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Braquiterapia guiada por imagen en cáncer de mama

Braquiterapia guiada por imagen en cáncer de mama

Autora principal: Carla Sánchez Cortés

Vol. XVII; nº 14; 598

Image-guided brachytherapy in breast cancer

Fecha de recepción: 08/06/2022

Fecha de aceptación: 12/07/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 14 –Segunda quincena de Julio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 14; 598 

Autores:

  1. Carla Sánchez Cortés. Médico Interno Residente de Oncología Radioterápica. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España. (Primer autor)
  2. Carlos Camacho Fuentes. Facultativo Especialista de Área de Oncología Radioterápica. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
  3. Ana Roteta Unceta Barrenechea. Médico Interno Residente de Medicina Nuclear. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
  4. Davinia Chofre Moreno. Médico Interno Residente de Cardiología. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
  5. María Betrán Orduna. Facultativo Especialista de Área de Neumología. Lugar de trabajo: Hospital Reina Sofía de Tudela, Navarra. España.
  6. Pablo Sánchez Albardíaz. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Juan XXIII, Tarragona. España.

Resumen: La braquiterapia intersticial multicatéter tras cirugía conservadora en el cáncer de mama es una técnica de irradiación parcial que muestra excelentes resultados de control local así como en cuanto a toxicidad y a nivel cosmético. Por lo que podría ser una buena alternativa a la radioterapia externa adyuvante convencional con boost en el lecho tumoral en tumores en estadio precoz y con factores de buen pronóstico. Por ello, es imprescindible realizar una correcta selección de las pacientes. Se necesitan más datos que aporten evidencia sobre el uso de esquemas hipofraccionados como la braquiterapia perioperatoria de alta dosis en fracción única.

Palabras clave: irradiación parcial de la mama, braquiterapia, cáncer de mama.

Summary: Multicatheter interstitial brachytherapy after conservative surgery in breast cancer is a partial irradiation technique that shows excellent results in local control as well as in terms of toxicity and cosmetic level. Therefore, it could be a good alternative to conventional adjuvant external radiotherapy with boost in the tumor bed in early stage tumors with good prognostic factors. For this reason, it is essential to carry out a correct selection of patients. More data are needed to provide evidence on the use of hypofractionated schemes such as perioperative high-dose brachytherapy in a single fraction.

Keywords: partial breast irradiation, brachytherapy, breast cancer.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción:

La braquiterapia es una modalidad de radioterapia que consiste en la administración de radiación en contacto íntimo con el tumor, consiguiendo una baja exposición de los tejidos sanos circundantes y por lo tanto una disminución de toxicidad sobre los mismos, administrando  dosis más altas en volúmenes pequeños. Es una técnica que se inició en el siglo XX y que ha ido desarrollándose desde entonces.

El uso de técnicas de imagen como la ecografía, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) ha supuesto un avance tecnológico muy importante, ya que permite guiar el implante y aumentar la precisión consiguiendo mayor cobertura del volumen diana. También se han modificado los sistemas de planificación, usándose generalmente sistemas de planificación inversa, que realizan el cálculo de dosis a partir de las recomendaciones de las dosis a administrar al tumor y a los órganos sanos. Otro avance es la planificación en tiempo real que tiene en cuenta la posición de la fuente en cada momento y consigue mayor rapidez.

Todas estas novedades han permitido que la braquiterapia forme parte del manejo de diversos tumores: mama, ginecológicos, próstata, cabeza y cuello, endobronquiales…

Existen cuatro tipos básicos de braquiterapia: intracavitaria, intersticial, intraluminal e intravascular. También puede dividirse en tres tipos principales según la tasa de dosis de radiación: tasa de dosis baja (LDR), tasa de dosis alta (HDR) y media (PDR). Además, según la duración del isótopo radiactivo en la zona objetivo, la braquiterapia se puede clasificar en: permanente y temporal.

Braquiterapia en cáncer de mama

La cirugía conservadora de la mama (CCM) seguida de irradiación de la glándula completa con boost en el lecho de la tumorectomía es el tratamiento estándar para pacientes con cáncer de mama precoz (estadios 0, I y II) tras haber demostrado una supervivencia global similar a la mastectomía hace más de 40 años (1) (2). Pero el tiempo de duración de la radioterapia (RT) adyuvante de hasta 6 semanas, así como la distancia al centro de radioterapia de referencia y/o como las comorbilidades asociadas pueden dificultar la adherencia al tratamiento.

