Soporte nutricional del paciente con ictus

Soporte nutricional del paciente con ictus

Autora principal: Eva Pelegrín Hernando

Vol. XV; nº 14; 704

Nutritional support of the patient with ictus

Fecha de recepción: 05/06/2020

Fecha de aceptación: 21/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 14 – Segunda quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 14; 704

Autora:

Eva Pelegrín Hernando, Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Resumen

Las enfermedades neurológicas conllevan, a menudo, alteraciones en el nivel de consciencia o en los mecanismos de la deglución que hacen necesario, con frecuencia, un soporte nutricional artificial, tanto a nivel hospitalario como domiciliario.

En la realización de este trabajo se han planteado los objetivos de describir el problema de disfagia tras el sufrimiento de un ictus y describir las diferentes alternativas nutricionales tras el sufrimiento de un ictus.

Es muy importante valorar la presencia de disfagia durante las primeras 24 horas tras un ictus y no retrasarse más de 72 horas, para poder iniciar lo antes posible el soporte nutricional adecuado y evitar la desnutrición.

Si tras la realización de un test de disfagia, no fuese posible la alimentación por vía oral, sería necesario la colocación de una sonda nasogástrica e iniciar la nutrición enteral para garantizar el soporte nutricional adecuado para el paciente.

Palabras clave: ictus, disfagia, soporte nutricional, nutrición enteral, sonda nasogástrica.

Abstract

Neurological diseases often involve alterations in the level of consciousness or in the swallowing mechanisms that often require artificial nutritional support, both at the hospital and at the household level.In carrying out this work, the objectives of describing the problem of dysphagia after suffering a stroke and describing the different nutritional alternatives after suffering a stroke have been set.It is very important to assess the presence of dysphagia during the first 24 hours after a stroke and not delay more than 72 hours, in order to start adequate nutritional support as soon as possible and avoid malnutrition.If, after performing a dysphagia test, oral feeding is not possible, it would be necessary to place a nasogastric tube and start enteral nutrition to ensure adequate nutritional support for the patient.

Keywords: stroke, dysphagia, nutritional support, enteral nutrition, nasogastric tube.

Objetivos

Describir el problema de disfagia tras el sufrimiento de un ictus.
Describir las diferentes alternativas nutricionales tras el sufrimiento de un ictus.

Desarrollo

“Las enfermedades neurológicas conllevan, a menudo, alteraciones en el nivel de consciencia o en los mecanismos de la deglución que hacen necesario, con frecuencia creciente, un soporte nutricional artificial, tanto a nivel hospitalario como domiciliario.

La severidad del ictus, más que la localización, es lo que condiciona la aparición de disfagia.

La disfagia es un problema frecuente después de un ictus. Sin embargo, la disfagia es una patología tratable y la rehabilitación de la función deglutoria permite mejorar el estado nutricional de los pacientes. Los equipos sanitarios deber estar sensibilizados ante este problema, tanto para su diagnóstico, como para instaurar medidas de intervención nutricional.” (1)

“La disfagia es una sensación subjetiva de dificultad para que el alimento pase desde la boca al estómago. Puede ser debida a una alteración orgánica o a una dificultad funcional, y afectar a pacientes de toda edad, desde bebés a ancianos.

En los enfermos con ictus28, la disfagia está presente entre el 20%-64% de los casos, y mejora tras la rehabilitación en el 47% de los enfermos entre las 2-3 primeras semanas y en el 17% a los 2-4 meses.” (2)

“Desde una primera etapa se debe valorar durante el ingreso la posible disfagia del paciente, con pruebas relativamente sencillas de realizar como son:

la detección del reflejo nauseoso
la evaluación de la sensibilidad faríngea
la observación de los movimientos deglutorios
la aparición de síntomas y signos de atragantamiento o aspiración después de la deglución

En cualquier caso, la presencia de disfagia debería valorarse en las primeras 24 horas tras un ictus y no retrasarse más de 72 horas, así como el cribado de desnutrición.” (1)

“En cualquier enfermo que se sospeche la existencia de una disfagia orofaríngea, independientemente de cuál sea la etiología, será necesario realizar un test clínico.

