Bioética y efectos: implementación del soporte nutricional en pacientes con covid-19
Autora principal: Edhy Maycelia Gutiérrez Espinosa
Vol. XVI; nº 21; 991
Bioethics and effects: implementation of nutritional support in patients with covid-19
Fecha de recepción: 08/10/2021
Fecha de aceptación: 08/11/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 21 – Primera quincena de Noviembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 21; 991
Autores:
Edhy Maycelia Gutiérrez Espinosa
Facultad de Ciencias de la Nutrición y Alimentos, Universidad de Ciencias y Artes de Chiapas, UNICACH
Instituto de Salud del Estado de Chiapas
Tuxtla Gutiérrez, Chiapas, México
Flor Ivett Reyes Guillén
Universidad Autónoma de Chiapas, UNACH
Red de Investigación en Salud Pública y Atención a Problemas del Desarrollo, REINVESAD
San Cristóbal de Las Casas, Chiapas, México
Eloy Bernal Díaz
Instituto de Salud del Estado de Chiapas
Tuxtla Gutiérrez, Chiapas, México
Conrado Solís Gómez
Facultad de Medicina Campus II, UNACH
Tuxtla Gutiérrez, Chiapas, México
Resumen
De las necesidades humanas básicas, la alimentación juega un papel fundamental, vital para la subsistencia como seres vivos. Pensar la nutrición como un derecho humano sería como pensar en el derecho de respirar aire puro, o en el derecho a vivir. ¿Acaso es necesario declarar que tenemos derecho a comer? Pareciera que sí, y la reflexión acerca de algo tan obvio toma carácter universal, cuando sabemos que la inseguridad alimentaria va en aumento; los casos de malnutrición por exceso o por déficit y el hambre están siendo protagonistas de la actualidad.
El soporte nutricional enteral es una forma de alimentación artificial y que por tanto debe de aplicarse con normas dispuestas para las medidas extraordinarias de mantenimiento artificial de la vida, ante todo el principio primum non nocere, no maleficencia, seguido por el de autonomía y el de beneficencia, entendiéndose por beneficio una extensión de la vida o una mejoría en la calidad de esta. El presente trabajo pretende aportar una visión general desde el punto de vista bioético desde los actores involucrados, aprendizajes y los efectos en las decisiones en la implementación del soporte nutricional vía enteral en pacientes hospitalizados por SARS-CoV-2, ante una crisis mundial en el ámbito de la salud.
Palabras clave: Bioética, Nutrición, COVID-19
Abstract
Of the basic human needs, food plays a fundamental role, vital for subsistence as living beings. Thinking nutrition as a human right would be like thinking about the right to breathe clean air, or the right to live. Is it necessary to declare that we have the right to eat? It seems so, and the reflection on something so obvious takes on a universal character, when we know that food insecurity is increasing; cases of malnutrition due to excess or deficit and hunger are currently the protagonists.
Enteral nutritional support is a form of artificial feeding and that therefore must be applied with rules established for extraordinary measures of artificial maintenance of life, first the primum non nocere principle, non-maleficence, followed by autonomy and beneficence, a benefit being understood as an extension of life or an improvement in its quality. The present work aims to provide a general vision from the bioethical point of view from the actors involved, learning and the effects on decisions in the implementation of enteral nutritional support in patients hospitalized for SARS-CoV-2, in a global crisis in the field of health.
Keywords: Bioethics, Nutrition, COVID-19
Declaración de Buenas Prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado para su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún otro medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
El soporte nutricional especial, es una herramienta terapéutica cuyo uso sirve para mejorar los efectos de situaciones clínicas, temporales o permanentes, en aquellos pacientes incapaces de ingerir una cantidad suficiente de alimento y líquido que ponga en riesgo su estado de nutrición general. Este método ha ido desarrollándose de forma paralela a la existencia de profesionales dedicados específicamente a esta tarea como son, médicos, enfermeras, farmacéuticos, nutriólogos y demás profesionales de la salud; así como a la creación de las Unidades de Nutrición, fundamentalmente en los hospitales.