Además, la mayoría de recidivas locales ocurren en la zona del lecho tumoral o en su inmediata vecindad y no en otras zonas de la mama ipsilateral. (3) (4)

Esto explica que la irradiación parcial de la mama (IPM) sea una buena alternativa al tratamiento estándar y compense las limitaciones logísticas y/o económicas. La braquiterapia es una técnica segura para realizar IPM en tumores de buen pronóstico: tumor unifocal, tamaño menor de 3 cm, con histología de bajo grado, sin componente intraductal extenso, márgenes libres (> 2mm) y con baja afectación ganglionar en la linfadenectomía axilar. Los criterios de inclusión no son exactamente los mismos en todo los ensayos aleatorizados: las pacientes adecuadas para la irradiación parcial acelerada de la mama son mayores de 50 años (GEC-ESTRO) o de 60 años (ASTRO), con un tumor pT1 (que no 20 mm) (GEC-ESTRO) o un tumor pT1-2 (que no supere los 30 mm) (ASTRO).

Los resultados se han mostrado equivalentes al tratamiento convencional, con datos de recidiva local entre 0,3-0,8%, permitiendo reducir el tiempo de tratamiento de seis semanas a sólo una. (5) (6)

Existen diferentes técnicas de braquiterapia sobre la mama: intersticial multicanal, con implante de catéteres en dos o tres planos; e intracavitaria unicanal o MammoSite, empleando un catéter único flexible asociado a un balón hinchable, colocado de forma intra o postoperatoria. El balón MammoSite es muy popular, sobre todo en EE. UU., desde que fue aprobado por la FDA en 2002. Con seguimientos de más de 10 años y habiendo tratado más de 60.000 pacientes, los resultados obtenidos en cuanto a control local y supervivencia global son similares a los de la radioterapia externa convencional. (7)

Braquiterapia multicáteter

La braquiterapia se usó inicialmente como sobreimpresión del lecho tumoral después de la irradiación completa de la mama demostrando reducir la recaída local (8)

 A partir de 1990, se produjo un cambio importante usando la braquiterapia como única radioterapia adyuvante tras cirugía conservadora. Se implantaban entre 10 y 20 catéteres en el tejido mamario adyacente a la zona de la tumorectomía, con una distancia entre ellos de 10 a 20 mm durante o inmediatamente después del acto quirúrgico. Posteriormente, se colocan fuentes radiactivas dentro de los catéteres para administrar la radiación. Una vez planificado el tratamiento, la fuente radiactiva se carga a distancia en el catéter bajo control remoto, proporcionando una dosis homogénea en el volumen objetivo. Pero, los primeros resultados no fueron los esperados y se objetivó un aumento de la incidencia de recurrencia del tumor mamario ipsilateral y de complicaciones tardías, con un porcentaje de recidiva local de hasta el 37%, (9) lo que subraya la importancia de una adecuada selección de los pacientes así como de los avances de la planificación de dosis basada en imágenes para conseguir buenos resultados a largo plazo.

A partir del uso de la TC en la planificación del tratamiento en braquiterapia intersticial se empezaron a obtener resultados prometedores en los primeros estudios retrospectivos publicados (10) (11) , debido a la posibilidad de visualizar de forma óptima el lecho quirúrgico así como el tejido sano peritumoral.

El primer estudio aleatorizado que se realizó comparando la IPM con braquiterapia multicatéter vs irradiación glandular total fue llevado a cabo por el Instituto Nacional de Oncología de Hungría e incluía 258 pacientes tratadas mediante braquiterapia multicatéter con un esquema de 36,4 Gy en 7 fracciones. Con un periodo de seguimiento de 10 años no se observaron diferencias en cuanto a la recidiva local (5,9% IPM vs 5,1% ITM), con buenos resultados cosméticos. (12)

Otro ensayo con el mismo objetivo fue el de la GEC-ESTRO empleando un esquema de tratamiento con braquiterapia intersticial de 32 Gy en 8 fxs o 30,3 Gy en 7 fxs, administrados dos veces al día con alta tasa de dosis o con dosis pulsada). A los cinco años no se objetivaron diferencias en la recidiva local (1,4% IPM frente a 0,9% ITM) con una reducción de la toxicidad cutánea de grado 2-3. (13)

Estudios con seguimiento a largo plazo como el RTOG 9517, un estudio de fase II con 100 pacientes que demostró la recurrencia del tumor de mama ipsilateral del 5,2% con 12,1 años de seguimiento. En numerosas series no se han objetivado diferencia en los resultados con largos seguimientos. (14) (15)