Un test que se ha mostrado muy útil en la clínica es el método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V). Es un método clínico que permite identificar precozmente a los pacientes con disfagia orofaríngea, y por tanto con riesgo de presentar alteraciones de la eficacia y seguridad de la deglución que podrían desencadenar en el paciente desnutrición, deshidratación y aspiraciones.

Este método utiliza bolos de tres viscosidades y tres volúmenes diferentes. Mediante este método se pueden detectar de una forma segura para el paciente los principales signos clínicos que indican la existencia de un trastorno de la deglución. Es un método sencillo y seguro que puede ser aplicado en la cabecera del paciente en el hospital, pero también de forma ambulatoria y que puede repetirse las veces necesarias de acuerdo a la evolución del paciente.

Este método de cribado, además de detectar algunos de los signos más frecuentes e importantes de la disfagia, también nos orienta sobre cuál es la viscosidad y el volumen más adecuados para compensar al paciente y alimentarlo de una manera segura y eficaz.

El MECV-V consiste en administrar al paciente 5, 10 y 20 cc de alimento en texturas néctar, pudding y líquido, obtenidas con espesante comercial.

Se debe observar la presencia de tos, cambios vocales, residuos orales, deglución fraccionada, incompetencia del sello labial o residuos faríngeos, mientras se monitoriza la saturación de O2. Los signos clínicos que detecta el MECV-V son:

Inadecuado sello labial, es decir la incapacidad de mantener el bolo dentro de la boca.
Existencia de residuos orales en lengua, debajo de lengua y encías una vez acabada la deglución.
Deglución fraccionada, es decir necesidad de realizar varias degluciones para un mismo bolo.
Sospecha de presencia de partículas del bolo en la faringe, que dejan sensación de tener residuo en la garganta.

Si durante la exploración el paciente presenta un signo de alteración de la eficacia, la prueba para ese volumen y esa viscosidad se considerará positiva, por lo que el paciente no será capaz de alimentarse y mantener un adecuado estado nutricional y una adecuada hidratación con esa viscosidad y ese volumen.

Los objetivos del tratamiento de la disfagia serán dos, el primero, mantener y/o recuperar un estado de hidratación y nutrición adecuado y el segundo intentar prevenir las infecciones respiratorias y las NA. Para ello es necesario adoptar una serie de medidas posturales, higiénicas, dietéticas, y de soporte nutricional, que a continuación plantearemos esquemáticamente.” (2)

“Los pacientes con enfermedad vascular cerebral no tienen unos requerimientos de calorías y nutrientes diferentes de los de personas de su misma edad y sexo, salvo que coexista alguna condición o enfermedad (ej. úlceras de presión, infecciones) que los modifiquen.

Buena parte de los pacientes van a poder recibir una alimentación oral normal. En caso de presentar alguna dificultad para la ingesta normal, y siempre que el riesgo de aspiración sea mínimo de acuerdo con las pruebas antes descritas, estará indicado realizar modificaciones en la textura de la dieta para facilitar la alimentación. Con mucha frecuencia, la disfagia es para líquidos y habrá que espesar estos con productos farmacéuticos.

Nutrición enteral:

Este tipo de soporte nutricional se considera indicado cuando el paciente no puede recibir alimentación oral por un periodo de al menos 7 días. Si la NE se mantiene durante menos de 1 mes, se administrará mediante sonda nasogástrica, y si se prolongase más tiempo estaría indicada la colocación de una gastrostomía por vía endoscópica o radiológica.

Dado que los requerimientos nutricionales de estos pacientes no difieren de los de la población de su misma edad y sexo, la fórmula de elección será una polimérica, normoproteica, normocalórica y con fibra, salvo que alguna otra situación haga recomendable otro tipo diferente.