Dentro de las actividades que se desarrollan como parte del soporte nutricio, incluida la formación, han surgido nuevas perspectivas y nuevos problemas, incluso dentro del campo de la ética. Cabe destacar, sobre todo, los aspectos relacionados con el inicio, la supresión o el mantenimiento del soporte nutricional como pieza clave en el mantenimiento de la vida, en especial en pacientes terminales o en situaciones con gran deterioro neurológico. Al respecto, Moreno (2010) menciona que un problema frecuente es la confusión terminológica en las diversas expresiones de uso común en bioética, que probablemente se traduce en muchos casos en una verdadera torre de Babel, donde es difícil comunicarse y comprender las necesidades del paciente antes que, las técnicas y necesidades del profesional de la salud.
Los efectos del ayuno prolongado no aparecen en los individuos sanos hasta por lo menos 15 días después; pero aparece mucho antes en los sometidos a estrés metabólico específico (Allison, 2002). La presencia de estrés genera un acelerado proceso de malnutrición calórico-proteica, que suele ser transitoria y se resuelve con la mejoría del cuadro clínico que originó la respuesta, siempre y cuando no se prolongue dicha situación.
Lo anterior puede explicarse por depleción de las reservas energéticas tisulares y una pérdida de las proteínas corporales totales y deterioro de las funciones en las que participan; la respuesta inmunitaria y la cicatrización de heridas son unos ejemplos. Dentro de la literatura, no se ha afirmado que el ayuno prolongado suponga algún beneficio en el paciente crítico. Por otro lado, el soporte nutricional precoz y específico bloquea la respuesta hipercatabólica e hipermetabólica y se asocia con la reducción de infecciones, complicaciones y con una menor estancia (Moore, 2006).
Ante la necesidad de atender una emergencia mundial como lo es la pandemia por COVID-1, necesita de la investigación multi e interdisciplinar que favorezca a la reducción de contagios y pérdida de vidas humanas. Así también, demanda abarcar un espectro muy amplio, desde el diagnóstico, el manejo de soporte para los enfermos, la búsqueda de antivirales, el manejo de las complicaciones, el estudio de los sistemas de trabajo en el sector salud y las afectaciones y desgaste del personal de salud, hasta el estudio de la salud pública y las medidas preventivas, la percepción de riesgo y el comportamiento social, los efectos sobre la sociedad y la economía, el desarrollo de modelos matemáticos, hasta la ciencia de la implementación, la evaluación y la mejora continuada de nuestra respuesta a la pandemia (SSA, 2020).
Tanto para el análisis de los conflictos, como para la deliberación común, es necesario por una parte profundizar en la formación en Bioética; y por otra, disponer de términos en común que faciliten el entendimiento de los involucrados en la terapia. En este documento se exponen los resultados de una investigación de abordaje general de los aspectos que engloban la problemática bioética respecto a, la aplicación o retirada del soporte nutricional artificial especializado en pacientes con COVID-19.
Objetivo del estudio.
Determinar los aspectos bioéticos que intervienen en la indicación o suspensión del soporte nutricio especializado en pacientes con diagnóstico de COVID-19 de Tuxtla Gutiérrez, Chiapas, México.
Métodos
El presente documento muestra los resultados de un estudio observacional descriptivo, dependiente de los factores de estudio presentes: pacientes críticamente enfermos y equipo médico multidisciplinario. Es analítico, evalúa la perspectiva del personal de salud y la del paciente. Es de tipo longitudinal cuyo período de estudio se desarrolló dentro de los meses enero-junio 2020.
Población. La población que formó parte de la investigación son médicos, nutriólogos, familiares y pacientes COVID-19 ingresados en la Clínica Respiratoria de Tuxtla Gutiérrez, Chiapas, México.
Muestra. Pacientes COVID-19 en estado crítico, seleccionados a conveniencia del investigador, en la Clínica Respiratoria de Tuxtla Gutiérrez, Chiapas, México, con indicación de Nutrición Enteral que cumplan con los criterios de inclusión para el soporte nutricio especial.
