evidencia para emitir nuevas recomendaciones [11]. En el 2019 la Asociación Americana de Obstetricia y Ginecología (ACOG) realizó una declaración en base a las nuevas recomendaciones de la ACIP. Estos últimos recaudaron datos suficientes para apoyar la vacunación en pacientes de 27 a 45 años demostrando que es segura y eficiente [5, 12]. Hay varios estudios que confirman que hasta dos tercios de la población entre los 24 y 45 años son potencialmente susceptibles a los serotipos más comunes 6, 11, 16 y 18 lo cual aumenta la importancia de la vacunación en esta población [12].
Los antecedentes de verrugas genitales, infección por VPH o alteraciones en citologías cervicales no son contraindicaciones para la vacunación en esta población [4].
La eficacia de los anticuerpos inducidos por una infección natural para prevenir una reinfección es cuestionable. Tras la aplicación de la vacuna, se producen anticuerpos neutralizantes con eficacia específica comprobada en los ensayos clínicos y los programas de vacunación en diferentes países. En contraste, las infecciones naturales por VPH no generan anticuerpos de manera consistente porque se ha visto que la magnitud de respuesta por parte del sistema inmune es menor. Además, la producción de anticuerpos puede tardar meses y permanecer solo transitoriamente [7].
Scherer et al realizó un análisis donde se comparó la avidez de los anticuerpos y su capacidad neutralizante en pacientes después de la vacunación y pacientes después de una infección por VIH donde se compararon células B de memoria específicas de virión. Llegaron a la conclusión de que los anticuerpos generados después de una infección natural tenían menos avidez y no eran neutralizantes en comparación con los anticuerpos creados a partir de una sola dosis de Gardasil [7].
Las mujeres con diagnóstico de alguna lesión pre cancerígena, son tratadas con cirugía escisional, principalmente conización o el procedimiento de escisión electroquirúrigca (LEEP). Sin embargo, se estima que hasta un 8% presenta una recaída de la patología. En el metaanálisis de Jentschke et al, se concluyó que el riesgo de desarrollar una neoplasia intraepitelial cervical recurrente se reduce significativamente al vacunar antes o después del procedimiento escisional comparado con solo la escisión quirúrgica. Se demostró una reducción del 59% para lesiones nuevas o persistentes CIN2 o mayor [13].
Además, es importante recordar que la vacuna nonavalente incluye más serotipos de alto riesgo (31,33,45,52 y 58) que confieren mayor protección y beneficios para las pacientes con diagnóstico previo de VPH [9].
Según la más reciente declaración de la ACOG se debe promover entre los médicos tratantes, la discusión rutinaria con la población de 27 a 45 años, para que las pacientes comprendan los beneficios y acepten la vacunación como método preventivo a esa edad [5].
Conclusión
La evidencia hasta la fecha demuestra que la vacunación contra el VPH previa al inicio de la actividad sexual es lo ideal. No obstante, también hay evidencia de que la vacunación en mujeres de los 27 a los 45 años es importante para prevenir reinfecciones e infecciones de otros serotipos no contraídos al momento de la vacunación.
Las recomendaciones son consistentes entre los grandes grupos de expertos: las Asociación Americana de Obstetras y Ginecólogos, el Comité Asesor sobre Prácticas de Vacunación, la Sociedad Internacional de Papilomavirus y la Sociedad Americana de Cáncer. La vacunación en la población de mujeres hasta los 45 años está recomendada y se debe promover la información sobre sus beneficios para así aumentar la cobertura de ésta.
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/. El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Bibliografía:
[1] Hoffman B, Schorge E, Halvorson L, Hamid C, Corton M, Schaffer J. Ginecología. 4ta ed. EEUU: McGraw Hill Educaction; 2020.
[2] Pils, S., & Joura, E. (2015). From the monovalent to the nine-valent HPV vaccine. Clinical Microbiology And Infection, 21(9), 827-833. doi: 10.1016/j.cmi.2015.05.001
[3] Thompson E, Wheldon C, Rosen B, Maness S, Kasting M, Massey P. Awareness and knowledge of HPV and HPV vaccination among adults ages 27–45 years. Vaccine. 2020;38(15):3143-3148.
[4] Cox T, Palefsky J: UpToDate; 2020. Human papillomavirus vaccination. [Consultado el 20 de febrero 2021]. Disponible en: https://www-uptodate-com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr/contents/human-papillomavirus-vaccination?search=VPH&topicRef=8314&source=see_link
[5] American College of Obstetricians and Gynecologists. Statement on HPV Vaccination; Junio 2019. [Consultado el: 20 de febrero]. Disponible en: https://www.acog.org/en/News/News%20Releases/2019/06/ACOG%20Statement%20on%20HPV%20Vaccination
[6] Harper, D., & DeMars, L. (2017). HPV vaccines – A review of the first decade. Gynecologic Oncology, 146(1), 196-204. doi: 10.1016/j.ygyno.2017.04.004
[7] Schiller J. The Potential Benefits of HPV Vaccination in Previously Infected Women. EBioMedicine. 2016 Aug; 10: 5-6
[8] Human papilloma virus (HPV) vaccine. Meyler’s Side Effects of Drugs. 2016;:861.
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[10] Gilkey M, Grabert B, Malo T, Hall M, Brewer N. Physicians’ rhetorical strategies for motivating HPV vaccination. Social Science & Medicine. 2020;266:113441.
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