Existen múltiples esquemas de irradiación parcial acelerada de la mama. Algunos de los más usados han sido: 30.1 Gy en 7 fracciones, 2 sesiones diarias, con un intervalo entre fracciones de al menos 6 h. (16)(17)(18). Se están evaluando hipofraccionamientos de 2-3 fracciones en 1-2 días pero son necesarios estudios a largo plazo. (19) (20)

En caso de recidiva del tumor de mama ipsilateral tras un tratamiento conservador con cirugía y radioterapia, un segundo tratamiento conservador de la mama con tumorectomía y reirradiación parcial acelerada de la mama con braquiterapia es una buena opción de rescate terapéutico, con resultados similares a la mastectomía de rescate,

El estudio del Grupo de Trabajo de Cáncer de Mama GEC-ESTRO, que incluye a 217 pacientes, encontró un 7,2% de segunda recurrencia local a los 10 años y una supervivencia global del 76,4% a los 10 años. El 85% de las pacientes obtuvieron un resultado cosmético excelente/bueno. (21)

Técnica

  • Inserción del catéter

Según el Sistema de París, lo óptimo es emplear una disposición cuadrada o triangular (22) (Fig. 1). La inserción perioperatoria permite una colocación más fácil de los catéteres al visualizar el lecho quirúrgico. La postoperatoria en cambio, consigue una mejor determinación del volumen objetivo clínico con una planificación del tratamiento antes y después del implante (23).

  • Definición y delimitación del objetivo

Se realiza un TAC para la planificación del tratamiento. Se delimitan los órganos a riesgo: piel (normalmente de grosor 5 mm), parrilla costal; y el volumen de tratamiento, teniendo en cuenta las pruebas de imagen diagnósticas (mamografía, ecografía, resonancia magnética), la cicatriz, la posición de los clips y los márgenes quirúrgicos. Para el volumen objetivo de planificación, no es necesario un margen adicional necesario si el lecho tumoral y los clips son claramente visibles. En caso de incertidumbre se puede dar un margen de 5-10 mm. (24)

  • Dosimetría

Para seleccionar una isodosis adecuada para la que se debe prescribir un determinado valor de la dosis absoluta, la distribución de la dosis tiene que ser normalizada de forma única. Los tiempos de permanencia se calculan sobre en base a las restricciones dosimétricas volumétricas. El volumen objetivo de planificación que recibe 100% de la dosis prescrita debe ser superior al 90%, con un V150% (volumen que recibe el 150% de la dosis prescrita) inferior al 30% y un V200% (volumen que recibe el 200% de la dosis prescrita) inferior al 15% con una relación de no homogeneidad de dosis (V150/V100) < 0,35 (0,30 idealmente). La dosis máxima aceptable para la piel debe ser inferior al 70% de la dosis prescrita. (24)

  • Tratamiento

Dependiendo de la tasa de dosis utilizada, el tratamiento puede realizarse de forma ambulatoria en un búnker (tasa de dosis alta) o en hospitalización en una zona radioprotegida (tasa de dosis pulsada). La dosis y el fraccionamiento depende de la indicación. (24)

La retirada de los catéteres es indolora y no requiere anestesia, pero debe realizarse bajo estrictas condiciones de asepsia.

Ventajas de braquiterapia multicatéter respecto a otras técnicas de IPM

  • En relación al balón MammoSite, los catéteres de braquiterapia son más baratos, la dosis de radiación recibida más homogénea e interfiere menos con la cicatrización de la herida quirúrgica al necesitar menos espacio que para insertar el balón, disminuyendo con ello el riesgo de seroma, dehiscencia de la herida e infección. (17) (18)
  • Respecto a la radioterapia intraoperatoria, la desventaja clara es que se hace sin conocer el resultado final histopatológico. Por lo que puede resultar insuficiente en caso de márgenes de resección afectos o si la afectación ganglionar existente requiere radioterapia axilar. (25) (26)
  • En cuanto a las técnicas de radioterapia externa como la radioterapia de intensidad modulada, es una buena alternativa pero sería técnicamente más complejo, porque se necesitaría una gran conformación de dosis para disminuir la toxicidad sobre los órganos a riesgo cercanos. Y sólo se podría beneficiar un pequeño porcentaje de pacientes con tumores pequeños en determinadas localizaciones.

Ver anexo

Bibliografía

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