En todo caso, hay que cuidar el balance hidroelectrolítico de estos enfermos. La NE domiciliaria ha demostrado ser coste-efectiva en este grupo de pacientes.” (1)

“El soporte nutricional está indicado en:

Paciente normonutrido con previsión de ayuno o ingesta insuficiente >7 días.
Paciente desnutrido con previsión ayuno o ingesta insuficiente >5 días.
En los casos de disfagia grave se asume que el ayuno va a ser prolongado.

El inicio del soporte nutricional debe ser precoz (durante las primeras 48-72 h), cuando el paciente se encuentre hemodinámicamente estable.

Vía de acceso:

Paciente sin contraindicación de la vía oral y normonutrido: dieta oral adaptada, con asesoramiento dietético por la enfermera o dietista tanto en la adaptación de la textura como en las recomendaciones de aporte calórico y distribución de macronutrientes. Cribado nutricional periódico.
Paciente sin contraindicación de la vía oral y con desnutrición: dieta oral adaptada, con suplemento nutricional oral (SNO). En caso de que el paciente no alcance los requerimientos por vía oral, está indicada la nutrición enteral (NE) complementaria.
Paciente con disfagia que contraindica la vía oral: NE total. La NE se recomienda cuando la vía oral no es posible, segura o suficiente. La presencia de una sonda para nutrición no dificulta la rehabilitación de la disfagia para progresar en la ingesta oral. La nutrición parenteral (NP) solo se recomienda si la NE no es posible, está contraindicada o como NP complementaria.

Las vías de acceso enteral son:

NE a estómago:
- Sonda nasogástrica (SNG): comprobar la colocación mediante radiografía de tórax antes de iniciar la NE. En caso de arrancamiento reiterado de la SNG, está indicado colocar un bucle nasal de sujeción. Si este no se tolera o no está disponible y el paciente va a recibir NE durante un período estimado >14 días, valorar la gastrostomía.
- Gastrostomía percutánea (endoscópica -PEG- o radiológica -PRG-): se considera a partir de 4 semanas si se prevé que la disfagia va a persistir durante un periodo superior a 8 semanas. En el estudio FOOD8, los pacientes que utilizaron gastrostomía precoz desde las primeras 1-2 semanas, presentaron una mayor tasa de mortalidad y complicaciones que los que utilizaron SNG, por lo que es recomendable plantear la colocación de gastrostomía pasadas 4 semanas. La gastrostomía se puede empezar a utilizar 4 horas después de su colocación.
NE postpilórica a intestino delgado (duodeno o yeyuno): La NE postpilórica reduce el residuo gástrico y el riesgo de aspiración. Se administra a través de una sonda nasoduodenal o nasoyeyunal. En la NE a intestino delgado se recomienda utilizar una fórmula oligomérica en pauta continua.

Contraindicaciones de la nutrición enteral:

(Anexo 1)

Pauta de administración de NE:

Se recomienda probar tolerancia con agua previamente e iniciar la administración de NE continua por bomba, para posteriormente pasar a bolos según la evolución.

Fases de la NE y las pautas generales:

1ª FASE (24-48 horas): NE continua sin ayuno nocturno. Ventajas: menor riesgo de distensión gástrica, reflujo gastroesofágico, hiperglucemia, náuseas y vómitos.
2ª FASE (24-48 horas): Transición. NE contínua con ayuno nocturno. Más fisiológico que la continua sin descanso. Descanso nocturno de 6-8 horas. Indicada en pacientes que requieren mayores volúmenes de nutrición enteral o como paso previo a la pauta en bolos, aunque no siempre es necesaria antes de pasar a bolos.
3ª FASE: Intermitente en bolos. Es la más fisiológica porque respeta los horarios de ingesta y ayuno. Requiere un vaciado gástrico normal.