Criterios de selección de la muestra
- Pacientes adultos COVID-19 ingresados en la Clínica Respiratoria de Tuxtla Gutiérrez con indicación de soporte nutricio especial.
Principios Éticos
- El presente estudio fue desarrollado de acuerdo con los lineamientos establecidos por el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, manteniendo en todo momento apego a los principios de la bioética y cuidando la privacidad y confidencialidad de los datos.
Instrumento de recolección de datos
Se diseñó un cuestionario factual y subjetivo abierto. A través de Google Forms se generaron los dos instrumentos para hacerlos llegar por medio virtual a profesionales y familiares pertenecientes a la población de estudio para registrar las respuestas, el link se encontró operativo de marzo a junio de 2020, para obtener y analizar la información durante el periodo de aplicación desde la plataforma.
Los datos de cada paciente que cumpliera los criterios de inclusión fueron obtenidos de las Hojas de indicaciones nutrimentales generadas por el equipo médico y nutricional de la Clínica Respiratoria de Tuxtla Gutiérrez bajo el obligatorio convenio de confidencialidad interinstitucional para el paciente y sus familiares.
Resultados
Sobre personal de salud. Los resultados del presente estudio se describen a continuación considerando el orden de los objetivos planteados. Respecto a los resultados encontrados en el cuestionario aplicado para profesionales de la salud; durante el periodo contemplado se contó con la participación de 22 profesionales, entre los que se encontraban, Médicos Especialistas, Nutriólogos y Personal de Enfermería del Hospital Dr. Jesús Gilberto Gómez Maza y Clínica Respiratoria Poliforum en Chiapas, México.
El 50% de los profesionales de la salud afirmó que el objetivo principal del soporte nutricio fue mantener el estado de nutrición, el 41% describió prolongar la vida y en un 9% evitar pérdida de peso del paciente. Los profesionales identifican el soporte nutricio especial para mantener el estado de nutrición del paciente que es fundamental para un mejor pronóstico de vida y hay una correcta unificación en los criterios para considerar la necesidad del soporte nutricio especial por las características del paciente.
Dentro de las principales características que considera el profesional de la salud para la indicación de soporte nutricio especial, se encontró que el 41% lo considera indicado en enfermedades terminales y complicaciones de la vía oral, anatómicas o neurológicas, seguido del 14% en requerimientos energéticos aumentados y 4% en casos de desnutrición.
Respecto a las consideraciones para retirar el soporte nutricio especial, el personal de salud manifestó que es necesario retirarlo cuando el tratamiento produce más perjuicios que beneficios en el paciente (45%), cuando el tratamiento no muestra resultados (41%), o bien, cuando el pronóstico es hacia la muerte (14%).
Sobre la percepción del soporte nutricio especial como acto médico o acto humanitario se encontró que el 59% menciona que la indicación es un acto médico y el 41% lo considera un acto humanitario.
Con relación al requerimiento de consentimiento informado del familiar o paciente para optar por el soporte nutricio, el personal de salud opinó que si se requiere (91%) y el 9% considera que no es necesario.
Las percepciones de familiares. Respecto al cuestionario aplicado para familiares, se contó con la participación de 43 personas que se identificaron como familiares de pacientes de diversas edades con indicación de soporte nutricio especial por sonda nasogástrica y diagnóstico de COVID-19. Respecto a la utilidad de este soporte, el 49% considera que es necesario para evitar que el paciente pierda peso; el 39% lo considera útil para prolongar la vida de su familiar y 12% desconoce su utilidad. La mayoría de los familiares correlaciona la indicación de soporte nutricio especial con el mantenimiento del peso del paciente, así como una técnica necesaria para que su paciente reciba algún tipo de alimento.
En cuanto al conocimiento del familiar respecto la necesidad del uso de una sonda nasogástrica, el 77% de los familiares menciona que el uso de la sonda es porque el paciente se niega a comer o no puede comer, el 11% por estar desnutrido, 7% por necesidad de más energía y el 5% porque están graves.
