BI-RADS 4: Valor predictivo positivo mediante ecografía

BI-RADS 4: Valor predictivo positivo mediante ecografía

Autora principal: Leticia Moreno Caballero

Vol. XV; nº 14; 705

BI-RADS 4: Positive predictive value by ultrasound

Fecha de recepción: 19/05/2020

Fecha de aceptación: 21/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 14 –  Segunda quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 14; 705

Autores:

Leticia Moreno Caballero

Raquel Navas-Campo

Carlota María Bello Franco

Laura Sesé Lacámara

Juan Ramón y Cajal Calvo

Miguel Costa Lorente

Blanca Madariaga Ruiz

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

RESUMEN

Introducción: El cáncer de mama es el más frecuente entre las mujeres españolas y continúa siendo su primera causa de muerte por cáncer. La mamografía constituye la modalidad de imagen de elección en su diagnóstico. Sin embargo, la ecografía tiene un gran valor como exploración complementaria. El Sistema BI-RADS fue elaborado por el Colegio Americano de Radiología (ACR) con objetivo de reducir la confusión en la descripción de lesiones mamarias, facilitar la comunicación entre clínicos y radiólogos y posibilitar la monitorización de los resultados. Existen signos descritos que ayudan a clasificar las lesiones en 6 categorías según el grado de sospecha de cáncer con un determinado valor predictivo positivo (VPP).

Material y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo de las lesiones mamarias cuyos signos ecográficos son sugestivos de malignidad y categorizables como BI-RADS 4, así como de sus resultados anatomopatológicos. 281 pacientes de sexo femenino fueron sometidas a una biopsia guiada por ecografía en nuestro centro entre el 1 de septiembre de 2017 y el 31 de diciembre del 2018, de ellas, 68 habían sido clasificadas como BI-RADS 4.

Resultados: El 51,5% de las biopsias dieron resultado positivo (35/68) y el 48,5% negativo para malignidad (33/68). El VPP para cada una de las subcategorías BI-RADS 4 obtenidos en nuestro estudio (4A 5%, 4B 48% y 4C 92%) están dentro del rango considerado por la ACR. Los signos ecográficos que resultan más sugestivos de malignidad son orientación vertical, borde espiculado y borroso, y forma irregular. El nivel de significación establecido para todos los test de P=0,05.

Conclusiones: La ecografía y el léxico BI-RADS son de gran importancia en el diagnóstico de cáncer de mama. Su conocimiento y manejo por parte del radiólogo es fundamental para la asignación de la categoría final que lleve a un manejo clínico adecuado.

Palabras clave:

Ecografía mamaria, mamografía, tumores mamarios, cáncer de mama.

ABSTRACT:

Introduction: Breast cancer is the most frequent among women in our country and continues to be the first cause of cancer death among women in Spain. Mammography is the most useful image modality in its diagnosis. However, at present, ultrasound has a great value as a complementary exploration. The BI-RADS System was developed by the American College of Radiology (ACR) in order to reduce confusion in the description of breast lesions, facilitate communication between clinicians and radiologists and enable the monitoring of results. There are signs described for each of the imaging tests that help to classify the lesions in 6 categories according to the degree of suspicion of cancer with a certain positive predictive value (PPV).

Materials and methods: Retrospective descriptive study of mammary lesions whose echographic signs are suggestive of malignancy and categorizable as BI-RADS 4, as well as of its anatomopathological results. 281 female patients were subjected a biopsy guided by ultrasound at the Lozano Blesa Clinical Hospital of Zaragoza between September 1, 2017 and December 31, 2018, of which 68 had been classified as BI-RADS 4.

Results: 51,5% of the biopsies gave positive result (35/68) and 48,5% negative for malignancy (33/68). The VPP for each of the subcategories BI-RADS 4 obtained in our study (4A 5%, 4B 48% and 4C 92%) are within the range considered by the ACR. The ultrasound signs that are more suggestive of malignancy are vertical orientation, spiculated and fuzzy border, and irregular shape. The level of significance established for all tests of P = 0.05.

Conclusion: The ultrasound and the lexicon BI-RADS are of great importance in the diagnosis of breast cancer. Its knowledge and management by the radiologist is fundamental for the assignment of the final category that leads to an adequate clinical management.

Keywords:

Breast ultrasound, mammography, breast tumors, breast cancer.

1   INTRODUCCIÓN

1.1 Situación actual del cáncer de mama

El cáncer de mama es el más frecuente entre las mujeres de nuestro país por delante del cáncer colorrectal, de pulmón, de útero y de ovario. En España, aproximadamente el 30% de los cánceres diagnosticados en mujeres se originan en la mama y se diagnosticaron un total de 33.307 nuevos casos en 2019.

En cuanto a la tasa de incidencia, se estiman 125.8 casos por cada 100.000 habitantes, y la probabilidad estimada de desarrollar cáncer de mama siendo mujer es de 1 de cada 8.

Continúa siendo la primera causa de muerte por cáncer entre las mujeres en España con casi 6.500 fallecimientos cada año y la tasa de mortalidad es de 22.7 por cada 100.000 habitantes.^1,2

La etiología del cáncer de mama sigue sin estar clara. La causa no es atribuible a un único factor; sino que casi seguro su origen es multifactorial, como por ejemplo, hormonal, vírico, nutricional, relacionado con los antecedentes familiares o con la radiación recibida. Se ha señalado la existencia de múltiples asociaciones entre factores ambientales y del huésped, aunque no se ha demostrado que alguna de ellas cause el cáncer en la raza humana.

La solución ideal es la prevención, pero sin un conocimiento de las causas, sigue siendo un objetivo difícil. De momento hasta donde puede preverse, la detección precoz seguirá siendo eficaz para reducir la mortalidad.