Cuidados de la sonda:

Señalar la longitud de la sonda y comprobar diariamente que no se haya movido.
Verificar la correcta colocación de la sonda antes de iniciar la NE.
Girar y movilizar periódicamente la sonda para evitar ulceraciones por decúbito del extremo distal.
Lavar la sonda con al menos 30-50 ml de agua cada 6 horas para evitar obstrucciones.
Lavar la sonda con 30-50 ml de agua antes y después de administrar medicación y nutrición. Revisar la forma de administración de cada fármaco por SNG según su ficha técnica y si puede o no ser administrada simultáneamente con la NE.
Se recomienda de forma general no mezclar los medicamentos con la nutrición ni mezclar distintos medicamentos en la misma jeringa.

Posición del paciente y prevención de aspiración:

Paciente semi-incorporado con el respaldo elevado en una inclinación 30 a 90o durante la administración de NE y al menos 1 hora después de haber terminado.
Si la nutrición se administra de forma continua, mantener al paciente siempre semi-incorporado. En caso de que no se pueda, suspender la NE y consultar con el médico.
En la alimentación por gravedad o bomba, mantener la bolsa colgada 60 cm por encima de la cabeza.
Evaluar el riesgo de aspiración en el paciente con ictus que recibe NE. Se puede realizar mediante medición del residuo gástrico, aunque en la actualidad existen controversias que ponen en duda la utilidad clínica de la medición del residuo gástrico.
- Residuo 200 ml (>250 ml en el paciente crítico): suspender la NE durante 1 hora y comprobar de nuevo el residuo. Si ha disminuido, administrar la NE al 50% del ritmo y adoptar medidas preventivas de aspiración. Si no ha disminuido, suspender la NE durante 6 horas (dejar conectada sonda a bolsa) y reevaluar” (3)

Conclusiones

Tras la realización de la búsqueda bibliográfica podemos ver que las enfermedades neurológicas como el ictus, suelen originar muy a menudo problemas de deglución, la más frecuente es la disfagia, que hacen necesario, con frecuencia, un soporte nutricional artificial, tanto a nivel hospitalario como domiciliario.

Con el test de disfagia podemos detectar algunos de los signos más frecuentes e importantes de la disfagia, también nos orienta sobre cuál es la viscosidad y el volumen más adecuados para compensar al paciente si pudiera iniciarse la alimentación vía oral.

Si tras la realización del test de disfagia, no fuese posible la alimentación por vía oral, sería necesario la colocación de una sonda nasogástrica e iniciar la nutrición enteral.

Tras la realización de la búsqueda bibliográfica podemos afirmar que la SNG es mejor vía que la PEG para la nutrición enteral en el primer mes tras un ictus. La PEG se considera a partir de 4 semanas si se prevé que la disfagia va a persistir durante un periodo superior a 8 semanas.

Ver anexo

Bibliografía

1) Ballesteros Pomar1, M., Palazuelo Amez, L. ¿Y después del ictus, qué hacemos para nutrirle? How is the patient’s nutrition after a stroke? .Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Sección de Endocrinología y Nutrición. Complejo Asistencial Universitario de León. León. Rev Nutr Hosp. 2017; 34(1):46-56. Disponible en http://scielo.isciii.es/pdf/nh/v34s1/06_ballesteros.pdf

2) Nutrición Hospitalaria. Órgano oficial de la sociedad española de nutrición parenteral y enteral órgano oficial de la sociedad española de nutrición órgano oficial de la federación latino americana de nutrición parenteral y enteral órgano oficial de la federación española de sociedades de nutrición, alimentación y dietética nutrición clínica update: enfermedades neurológicas. (29). 2014 .Disponible en http://www.aulamedica.es/nh/pdf/7583.pdf

3) Abordaje Multidisciplinar de la Disfagia y Terapia Nutricional en el Ictus Agudo. Unidad de Ictus. Hospital universitario rey juan Carlos. Disponible en http://ictus.sen.es/wp-content/uploads/2018/11/Manual-Abordaje-Multidisciplinar-de-la-Disfagia-y-Terapia-Nutricional-en-el-Ictus-Agudo-Hospital-Rey-Juan-Carlos-Madrid-M-Guillan-et-all.pdf