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Nutrición enteral en el paciente crítico

Nutrición enteral en el paciente crítico

Autora principal: Almudena Matute

Vol. XVII; nº 14; 597

Enteral nutrition in the critical patient

Fecha de recepción: 05/06/2022

Fecha de aceptación: 12/07/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 14 –Segunda quincena de Julio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 14; 597  

Autores:

  1. Almudena Matute. Facultativo Especialista de Medicina Intensiva. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España. (Primer autor)
  2. Ana María Camón Pueyo. Facultativo Especialista de Área de Medicina Interna. Lugar de trabajo: Hospital Arnau de Vilanova, Lleida, España.
  3. Paula Ocabo Buil. Facultativo Especialista de Medicina Intensiva. Lugar de trabajo: Hospital General Universitario San Jorge, Huesca. España.
  4. Tina Herrero Jordán. Facultativo Especialista de Área de Neumología. Lugar de trabajo: Hospital Reina Sofía de Tudela, Navarra, España. (Primer autor)

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Los pacientes críticos presentan un riesgo muy elevado de desarrollar desnutrición relacionada con la lesión o la enfermedad aguda. Entre el 30-75% de los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) presentan riesgo nutricional severo o desnutrición.

La finalidad de la terapia nutricional especializada es mantener y/o mejorar la función orgánica, la evolución (morbimortalidad y estancia) y proporcionar farmaconutrientes que modulen la respuesta de la fase aguda y que prevengan la desnutrición calórico-proteica y sus efectos negativos.

Como cualquier otro tratamiento, el soporte nutricional no está exento de complicaciones y efectos secundarios que debemos conocer y tratar para obtener el máximo beneficio y disminuir en lo posible los efectos adversos.

En este manuscrito se realiza una revisión del soporte nutricional en el paciente crítico, así como de las complicaciones más frecuentes en base a la evidencia científica actual.

Palabras clave: Nutrición, paciente crítico, enteral, parenteral, metabolismo.

SUMMARY

Critically ill patients have a very high risk of developing acute disease or injury –related malnutrition. Between 30-75% of patients admitted to an intensive care unit (ICU) present severe nutritional risk or malnutrition.

The purpose of specialized nutritional therapy is to maintain and/or improve organ function, evolution (morbidity and mortality and hospital stay), provide pharmaconutrients that modulate the response in the acute phase and prevent caloric-protein malnutrition and its negative effects.

Like any other treatment, nutritional support is not exempt from complications and side effects, which we must know and treat to obtain the maximum benefit and reduce adverse effects as much as possible.

This manuscript reviews nutritional support in critically ill patients, as well as the most frequent complications based on current scientific evidence.

Keywords: Nutrition, critical patient, enteral, parenteral, metabolism.

INTRODUCCIÓN

Los pacientes críticos presentan un riesgo muy elevado de desarrollar desnutrición relacionada con la lesión o la enfermedad aguda.

La finalidad de la terapia nutricional especializada es mantener y/o mejorar la función orgánica, la evolución (morbimortalidad y estancia) y proporcionar farmaconutrientes que modulen la respuesta de la fase aguda y que prevengan la desnutrición calórico-proteica y sus efectos negativos, preservando la masa tisular y disminuyendo el empleo de los depósitos de nutrientes endógenos.

Una buena cobertura de los pacientes críticos condiciona una mejor respuesta funcional tanto sobre los órganos afectados como sobre el sistema inmune y la curación de las heridas.

FISIOPATOLOGÍA

La situación de estrés genera una serie de cambios metabólicos y hormonales que están mediados por un componente neuroendocrino y otro inflamatorio. El componente neuroendocrino es el encargado de activar el eje hipotálamo-hipófisis que conduce hacia la resistencia a la insulina, a la GH, a las hormonas tiroideas y al hipercortisolismo. El componente inflamatorio está regulado por el sistema nervioso central, las adipocinas y las hormonas del tracto gastrointestinal. Un papel fundamental lo ejercen citocinas como el factor de necrosis tumoral (TNF) y la interleucina 6 (IL-6) que colaboran en la proteólisis y la lipólisis. Las consecuencias metabólicas de estos cambios se podrían resumir a continuación:

  • Gasto energético (GE): durante la fase inicial “ebb”, el GE es más bajo que el previo a la lesión, para aumentar en la fase “flow” y descender de nuevo en la fase crónica de forma diferencial según el tipo de agresión.
  • Hipercatabolismo proteico: la proteólisis excede a la síntesis proteica, condicionando un balance nitrogenado negativo.
  • Aumento de la síntesis de proteínas reactantes de fase aguda con menor síntesis hepática de proteínas viscerales.
  • Hiperglucemia de estrés e insulinorresistencia.
  • Alteración del metabolismo lipídico: hipertrigliceridemia, aumento de ácidos grasos libres y descensos del colesterol total, LDL-c y HDL-c.
  • Retención hídrica extracelular.

El estado nutricional de los pacientes críticos es el resultado de dos factores independientes:

  • La situación nutricional al ingreso en la UCI, que puede estar alterada por una enfermedad crónica previa cuyo empeoramiento conduce al ingreso en la UCI. Condiciona mayor mortalidad y tiempo de estancia en UCI.
  • Una rápida evolución hacia la desnutrición aguda a consecuencia del estado de inflamación, la inmovilización prolongada y la dificultad de aportar nutrientes que caracteriza a los pacientes críticos.