En la actualidad es imposible predecir quién lo sufrirá y quién no. Ciertos factores influyen en determinadas mujeres aumentando su riesgo para el desarrollo del cáncer, pero, de todas maneras, ninguna está protegida y todas tienen un cierto grado de riesgo.

Los principales factores de riesgo son los siguientes:

• Sexo: Mujer. Es el factor más importante por sí mismo.
• Edad: > 35 años. La franja de los 45-65 es la de mayor incidencia y la curva continúa aumentandoa medida que la mujer envejece.
• Estado hormonal: Menarquia precoz – Menopausia tardía.
• Nuliparidad.
• Edad avanzada en el primer embarazo a término: > 30 años.
• Historia familiar: Familiar de primer grado (madre o hermana). El screening en estas pacientes debe empezar antes de la edad a la que el familiar se vio afectado.
• Historia previa de cáncer de mama: Mayor riesgo de padecer un segundo.
• Cambios benignos en la mama: Proliferación epitelial atípica probada con biopsia.
• Presencia de carcinoma lobulillar in situ: Indicio histológico.

La presencia de estos factores debe tomarse con cautela, ya que lo que está demostrado es la mera asociación y no la relación causal. Ninguno de ellos tiene la suficiente entidad como para ser la base de una decisión clínica. Todas las mujeres deben considerarse como grupo de riesgo para desarrollar cáncer de mama.³

 

1.2 Screening y las principales pruebas de imagen utilizadas para su diagnóstico

El screening (examen colectivo o programa de diagnóstico precoz) puede definirse como el examen de una población de mujeres aparentemente “normales” sin signos ni síntomas de cáncer de mama, con el objetivo de detectar el cáncer oculto en un estadio más temprano que con otros métodos y en un momento en que se pueda tratar con éxito para retrasar o prevenir la muerte por cáncer.⁴ Se recomienda en mujeres mayores de 40 años y puede disminuir el número de muertes aproximadamente en un 30%.³

La mamografía constituye la modalidad de imagen de mayor utilidad en el diagnóstico del cáncer de mama y es la única que ha demostrado reducir su mortalidad en mujeres asintomáticas,^3-5 por lo que un screening correcto no solo aumenta la supervivencia, sino que reduce la mortalidad absoluta por cáncer de mama.³

La ecografía es una técnica relativamente barata, dinámi­ca, manejable y que no utiliza radiaciones ionizantes; aunque su resultado es operador dependiente. Es capaz de detectar lesiones ocultas en un pa­trón mamográfico heterogéneo o denso; y distingue la composición líquida (quiste) o sólida (masa) de una lesión detectada por exploración física o en la mamo­grafía. Su resolución espacial proporciona detalles de los márgenes (infiltración local), la ecogenicidad respecto de la grasa (hiper, iso o hipoecogénica), la estructura interna y la transmisión sónica posterior, datos que orientan sobre su naturaleza. Además, la aplicación de la ultrasonografía Doppler informa sobre la vascularización de una lesión. También sirve de guía para punción aspiración con aguja fina (PAAF), biopsia con aguja gruesa (BAG), marcador metálico previo a tratamiento quimioterápico neoadyuvante y localización preoperatoria mediante arpón metálico. Por todo ello, en la actualidad su gran valor como complemento de la mamografía es indiscutible, llegando a adquirir un papel importante en la estadificación BI-RADS (Breast Imaging Reporting And Data System), la cual se explicará más adelante.

En cuanto a la resonancia magnética (RM), el estudio se basa en el com­portamiento de los tejidos o de una lesión concreta con la aplicación de imágenes de pulsos basales ponderadas en T1 para analizar la grasa, en T2 para orientar sobre benignidad o malignidad, y en T2 con supresión grasa para detectar quistes (líquido en general). Son de gran utilidad las secuencias dinámicas en T1 tras la administración de contraste intravenoso para el estudio del comportamiento vascular.⁵

La RM se está convirtiendo en una herramienta clave para la detección y caracterización del carcinoma de mama. Actualmente es la modalidad de imagen más sensible para su identificación y la detección de tumores malignos que se ocultan en la exploración clínica, la mamografía y la ecografía.⁶ Por otra parte, presenta un índice de falsos positivos relativamente alto (10-20 %), y puede inducir al sobrediagnóstico^5,7, por lo que, sumado a su elevado coste y su lentitud, no se recomienda para el screening de la pobla­ción general. Sin embargo, está indicada para este propósito en mujeres con alto riesgo y densidad glandular elevada en la mamografía. También se utiliza para definir la extensión local cuando se ha diagnosticado un cáncer de mama invasivo; para detectar tumores multicéntricos, multifocales o enfermedad residual después de la tumorectomía; y para valorar la eficacia del tratamiento neoadyuvante del cáncer lo­calmente avanzado. Igualmente, es ca­paz de distinguir la recurren­cia local de las alteraciones debidas al tratamiento con­servador.⁵ La combinación de mamografía con el examen clínico y la RM son más sensibles que cualquier otra prueba individual o combinación de ellas.⁷

La tomosíntesis digital es una técnica de imagen que se está implementando en el estudio del cáncer de mama. Consiste en la obtención de múltiples imágenes mamográficas a través de un arco las cuales se reconstruyen para crear una imagen tridimensional, minimizando así el impacto de la superposición de tejido mamario y mejorando la visibilidad de la lesión. Es una exploración que está cobrando importancia ya que aumenta la sensibilidad y la especificidad para el diagnóstico del cáncer de mama. Sin embargo, duplica el coste de la exploración mamográfica y aún no se dispone de estudios prospectivos a gran escala que guíen su utilización basada en la evidencia.⁸

La galactografía está indicada en el diagnóstico de le­siones intraductales causantes de telorrea o telorragia espontáneas.⁵

Con frecuencia es necesaria la biopsia, debido a que muchas lesiones benignas detectadas por mamografía son indistinguibles del cáncer con técnicas no invasivas. Las pruebas diagnósticas intervencionistas guiadas por imagen son la PAAF, la BAG y la biopsia asistida por vacío (BAV).