Así también, 84% mencionó que el motivo por el que el familiar pediría retirar el soporte nutricio de su paciente podría ser por provocación de daño, el 9% porque el paciente no suba de peso y el 7% porque el paciente ya va a morir. Respecto al tratamiento nutricio, 51% de los familiares lo consideran un acto humanitario y el porcentaje restante lo ve como un acto médico (49%).
El 53% de los familiares no recibieron información respecto a que le colocarían sonda de alimentación al paciente y en qué consistía el tratamiento; el porcentaje restante si recibió esta información.
A través de estos cuestionarios se pudo identificar que existe controversia en la indicación, uso y repercusión del soporte nutricio especializado; pero se observa que el común denominador, tanto para el equipo médico, como para el familiar, es el objetivo del mantenimiento del estado de nutrición del paciente. Es decir, que no existan pérdidas de nutrimentos que se reflejen en signos antropométricos y signos clínicos que deterioren la salud o aumenten el riesgo de mortalidad.
Se ha demostrado en múltiples estudios la efectividad del uso del soporte nutricio enteral temprano, en los hospitales de segundo nivel por la capacitación e insumos disponibles la vía de alimentación más utilizada en la sonda nasogástrica, la cual genera algunos riesgos de broncoaspiración y por tal motivo puede generar incertidumbre en los familiares sobre su efectividad y efectos benéficos en el paciente (García Vila, 2005).
Si bien, México aparece como el país de América Latina y el Caribe con la tasa de letalidad más alta entre las personas afectadas por COVID-19, en un estudio presentado por la Revista Panamericana de Salud Pública, de la Organización Panamericana de la Salud (OPS, 2020).
Análisis de Resultados
Algunos autores, Schuftan (1983) y Araujo (2001), señalan que hacen falta profesionales y científicos en general, comprometidos con la pandemia actual, y quienes, además de respetar la frágil red de la vida, sean capaces de abrirse al conocimiento de la naturaleza humana y la sociedad en general, considerando la posibilidad de que la bioética puede aportar un nuevo tipo de erudito.
En el plano subjetivo, estamos atravesando momentos de padecimientos, malestar en la cultura capitalista: redescubrimiento del poder de la naturaleza, fragilidad de nuestro cuerpo, insuficiencia de normas que regulen los vínculos, pérdida de estabilidad económica, donde nuestras costumbres se ven transformadas y generan un efecto de desorientación que complica de principio cómo comprender la situación y qué hacer ante la misma.
- Los profesionales de la salud que participaron en el presente estudio demostraron un alto sentido de vocación y compromiso aún en los momentos más álgidos de la problemática, a pesar de ello los resultados respecto a la indicación del soporte nutricio especial sólo ubica a la mitad del total de la muestra con la claridad de que el objetivo principal es el mantenimiento del estado de nutrición, lo que mejora el pronóstico de vida del paciente. En ese sentido, una alternativa de cambio es el aumento en programas de capacitación e inserción del profesional de la Nutrición.
- A pesar de que en el cuestionario aplicado existió polémica respecto a la razón para retirar la indicación del soporte nutricio, un poco más de la tercera parte de los profesionales coincide con el principio de No maleficencia retirando el soporte nutricio cuando el mismo represente procesos no beneficiosos en el paciente. La polémica persistirá ya que en el cuestionamiento respecto a si el tratamiento nutricional con soporte especializado es un acto médico o humanitario, las opiniones siguen divididas en un cincuenta por ciento de la población encuestada.
- Si nos centramos en los principios bioéticos, en los casos que competen a esta investigación, tendría que equilibrarse el acto médico con un sentido humanitario, no cerrando los conceptos y sí unificándolos para garantizar servicios que proporcionen al individuo la garantía de la protección, promoción y restauración de su salud con un trato respetuoso, digno y humano, orientado a aliviar el sufrimiento en todos los aspectos que pueda estar causado por diversas variables.
Según declaraciones de Expertos de la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN, 2020) a nivel mundial sobre la vulnerabilidad nutricional de pacientes con Infección SARS-CoV-2, los pacientes con malnutrición deben tratar de mejorar el estado nutricional, con el consentimiento informado del familiar o responsable del paciente.
