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El valor de los bloqueadores del receptor de la angiotensina en las complicaciones renales y cardiacas

de su eficacia se deriva de su efecto sobre la tensión arterial. (9) A pesar de esto, se han publicado recientemente muchos estudios con placebo, y bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA). Inesperadamente, los bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA) no han superado al placebo y han aparecido resultados adversos.

En el ensayo SCOPE (Study on Cognition and Prognosis in the Elderly) (10) la incidencia de muerte por causa cardiovascular, la enfermedad cerebro vascular no fatal, y el infarto miocárdico agudo (IMA) no fatal fue de 26.7 por 1.000 paciente/años en ancianos tratados con candesartán y 30.0 por 1 000 paciente/años en participantes que recibieron el placebo (p=0.19).

Yusuf S et al (11) en el estudio TRANSCEND (Telmisartan Randomized Assessment Study in ACE Intolerant Subjects With Cardiovascular Disease) utilizó a pacientes con enfermedad cardiovascular o diabetes con daño terminal de órganos, que fueran intolerantes a los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), usando telmisartán o placebo. La incidencia de muerte cardiovascular, infarto del miocardio, enfermedad cerebrovascular (ECV), u hospitalización por insuficiencia cardiaca, fue del 15.7% en el grupo con telmisartán comparado con 17% en el grupo placebo (p=0.22).

Yusuf S et al (12) en un ensayo clínico en el cual utilizó telmisartán comparado con placebo para la prevención secundaria de enfermedad cerebrovascular (ECV) estudiaron más de 20 000 pacientes. Un total de 880 pacientes (8.7%) en el grupo del telmisartán y 934 pacientes (9.2%) en el grupo del placebo sufrieron una enfermedad cerebrovascular (ECV), donde no demostró ninguna diferencia significativa en ambos grupos. (p=0.23).

En otro ensayo clínico McMurray et la (13) investigó la eficacia del valsartán para prevenir complicaciones cardiovasculares y de la diabetes en pacientes con tolerancia a la glucosa alterada, y enfermedad cardiovascular establecida o con factores de riesgo. La incidencia de eventos cardiovasculares fueron idénticos en pacientes tratados con valsartán o placebo (8.1%).

En otro ensayo la incidencia de enfermedad cerebrovascular (ECV), infarto miocárdico agudo (IMA)  o muerte de causa vascular fue idéntica (5.4 por 100 persona/año) en pacientes con fibrilación auricular tratada con irbesartán o placebo. (14)

Haller H et al (15) en el año 2011, realizó un ensayo clínico utilizando pacientes portadores de diabetes tipo 2, la incidencia de complicaciones cardiovasculares o la muerte cardiovascular fue del 4.3% en el grupo olmesartán y 4.2% en el grupo placebo (p=0.99). El número de muertes de causa cardiovascular fue inesperadamente más alto en pacientes tratados con olmesartán (15 contra 3, p=0.01).

En otro ensayo Imai E et al (16) realizó una comparación entre el uso de olmesartán contra placebo en pacientes portadores de diabetes tipo 2 con nefropatía diabética, la mortalidad cardiovascular fue de 3.5% en el grupo olmesartán y solo 1.1% en el grupo control. (p=0.09).

Un meta-análisis por Law et al (17) identificó sólo tres ensayos clínicos que compararon bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA) con placebo en la prevención de enfermedad coronaria. Ningún ensayo clínico comparó el uso de BRA contra placebo para la prevención de la enfermedad cerebrovascular (ECV), hasta el año 2009. La comparación de bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA) con otros agentes, no demostró superioridad terapéutica del primero. Un reciente meta-análisis identificó más estudios que compararon bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA) con placebo o otros grupo control, (18) el BRA no superó al grupo placebo en la prevención de infarto del miocardio (riesgo relativo y 95% CI: 0.93, 0.81 a 1.07). Se pudo observar una protección para la enfermedad cerebrovascular (ECV), y la insuficiencia cardíaca, (menor que lo observado en otras investigaciones con agentes hipotensores) y diabetes.

Otro reciente meta-análisis (19) demostró que los IECA o bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA) redujeron las complicaciones cardiovasculares en un 11% en pacientes normo tensos con evidencia de enfermedad ateroesclerótica, pero la contribución relativa de cada grupo no fue precisada. Esta limitación fue superada por un extenso meta-análisis de los inhibidores sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) (20) qué mostró que solo los IECA eran capaces de reducir la mortalidad total.

La mayoría de los pacientes incluidos en ensayos con bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA), independiente de los criterios de inclusión, sufrían hipertensión, a pesar de esto, la diferencia en la tensión arterial entre el grupo con tratamiento y el grupo control al final de los ensayos varió sólo en 2.9 a 4.0 mm Hg para la tensión arterial (TA) sistólica y de 1.4 a 2.2 para la tensión arterial diastólica. Parte de esta pequeña diferencia en la toma de la tensión arterial (TA) puede ser debida al uso de diferentes esfigmomanómetros por los participantes de los ensayos. Esto demuestra que acorde a múltiples ensayos clínicos es bastante improbable que los bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA) tengan efecto pleiotrófico independiente para la tensión arterial (TA) y los efectos cardiovasculares.

Efectos renales y cardiacos de los bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA)

El efecto pleiotrófico de los bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA) sobre el corazón y el riñón, es la base en su indicación preferencial para prevenir la fibrilación auricular, y la microalbuminuria. (2,3) La evidencia proviene principalmente de estudios experimentales, los ensayos clínicos grupo control, y un análisis post-hoc el del ensayo LIFE, (6) donde han aparecido nuevos resultados lanzando la duda sobre estas preferencias.

La eficacia de los bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA) en la prevención de la fibrilación auricular no fue confirmada por cuatro grandes estudios específicamente diseñados para investigar estos resultados. En el estudio GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico-Atrial Fibrillation) (21) sobre fibrilación auricular, el valsartán se mostró completamente inerte en la prevención de la recurrencia de la fibrilación auricular. En otro estudio, (14) el irbesartán no previno la fibrilación auricular diagnosticada por electrocardiografía. En el ensayo clínico ANTIPAF (Angiotensin II-Antagonist in Paroxysmal Atrial Fibrillation), (22) después de un año con tratamiento con olmesartán no existió reducción del número de episodios de fibrilación auricular en los pacientes sin daño estructural del corazón.