La PAAF es una técnica rápida, sencilla, barata y poco dolorosa que consigue una muestra para su estudio histológico; pero los avances en la técnica de BAG y en la ecografía hacen que en la actualidad se limite para el examen de adenopatías axilares y el vaciamiento de quistes en la patología mamaria.

La BAG logra unos buenos resultados utilizando agujas de calibre entre 12-18 G y obteniendo múltiples muestras, entre 4-5 habitualmente. Su uso es ampliamente aceptado debido a su precisión, rapidez y a un bajo número de complicaciones.⁹ Tiene mejor rendimiento que la PAAF porque permite hacer un estudio histológico de la lesión, valorar receptores inmuno­histoquímicos, así como distinguir si un carcinoma es invasivo o no. La BAV es un procedimiento mínimamente invasivo y preciso para el diagnóstico de microcalcificaciones mamarias e imágenes sugestivas de distorsión arquitectural.¹⁰

Las lesiones no palpables detectadas mediante técnicas de imagen necesitan ser localizadas para su posterior exéresis quirúrgica. Las guías metálicas (arpones) colocadas mediante control de imagen, bien radiológico o por ecografía, son utilizadas para este fin.⁵

1.3 Categorías BI-RADS

El Sistema BI-RADS^11-14 fue elaborado por el Colegio Americano de Radiología (ACR), en colaboración con seis sociedades científicas, con la finalidad de estandarizar la descripción de las lesiones mamarias en técnicas de imagen. Los objetivos de la estandarización son reducir la confusión en la descripción de lesiones mamarias, facilitar la comunicación entre clínicos y radiólogos y posibilitar la monitorización de los resultados. Se han publicado cinco ediciones entre 1992 y 2014. Las tres primeras se dedicaron de forma exclusiva a la mamografía y a partir de la cuarta se incluyen la ecografía y la RM.⁶ Desde la primera edición, el sistema BI-RADS ha sido aceptado por la comunidad médica como herramienta de descripción y asignación de sospecha en lesiones mamarias y su uso se ha generalizado de forma progresiva, lo que ha ayudado a mejorar las ediciones sucesivas y a identificar limitaciones y puntos de controversia.

El léxico comprende un conjunto de términos estandarizados recomendados para la descripción de los hallazgos mamográficos, ecográficos y de RM en cuanto a composición tisular, tipos de lesiones y localización. Su objetivo es disminuir la variabilidad en la terminología y facilitar la reproducibilidad en la descripción, mediante la utilización de conjuntos específicos de términos o descriptores, ayudando a categorizar las lesiones según el grado de sospecha de cáncer con un determinado valor predictivo positivo (VPP).

De esta manera se consigue un protocolo de lectura radiológica para tener mayor certeza en el diagnóstico sin disponer de prueba histológica, ya que cada categoría de riesgo se asocia con un VPP de los signos radiológicos encontrados que determina una recomendación de actuación específica, de tratamiento o seguimiento.

De forma resumida, la clasificación BI-RADS ® (2014) es la siguiente:

–  Categoría 0: Incompleta. Requiere una evaluación adicional que categorice al estudio en BI-RADS 1 a 5.

–  Categoría 1: Negativo, mama normal. Recomendación: Control habitual.

– Categoría 2: Negativo, pero se pueden describir hallazgos típicamente benignos. Nódulos típicamente benignos (fibroadenoma en involución, quiste oleoso, ganglio linfático intramamario, lesiones de piel, nódulos con tejido adiposo como lipoma o fibroadenolipoma) o calcificaciones benignas (anulares en cáscara de huevo o con centro radiolúcido, arteriales, lineales gruesas, fibroadenoma calcificado, calcificaciones post-quirúrgicas, leche cálcica o redondeadas difusas). Recomendación: Control habitual.

– Categoría 3: Lesiones probablemente benignas. Sugiere intervalo corto de seguimiento para establecer estabilidad, puesto que su probabilidad de malignidad (VPP) es menor de un 2%, pero implica que aparecerá cáncer en el seguimiento en alguna paciente. Si no se ha modificado debería pasara a BI-RADS 2; y si progresa, debería pasar a BI-RADS 4.  Se trata de nódulo circunscrito no calcificado, asimetría focal que se atenúa a la compresión o grupo de calcificaciones puntiformes. Recomendación: Control frecuente (unilateral en la mama afecta a los 6 meses seguido de uno bilateral a los 12 y 24 meses).

– Categoría 4: Anormalidad sospechosa. Debe considerarse biopsia debido a riesgo de cáncer, con un VPP que va desde el 3-94%. En todas las subcategorías la recomendación es el estudio histológico.

• Categoría 4A: Lesiones de BAJA probabilidad de ser malignas, las cuales sin embargo hay que biopsiar, aunque se espera un resultado negativo. VPP debe considerarse de un 3-10%.

• Categoría 4B: Lesiones de sospecha MODERADA de malignidad. La conducta dependerá de la correlación radiohistológica a la hora de aceptar un diagnóstico de benignidad de la muestra por punción, a la mínima duda se ha de recurrir a biopsia quirúrgica. VPP debe considerarse de un 11-50%.