- A pesar de las bases del conocimiento que se tienen sobre los lineamientos para proceder en la intervención de un paciente crítico, ante la actual situación pandémica se pudo identificar que el profesional de la salud tuvo que tomar decisiones fuera del guión y donde los familiares se vieron en la necesidad de dejar en el acto médico la esperanza de vida del paciente. De esta manera quedaron asentados los principios bioéticos de Beneficencia y No Maleficencia como parte fundamental de la práctica clínico-nutriológica, que la indicación del soporte nutricio especial es un acto médico humanístico y que la suspensión de este debe ser exclusivamente cuando exista evidencia de que está generando complicaciones directas al estado de salud del individuo.
- Se realizó un seguimiento del comportamiento de los pacientes de la Clínica Respiratoria de Tuxtla Gutiérrez para evaluar el efecto del soporte nutricio especial. Durante el mes de abril el número de pacientes ingresados se mantuvo estable no superando las 15 camas de las 40 consideradas en ese momento, con un 22% de pacientes con soporte nutricio especial indicado. Para el mes de mayo se llegó a la máxima ocupación de 40 camas con un 47% de pacientes con nutrición enteral y en el mes de junio se agregaron 10 camas más llegando a la máxima ocupación con un 40% de pacientes con terapia nutricional especial.
La ESPEN (2020) recomienda la inserción de una sonda nasogástrica y solo considerar la vía pospilórica en los pacientes que presenten intolerancia gástrica, aun después del tratamiento con procinéticos o en aquellos otros con alto riesgo de aspiración como es el caso de los pacientes con COVID-19. La experiencia en el estado y con los recursos que se cuenta es únicamente la implementación de la sonda nasogástrica con el monitoreo constante para evitar riesgo de broncoaspiración, derivado a la falta de recursos en sondas pospilóricas y personal capacitado para su colocación.
El compendio bibliográfico de asociaciones como la ESPEN (2020) y ASPEN (2020), así como de autores como Arenas (2012), Ruy-Díaz (2013), Botello (2010), que han propuesto el abordaje nutricional del paciente críticamente enfermo y ahora la reciente evidencia con la infección COVID-19, señalan que la nutrición enteral por sonda debe implementarse cuando la nutrición por vía oral es insuficiente. En estos casos, la indicación del soporte nutricio enteral con suplementos comerciales es más conveniente que la nutrición parenteral, debido a la menor tasa de infección y de complicaciones no infecciosas que presenta y la decisión se basa en los beneficios esperados para mejorar el estado nutricional.
- Con el aumento en el número de ingresos al área de cuidados intensivos de la Clínica Respiratoria, las estrategias implementadas incluían un aporte energético de 25-30 kcal por kilogramo de peso del paciente con una distribución nutrimental de 48% del valor energético total en forma de hidratos de carbono, 17% de aporte proteico y 35% de lípidos, con la intención de mantener niveles de glucosa entre 100-140 mg/dL y funcionalidad orgánica e inmunológica a través de las proteínas así como garantizar menores producciones de CO2, estos objetivos nutricionales permitirían un mejor pronóstico de recuperación y la limitación de complicaciones.
- En un periodo de tres meses se observó la optimización y adaptación de los recursos con un aumento en la indicación de soporte nutricio enteral para los ingresos en cuidados intensivos de la Clínica Respiratoria y una disminución en la tasa de letalidad según cálculos realizados con el área de estadística.
Los resultados de esta investigación reafirman parte de la evidencia científica consultada sobre los principios para la implementación del soporte nutricio en el paciente hospitalizado críticamente enfermo con COVID-19.
Conclusiones
La pandemia por el COVID-19 representa un reto económico, social y de salud para la humanidad. Es también un reto específico en lo referido a la Nutrición Clínica, tanto por el número de pacientes que requieren tratamiento médico nutricional, como por las dificultades en su manejo relacionadas con la importante situación inflamatoria y con las características de los pacientes, frecuentemente mayores, pluripatológicos y obesos.