• Categoría 4C: Lesiones con ALTA sospecha de malignidad, pero sin la imagen clásica. VPP debe considerarse de un 51-94%. La conducta depende de la correlación radiohistológica, de forma que el resultado que se espera es de malignidad, si saliese benigno en punción habría que recurrir a biopsia quirúrgica.

– Categoría 5: Altamente sugestivo de malignidad. VPP debe considerarse de mayor o igual al 95%. Incluye aquellas lesiones con hallazgos clásicos de carcinoma como nódulo de morfología irregular, márgenes espiculados, densidad alta y microcalcificaciones asociadas de alta sospecha. Recomendación: Estudio histológico para confirmar y tipificar la malignidad.

– Categoría 6: Se denomina a los cánceres ya confirmados con biopsia, antes de su tratamiento definido (cirugía, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia). VPP del 100%.

1.4 Signos de sospecha

Existen signos descritos¹¹ que se deben analizar mediante las distintas técnicas de imagen y son aquellos que se consideran de utilidad para orientar una lesión en función de las características que muestren en la exploración realizada (mamografía, ecografía, RM…) Como se ha comentado, a través de los mismos se establece una determinada categoría BI-RADS la cual tiene asignado un VPP para malignidad.

1.4.1 Signos mamográficos:^14-16

• Nódulos: Son lesiones ocupantes de espacio que se identifican en dos proyecciones mamográficas. Si únicamente son visibles en una proyección, se consideran asimetrías hasta que se complete el estudio de imagen. La presencia de abundante tejido glandular puede ocultar nódulos de densidad inferior o similar al parénquima.

• Morfología: Redondeada, ovalada, oval-lobulada (hasta tres ondulaciones), irregular o distorsión arquitectural. Las dos últimas son sugestivas de malignidad.
• Márgenes: Circunscritos, oscurecidos, microlobulados, indefinidos o espiculados. Más probabilidad de malignidad en los tres últimos casos.
• Densidad: Hipodensa, isodensa o hiperdensa. La hiperdensidad se relaciona con malignidad.
• Tamaño: Independiente si cumple criterios de malignidad.
• Número: La mayoría son únicos, pero siguen predominando las características morfológicas como criterio.

• Calcificaciones: Depósitos cálcicos en ductos o acinos, que comprenden un amplio espectro de lesiones. Se clasifican según el grado de sospecha y por su patrón de distribución. Las de mayor tamaño y densidad son más fáciles de detectar y corresponden a lesiones típicamente benignas. Las de pequeño tamaño, con distribución lineal o segmentaria son habitualmente de mayor sospecha, corresponden con calcificaciones pleomórficas, lineales finas o ramificadas, o irregulares puntiformes.

• Casos especiales:

• Estructura tubular asimétrica o conducto solitario dilatado: No se considera patológica si no asocia signos de sospecha clínicos.
• Ganglios linfáticos intramamarios: Únicamente son patológicos si presentan engrosamiento cortical, aumento de densidad y/o pérdida del hilio graso.
• Asimetría focal: Densidad que se puede identificar en dos proyecciones y que se diferencia del nódulo por carecer de márgenes. Habitualmente corresponde a tejido glandular, pero la asociación con clínica u otros hallazgos justifica el estudio diagnóstico dirigido.

1.4.2 Signos ecográficos:^17-19

• Nódulos: Lesiones ocupantes de espacio que se identifican en dos planos ecográficos ortogonales.

• Morfología: Ovalada, redondeada o irregular. Las dos últimas orientan a malignidad.
• Orientación: Paralela (horizontal) a la piel o perpendicular (vertical) sugestiva de malignidad.
• Márgenes: Circunscritos o no (borrosos o indefinidos, angulados, microlobulados, espiculados), de más probable sospecha.
• Límites de la lesión: Interfase abrupta o halo ecogénico. El último más asociado con malignidad.
• Patrón ecogénico: Anecoico, hiperecoico, heterogéneo, hipoecoico o isoecoico. La mayoría de cánceres son hipoecoicos.
• Hallazgos acústicos posteriores: Sin hallazgos, refuerzo posterior, sombra acústica o patrón mixto. El hallazgo más frecuente es la sombra sónica posterior.
• Tejido circundante: Conductos, cambios en los ligamentos de Cooper, edema, distorsión de la arquitectura, engrosamiento cutáneo o retracción/irregularidad cutánea.

• Calcificaciones: La ecografía no es la técnica de elección para su detección y análisis, pero puede ser útil para estudiar su asociación a nódulos sólidos o conductos patológicos.

• Casos especiales:

• Microquistes agrupados: Grupo de focos anecoicos de pequeño tamaño sin componente sólido, que corresponde a dilatación de unidades ducto-lobulillares. BI-RADS 2.
• Quistes complicados: Quistes con contenido ecogénico que puede formar niveles o ser móviles.
• Nódulos en o sobre la piel.
• Cuerpos extraños.
• Ganglios linfáticos intramamarios.
• Ganglios linfáticos axilares: Son muy frecuentes en mamografía y ecografía. El grado de sospecha viene determinado por el engrosamiento cortical focal o difuso y la pérdida del hilio graso.

• Vascularización: No existen patrones específicos de malignidad o benignidad.

2   OBJETIVOS E HIPÓTESIS DE ESTUDIO

1. Comprobar la relación entre las lesiones mamarias categorizadas como BI-RADS 4 mediante el estudio ecográfico y su resultado anatomopatológico.
2. Determinar los signos ecográficos más significativos para orientar los hallazgos hacia benignidad o malignidad.
3. Revisar los criterios diagnósticos utilizados en nuestro medio de trabajo y optimizar así la exploración radiológica del cáncer de mama.

Nuestra hipótesis de trabajo fue la existencia de asociación entre las diferentes categorías BI-RADS y los resultados de las biopsias, así como de determinados signos ecográficos con el resultado de malignidad.

3   MATERIAL Y MÉTODOS

3.1 Tipo de estudio

Se realiza un estudio descriptivo retrospectivo de las lesiones mamarias cuyos signos ecográficos son sugestivos de malignidad para cáncer de mama y de los resultados anatomopatológicos de cada una de ellas.

3.2 Población

Se trata de pacientes pertenecientes al Sector Sanitario III de Zaragoza cuya mamografía o ecografía mostraba hallazgos sospechosos de malignidad y fueron remitidas al Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa en el que se tomaron muestras mediante BAG para el diagnóstico de las lesiones. En el intervalo comprendido entre 1 de septiembre de 2017 y el 31 de diciembre del 2018, 281 pacientes de sexo femenino fueron sometidas a una biopsia guiada por ecografía por este motivo en nuestro centro.

3.3 Muestra

Se analiza a las pacientes cuyas lesiones sospechosas de malignidad eran categorizables como BI-RADS ecográfico 4 (4A, 4B, 4C) y se les realizó BAG que concluyó un diagnóstico anatomopatológico. Entre las 281 pacientes referidas anteriormente, 69 cumplían con los requisitos previos. Se excluyó 1 de ellas al ser la muestra de la biopsia inadecuada e insuficiente para la obtención de resultado. Las 68 pacientes restantes constituyeron la muestra de estudio.

3.4 Datos recogidos

DATOS DE FILIACIÓN

• Sexo
• Número de Historia Clínica
• Fecha de nacimiento
• Edad de la paciente en el momento de la intervención
• Fecha de la biopsia

CARACTERÍSTICAS DE LA LESIÓN

• Palpable o no.
• Localización.
• Lateralidad.

SIGNOS ECOGRÁFICOS

• Tamaño: < 1 cm, 1-2 cm, > 2 cm.
• Orientación: Horizontal o vertical.
• Morfología: Redondeada, ovalada o irregular.
• Márgenes: Lisos, microlobulados, macrolobulados, borrosos/indefinidos o espiculados.
• Estructura ecográfica interna: Hiperecogénico, isoecogénico, hipoecogénico o heterogéneo.
• Transmisión sónica: Sombra posterior, no modificada o refuerzo posterior.
• Halo hiperecogénico: Presente o no.
• Calcificaciones: Presentes o no.

RESULTADOS ANATOMOPATOLÓGICOS

Toda la información fue obtenida a través de la base de datos que elabora la Sección de Mama del Servicio de Radiodiagnóstico, en la que se recogen todos los procedimientos intervencionistas que se realizan a lo largo del año y sus respectivos resultados anatomopatológicos.

Los datos comentados se recogieron en un documento de Excel para una correcta organización y su adecuado manejo a la hora de trabajar con ellos.

Se cuenta con la autorización para la realización de proyectos de investigación dentro del Sector Zaragoza III, así como con el acuerdo de confidencialidad y de finalidad de uso en estudios de investigación. Todos los datos de las pacientes han sido tratados de manera anónima, respetando el secreto profesional y haciendo únicamente uso de los informes e imágenes ecográficas, y de su resultado anatomopatológico tras la biopsia realizada.

3.5 Técnica utilizada para la obtención de muestra histológica

Mediante guía ecográfica y previa infiltración de anestésico local (mepivacaína 2%) se realiza biopsia con aguja de calibre 16 G (TSK ACECUT BIOPSY NEEDLE), y longitud del cilindro histológico de 11 o 22mm, obteniendo de 3 a 5 muestras de tejido de cada lesión. Todas las muestras fueron fijadas en solución de formaldehido al 4% y remitidas al Servicio de Anatomía Patológica del HCU Lozano Blesa, donde fueron analizadas.

El ecógrafo utilizado fue un ALOKA Prosound Alpha 7 con sonda lineal de 7-10 Mhz.

3.6 Tratamiento estadístico

Comenzamos este estudio realizando un análisis descriptivo de cada una de las variables objeto de estudio para la muestra seleccionada.

A continuación, realizaremos un análisis bivariante entre el grupo BI-RADS y el resultado de la biopsia, posteriormente también un análisis bivariante entre los marcadores ecográficos y el resultado de la biopsia. En ambos casos realizaremos el test de hipótesis adecuado según el tipo de variables, para saber si existe o no independencia entre ellas, así como la correlación. Terminaremos calculando los parámetros de cociente de probabilidad positiva, sensibilidad y especificidad, valor predictivo positivo, prevalencia para calcular posteriormente los ODDs y la probabilidad post-prueba para cada subgrupo dentro de cada grupo. Este tipo de cálculos nos permitirán determinar en qué medida están relacionadas las variables y cuál de ella o ellas son más importantes a la hora de establecer relaciones con el resultado de biopsia positiva.

El nivel de significación establecido para todos los test de P=0,05. Todos los cálculos estadísticos se realizaron con el programa informático estadístico IBM Corp. Released 2012. IBM SPSS Statistics for Windows, Versión 22.0, Armonk, NY: IBM Corp.

4   RESULTADOS

4.1 Descripción de la muestra y composición por edad

En nuestro estudio la población está formada por 68 mujeres de edades comprendidas entre los 18 y los 90 años, la edad media es de 48 años y la edad que más se repite son 46 años. El intervalo de población más numeroso es el que va de los 41 a 51 años que representan el 41,2% de la muestra. El 72,1% de las pacientes tienen 62 o menos.

La media de edad para las mujeres con biopsia positiva para malignidad es de 59 años, mientras que la media para biopsia negativa es de 46 años.