Las autoridades de nuestro país esperaban contener el número de contagios por el inminente presagio indiscutible de una tasa de mortalidad elevada por los primeros lugares en obesidad, diabetes mellitus e hipertensión arterial que las encuestas en salud han registrado durante más de 10 años y que únicamente reflejan la falta de conciencia social ante la importancia de una correcta alimentación.
El COVID-19 genera un delicado desenlace en huéspedes que orgánicamente no pueden defenderse derivado de la deficiencia o excesos nutrimentales; pero es nuevamente la terapia nutricional la que puede representar una verdadera luz en el camino, ya que la infección por COVID-19 se ha caracterizado por manifestaciones clínicas muy diversas, que aún no se conocen en su totalidad.
Por lo anterior, es necesario que se lleve a cabo una revisión profunda sobre los principios bioéticos de aplicación del soporte nutricio especial, sus implicaciones y los beneficios que representa para el paciente. Así también, establecer nuevas guías y normas en terapias médicas y nutricionales bajo la responsabilidad ética del mayor beneficio para el paciente y su entorno social desde el impacto económico hasta el emocional.
Literatura consultada
- Allison, SP. (2002). Guidelines for Nutrition Screening 2002, Clinical Nutrition, Volume 22, Issue 4, 2003, Disponible en: https://doi.org/10.1016/S0261-5614(03)00098-0.
- Araujo, A. (2001). Bioética en nutrición clínica. Ciencia y Sociedad, (26), 23-35.
- Arenas, D. (2012). Nutrición enteral y parenteral. México: Mc Graw Hill.
- ASPEN. Guías de ASPEN sobre procesos de práctica de soporte nutricional con COVID-19 (2020). Centro Latinoamericano de Nutrición (CELAN). Traducción sin modificación del artículo original. Disponible en: https://www.nutritioncare.org/uploadedFiles/Documents/Guidelines_and_Clinical_Resources/COVID19/ASPEN%20Report%20on%20Nutrition%20Support%20Practice%20Processes%20with%20COVID-19%20-%20The%20First%20Response_Spanish.pdf
- Botello Jaimes, Jhon Jairo, et. Al. (2010) González Rincón, Alejandra. Nutrición enteral en el paciente crítico Archivos de Medicina (Col) (Julio-Diciembre): Disponible en:<http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=273819503006> ISSN 1657-320X.
- ESPEN. Guías de ESPEN para COVID-19 (2020). Centro Latinoamericano de Nutrición (CELAN). Traducción sin modificación del artículo original. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.clnu.2020.03.022
- García Vila, B., & Grau, T. (2005). La nutrición enteral precoz en el enfermo grave. Nutrición Hospitalaria, 20(2), 93-100. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112005000200005&lng=es&tlng=es.
- Moore, E., Hasenboehler, E., Williams, A., Leinhase, I., Morgan, S., Smith, W., and Stahel, P. (2006). Metabolic changes after polytrauma: an imperative for early nutritional support. World journal of emergency surgery, p. 3 recuperado en Junio 3 2008 disponible en http://www.wjes/org/content/1/1/29.
- Moreno, J. (2010). Glosario de términos y expresiones frecuentes de Bioética en la práctica de la nutrición clínica. Nutrición Hospitalaria, (25), 543-548.
- Organización Panamericana de la Salud (OPS, 2020). WHO guidance on COVID-19 and NCDs. Disponible en: https://rb.gy/8rcqsj; Public Health England (PHE) definition of individuals at increased risk of severe COVID-19 illness.
- Ruy-Díaz, J. (2013). Endonutrición. Apoyo Nutricio. México: Manual Moderno.
- Schuftan, C. (1983). Ethics and ideology in the battle against malnutrition, Capítulo 7, Nutrition in the Community. Ed. D.S. McLaren. John Wiley & Sons Ltd.
- SSA, (2020). Gaceta Conbioética, Comisión Nacional de Bioética. La bioética ante la Pandemia de Covid 19. Disponible en: https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/578729/Gaceta_36_-_La_Bioetica_ante_la_pandemia_de_COVID19.pdf