4.2 Localización de las lesiones

Tanto a nivel del total de muestras como en biopsia positiva la mayor parte se encontraron en el cuadrante mamario supero-externo.

4.3 Resultado de las biopsias

En nuestro caso el 51,5% han dado positivo en sus resultados, lo que correspondería a 35 pacientes, respecto a un 48,5% que han resultado negativas, 33 pacientes.

4.4 Análisis estadístico del sistema BI-RADS.

Ver Tabla nº1: estadística BI-RADS (al final del artículo).

Análisis bivariante

Una vez descrita la distribución de la población, así como el porcentaje de los resultados de las pruebas de biopsia, pasamos a realizar el estudio bivariante de las variables objetivo de nuestro estudio. Realizamos las tablas de contingencia de las categorías BI-RADS (4A, 4B, 4C), junto con los resultados de la biopsia (NO, SI) malignidad.

Inicialmente observamos que el 57,6% del grupo 4A tuvieron un resultado negativo en la biopsia en contraste del grupo 4C en el cual un 65,7% obtuvieron un resultado positivo en la biopsia. El grupo 4B indica que los resultados de las biopsias fueron similares, siendo un poco mayor el resultado negativo con un 36,4% que el positivo que fueron el 31,4% de la muestra. Ver Tabla nº2: análisis bivariante BI-RADS (al final del artículo).

Realizamos un contraste de hipótesis para determinar si existe o no independencia entre ambas variables de estudio (grupos BI-RADS y resultados de las biopsias). Al ser ambas variables cualitativas procedemos a realizar un estadístico de la Chi-cuadrado de Pearson (Chi²) obteniendo un valor experimental de 33.85 muy superior a crítico para un intervalo de confianza del 95% y 2 grados de libertad y un p-valor muy inferior a 0.05 (0.000), por tanto, rechazamos la H₀ de independencia y aceptamos la alternativa que indica que sí hay relación entre los parámetros BI-RADS y el resultado de la biopsia.

La V de Cramer para variables cualitativas resulta 0.706, aproximándose por tanto más al valor 1 que al 0, e indicando una buena asociación entre ambas variables (BIRADS/biopsias).

Cálculo de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), prevalencia, odds pre-postprueba y probabilidad post-prueba, para grupos BI-RADS y biopsias positivas.

Una vez que hemos determinado la asociación entre las variables pasamos a analizar en qué medida podemos predecir el porcentaje de pacientes que teniendo uno u otro indicador de BI-RADS darían positivo en las pruebas de la biopsia. Ver Tabla nº3: sensibilidad, especificidad, VPP y prevalencia BI-RADS biopsias positivas (al final del artículo).

Los parámetros anteriores diagnostican muy bien en casos de tablas 2×2, sin embargo, en nuestro caso la mayor parte de las tablas son del tipo kx2, siendo el valor k, las categorías que toman las filas y que suelen ser más de dos, tomando como referencia la tabla de arriba, vemos que k=3 características, que son (4A, 4B, 4C) y siempre las columnas son dos categorías (No, Si), el resultado de la prueba de biopsias.

En estos casos es más fiable utilizar unos indicadores que resuman los valores de la sensibilidad, especificidad, VPP y prevalencia para los que realmente nos ayudan en casos en que no tenemos estudios de variables 2×2, como son el cálculo de los cocientes de probabilidad, los ODDS preprueba, ODDS postprueba y con ellos finalmente obtendremos la probabilidad postprueba que es realmente el valor que nos indica si una paciente que presente cierta característica, que probabilidad tiene de dar positivo en la prueba de la biopsia.  Ver Tabla nº4: probabilidad postprueba BI-RADS biopsias positivas (al final del artículo).

4.5 Análisis estadístico de semiología ecográfica

Se presenta a continuación para cada uno de los marcadores: Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, prevalencia, probabilidad post-prueba para malignidad, contraste de hipótesis y asociación.

Marcadores ecográficos

TAMAÑO:

Ver Tabla nº5: sensibilidad, especificidad, VPP, prevalencia y probabilidad postprueba tamaño (al final del artículo).

Es importante determinar la existencia o no de independencia entre ambas variables, como una es cuantitativa y la otra cualitativa, utilizamos para dicho contraste de hipótesis la T de student. En nuestro caso el p-valor es de 0.507, muy por encima de 0.05, en este caso asumiríamos que las variables no dependen una de la otra. O sea, son independientes. El coeficiente de asociación tay-b de kendall, -0.176, indica que no hay asociación entre ambas variables más específicamente una muy débil relación inversa.

ORIENTACIÓN:

Ver Tabla nº6: sensibilidad, especificidad, VPP, prevalencia y probabilidad postprueba orientación (al final del artículo).

Calculamos el contrate de hipótesis de la Chi² obtenido un p-valor inferior a 0.05 (0.000) y un valor experimental (17.52) superior al crítico para sus grados de libertad, lo que nos indica que rechazamos la hipótesis de independencia y asumimos cierta relación entre las variables orientación/biopsias. La V de Cramer nos indica una asociación o relación moderada con un 0,508 entre ambas variables.

FORMA:

Ver Tabla nº7: sensibilidad, especificidad, VPP, prevalencia y probabilidad postprueba forma (al final del artículo).

Realizamos la prueba de independencia (Chi²) obteniendo un valor experimental superior al crítico (15.97) y un p-valor inferior a 0,05 (0.000), por tanto, rechazamos la independencia entre las variables y suponemos cierta relación. La V de Cramer arroja una relación moderada con un 0.485.

BORDES:

Ver Tabla nº8: sensibilidad, especificidad, VPP, prevalencia y probabilidad postprueba bordes (al final del artículo).

El test de independencia (Chi²) indica que hay relación entre las variables, presenta un p-valor menor que 0.05 (0.002) y un valor experimental superior al crítico (16.62). Observamos también una moderada asociación entre las variables con un valor de 0.495.

ESTRUCTURA INTERNA:

Ver Tabla nº9: sensibilidad, especificidad, VPP, prevalencia y probabilidad postprueba estructura interna (al final del artículo).

El test de independencia (Chi²) nos indica que ambas variables son claramente independientes, el p-valor es de 0.851. La V de Cramer, 0,108, nos refuerza la idea que ambas variables tienen una muy débil asociación por no decir casi irrelevante.

TRANSMISIÓN SÓNICA:

Ver Tabla nº10: sensibilidad, especificidad, VPP, prevalencia y probabilidad postprueba transmisión sónica (al final del artículo).

En este caso, tenemos un p-valor superior a 0.05 (0.091), aceptamos la hipótesis de independencia y asumimos que no hay relación significativa entre las variables. De nuevo la V de Cramer arroja un valor muy bajo de asociación entre las variables, un 0.266.

HALO HIPERECOGÉNICO:

Ver Tabla nº11: sensibilidad, especificidad, VPP, prevalencia y probabilidad postprueba halo hiperecogénico (al final del artículo).

En nuestro test de independencia (Chi²) rechazamos la hipótesis de independencia entre las variables pues tenemos un p-valor de 0.027 inferior a 0.05. Igual que en casos anteriores la V de Cramer, 0.268, da una asociación débil entre las variables halo hiperecogénico/biopsias.

CALCIFICACIONES:

Ver Tabla nº12: sensibilidad, especificidad, VPP, prevalencia y probabilidad postprueba calcificaciones (al final del artículo).

Según el test de independencia (Chi²) observamos que tenemos un p-valor superior a 0.05, 0.123, por tanto, aceptamos que hay independencia entre las variables. Vemos una asociación muy débil de 0.187, prácticamente no significativa.

4.6 Diagnósticos anatomopatológicos de las lesiones biopsiadas:

Ver Tabla nº13: diagnósticos AP y número de lesiones (al final del artículo).

5   DISCUSIÓN

El léxico BI-RADS se desarrolló por primera vez en 1993 para su uso en informes de mamografía. Desde su creación, varios estudios han encontrado que el uso de la terminología mamográfica BI-RADS puede ser útil para predecir la probabilidad de cáncer.^{11-15, 20} Aunque la mamografía es reconocida como el mejor método de detección del cáncer de mama, la ecografía de la mama se ha convertido en una técnica de imagen muy valiosa en el diagnóstico de estas lesiones.²¹ Varios estudios han sugerido que la apariencia ecográfica es de utilidad para diferenciar las masas mamarias sólidas benignas de las malignas.^17-19

Stavros et al.¹⁸ con la finalidad de construir un sistema de clasificación, describieron y aportaron múltiples ejemplos en forma de imagen de lesiones que ilustran cada descriptor ecográfico en el léxico utilizado, permitiendo así el uso continuo de estos descriptores en la práctica clínica. A pesar de la alta sensibilidad y el valor predictivo negativo (VPN) arrojados por el léxico popularizado por Stavros et al.¹⁸, Baker et al.²² encontraron que el acuerdo interobservador era, en el mejor de los casos, moderado para seis de las siete características ecográficas. Esta falta de coherencia sugirió que una terminología estandarizada más global era necesaria para el uso clínico general.

En 2003, ante el creciente uso de la ecografía en la práctica clínica, la ACR desarrolló un léxico ecográfico estandarizado. El sistema BI-RADS tenía la intención de proporcionar un lenguaje unificado para los informes e investigación ecográfica, y evitar la ambigüedad en la comunicación y la enseñanza de la interpretación ecográfica.^11-14

Atendiendo a la edad y localización de las lesiones en nuestra muestra, observamos que un 97,14% de las mujeres con biopsia positiva para malignidad tienen de 41 años en adelante, que es la edad considerada para el comienzo del screening mamográfico en múltiples países.³ Si bien es cierto que el grupo más numeroso con diagnóstico maligno fue el comprendido entre el intervalo de 41 a 51 años, la media de edad para cáncer de mama resultó de 59 años, lo que coincide con lo descrito en la literatura que señala una mayor incidencia en el rango de 50 a 70 años.³

La mayoría de las lesiones tanto a nivel general como positivas para malignidad se encuentran en el cuadrante supero-externo mamario, correspondiendo a 27 de 68 en el primer caso, y a 17 de 35 en el segundo.

En cuanto a nuestros resultados, el análisis estadístico del sistema BI-RADS refleja unos VPP dentro del rango referido por la ACR, así como la existencia de relación de dependencia entre la categorización realizada con su correspondencia anatomopatológica, y una fuerza de asociación alta. La probabilidad de dar positivo una vez establecida la clasificación de nuestras lesiones estudiadas sigue la línea de lo esperado. Ver Tabla nº14: VPP estudio y ACR (al final del artículo).

Nuestro análisis de la semiología ecográfica muestra la dependencia o independencia de los signos descritos con el resultado de la biopsia y su fuerza de asociación: Ver Tabla nº15: signos ecográficos dependientes e independientes (al final del artículo). Ver Tabla nº16: asociación de signos ecográficos (al final del artículo).

Teniendo en cuenta el anterior contraste de hipótesis, se exponen a continuación los VPP más y menos relevantes para malignidad, así como sus probabilidades post-prueba: Ver Tabla nº17: VPP y probabilidad postprueba de los signos ecográficos (al final del artículo).

Por lo que atendiendo a todo lo puesto de manifiesto, los descriptores ecográficos altamente predictivos de malignidad en nuestro estudio son: Vertical, espiculado, irregular y borroso. Los que más probabilidad post-prueba real tienen son: Borroso, vertical e irregular.

Los datos más llamativos en contraposición a lo que indica la literatura^17-19 serían los bordes microlobulados como hallazgo poco sugestivo de malignidad, así como la escasa importancia que cobra en este sentido la estructura interna hipoecogénica al carecer de dependencia. Por otra parte, con la presencia de calcificaciones obtenemos lo inverso a lo esperado, el grupo que no tuvo calcificaciones puede tener un 82% de probabilidad de dar positivo en las pruebas de biopsia, frente a un 33% de probabilidad que, si tenían calcificaciones, pero esto es debido a dos cuestiones, la primera es que la inmensa mayoría no presentaba calcificaciones y en segundo lugar no hay una relación fuerte entre ambas variables calcificación/biopsia. Por tanto, esta probabilidad debe ser tomada con cautela. Además, hay varios signos que en nuestros resultados se presentan como independientes, probablemente por muestra insuficiente, que la bibliografía señala como relevantes y que han de ser considerados.

5.1 Comparación de resultados

Rahbar et al.¹⁷ encontraron que las características con mayor probabilidad de predecir un diagnóstico benigno en masas sólidas eran forma redonda u ovalada, margen circunscrito y una relación de ancho a antero-posterior mayor a 1.4. Las características más predictivas de malignidad fueron forma irregular, margen microlobulado o espiculado, y la relación de ancho a anteroposterior menor o igual a 1.4.

Stavros et al.¹⁸ concluyeron que los descriptores de margen espiculado (VPP: 91%) y de forma más alta que ancha (VPP: 71%) fueron altamente predictivos de malignidad. Por otra parte, la presencia de una pseudocápsula ecogénica delgada y un margen circunscrito fueron altamente predictivos de un diagnóstico benigno, con VPN del 95% y 90%, respectivamente.

En el estudio realizado por Hong et al.²¹ se muestra que el margen espiculado (VPP: 86%), la forma irregular (VPP: 62%) y la orientación vertical (VPP: 69%) tienen un alto valor predictivo de malignidad. El margen circunscrito, la forma oval y la orientación horizontal son predictivos de lesión benigna con VPN del 90%, 84% y 78%, respectivamente.

5.2 Limitaciones y sesgos del estudio

A pesar de las múltiples ventajas de la estandarización, existe una importante variabilidad inter e intraobservador en la descripción de lesiones, que hasta ahora se ha demostrado fundamentalmente en mamografía y ecografía.

El léxico en mamografía es en el que más experiencia se ha acumulado y la terminología se utiliza de forma habitual en la práctica. Sin embargo, el léxico en ecografía y RM es de mayor complejidad y probablemente necesite modificaciones en el futuro, que simplifiquen la descripción y faciliten su aplicación práctica.

Al igual que en el léxico, esta variabilidad también existe en la asignación de las categorías BI-RADS.¹¹ Berg et al,²³ en un estudio de confiabilidad interobservador, encontraron que el mayor desacuerdo entre la evaluación y la recomendación fue para las categorías 3 y 4, y concluyó que probablemente se debía a la variación en el umbral de intervención del radiólogo.²⁴

Es importante conocer y aplicar de manera estricta los criterios ecográficos establecidos por la ACR, así como realizar una correcta descripción en los informes radiológicos para llevar a cabo una categorización lo más precisa posible. Una recomendación para la realización de imágenes adicionales, biopsias o consultas quirúrgicas en lugar de una mamografía de seguimiento a corto plazo puede llevar a una ansiedad innecesaria del paciente, un examen y un aumento de los costos de atención médica. Una recomendación para un seguimiento normal en lugar de un seguimiento a corto plazo puede llevar a un retraso en el diagnóstico de los cánceres infrecuentes (<2%) que se encuentran entre las lesiones probablemente benignas.²⁵

En relación a otros sesgos, la muestra incluyó a pacientes cuyas lesiones sospechosas de malignidad eran categorizables como BI-RADS ecográfico 4. La técnica ecográfica es una prueba de imagen con una importante dependencia del observador inherente a la propia exploración. Además, solo se incluyeron lesiones biopsiadas en este estudio. Por lo tanto, no se aborda el valor predictivo de las características de BI-RADS en lesiones de apariencia más benigna que se interpretaron como definitivamente benignas o se recomendaron solo para el seguimiento.

En algunos de los informes radiológicos de los casos analizados, varios de los signos ecográficos citados no se describían, por lo que esta información se completó en base a las imágenes disponibles previamente a establecer su correlación anatomopatológica con la ayuda de un radiólogo con experiencia en patología mamaria. Del mismo modo se realizó con algún caso en el que tampoco venía referido en el informe la categoría BI-RADS asignada.

6   CONCLUSIONES

1. El valor predictivo positivo para cada una de las subcategorías BI-RADS 4 obtenidos en nuestro estudio están dentro del rango considerado por la ACR, estableciéndose además una buena asociación entre la clasificación y el resultado de la biopsia.

2. Los signos ecográficos que resultan más sugestivos de malignidad de acuerdo a su valor predictivo positivo, a su probabilidad post-prueba y a su significación son orientación vertical, borde espiculado y borroso, y forma irregular.

3. Todo ello refleja de manera evidente la importancia de la ecografía y del léxico BI-RADS en el diagnóstico de cáncer de mama, así como de su conocimiento y manejo por parte del radiólogo para la descripción de características ecográficas y la asignación de la categoría final que lleve a un manejo clínico adecuado.

Ver anexo

8   REFERENCIAS

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