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

Para la valoración nutricional del paciente ingresado se han utilizado fundamentalmente criterios subjetivos previos al ingreso en la UCI/hospital, antropométricos, analíticos y funcionales. No existe un patrón de referencia para diagnosticar la desnutrición en este tipo de enfermos, ya que la mayoría de los marcadores nutricionales pueden verse afectados por factores como la sobrehidratación y la respuesta inflamatoria. Las principales variables analizadas para la valoración nutricional son:

  • Evaluación subjetiva: historia de pérdida de peso previa, cambio involuntario de ingesta, historia de enfermedades crónicas recientes.
  • Valoración global subjetiva (SGA): incluye variables recientes extraídas de la anamnesis y de la exploración física.
  • Antropométricas: peso, índice de masa corporal (IMC), pliegues subcutáneos.
  • Analíticas: proteínas viscerales (prealbúmina, proteína ligada al retinol, transferrina, albúmina) otras proteínas, depósito de micronutrientes, estado de inmunocompetencia.
  • Funcionales: fuerza muscular espontánea o frente a estímulos eléctricos.

Hace unos años se diseñó una herramienta para el paciente crítico denominada “Nutrition Risk In Critically ill Score” (NUTRIC Score). Se trata de un cuestionario de fácil aplicación, de resultados reproducibles y con poca variación interobservador. Entre sus variables se encuentran la edad, el Apache II, escala SOFA, número de comorbilidades, días de estancia hospitalaria hasta el ingreso en UCI y la IL-6. El test trata de determinar el pronóstico (mortalidad a 28 días) de los pacientes críticos y, por lo tanto, que más se van a beneficiar de un soporte nutricional agresivo. La Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN), en sus guías de 2019, da un enfoque más práctico y considera que los pacientes que permanezcan más de 48 horas en la UCI, los que presentan comorbilidades crónicas severas o un proceso infeccioso, los sometidos a ventilación mecánica y aquellos con una reducción de la ingesta nutricional los últimos 5 días deberán ser considerados en riesgo de desnutrición. [1]

METABOLISMO EN LA SITUACIÓN DE AGRESIÓN

La magnitud de la respuesta metabólica a la enfermedad varía con el tipo y gravedad de la agresión y evoluciona con el tiempo. La respuesta se divide en aguda y crónica. La aguda a su vez se subdivide en dos fases: ebb y flow.

  • La fase ebb (precoz) se caracteriza por una situación de hipovolemia (shock), hipotensión e hipoxia tisular.
  • La fase flow (tardía) tiene dos respuestas secuenciales: la aguda y la adaptativa. Se desarrolla tras la reanimación y su fin es conseguir la estabilidad hemodinámica y un correcto transporte de O2. Se asocia a incrementos en el gasto energético (GE), el consumo de oxígeno (VO2), la producción de carbónico (VCO2) y el gasto cardíaco (GC), y con disminución de las resistencias vasculares sistémicas (RVS). El hipermetabolismo está mediado por aumento de las concentraciones circulantes de hormonas contrarreguladoras, citocinas, mediadores lipídicos y fragmentos del complemento.

Más recientemente se ha descrito una respuesta de aparición verdaderamente tardía denominada síndrome de inflamación persistente, inmunosupresión y catabolismo (PICS), que es una condición que desafía a los tratamientos existentes y que deja a algunos pacientes en estado de debilidad y con escasa capacidad de respirar o de moverse adecuadamente.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

La provisión de energía es vital para el mantenimiento de todos los procesos fisiológicos en el sujeto sano. En la práctica se utilizan distintas fórmulas para calcular el gasto energético basal (GEB), la más conocida de ellas es la ecuación de Harris-Benedict. Existen diferentes posibilidades para estimar los requerimientos energéticos totales:

  • Según el peso: 20-30 kcal totales/kg/día (en los pacientes obesos, hay que referirse al peso ideal o al peso corregido a la obesidad; en caquécticos, al peso real).
  • Según fórmulas:
    • Harris-Benedict:
      • GEB hombres: 66,47 + (13,75 x peso Kg) + (5 x talla cm) – ( 6,76 x edad)
      • GEB mujeres: 655,1 + (9,56 x peso Kg) + (1,85 x talla cm) – (4,68 x edad).
    • Multiplicada por un factor de agresión (1,2-1,4) excepto en el paciente quemado crítico (×1,8). Podemos calcular los aumentos del GEB según las distintas patologías son:
      • Postoperatorio : GEB + 10 %.
      • Politraumatizado: GEB + 10-30 %.
      • Sepsis: GEB + 30-40 %
      • Quemaduras extensas: GEB + 100-120 %
      • En el paciente ventilado mecánicamente se recomienda la fórmula de Penn State [HB  × 0,85 + VE × 33 + Tmáx × 175 − 6433] con salvedades en ancianos y obesos mórbidos.
      • En función del grado de agresión metabólica. A mayor grado de agresión, mayor cantidad de proteínas y más baja relación kilocalorías no proteicas: gramos de nitrógeno.
      • Medición por calorimetría indirecta de circuito abierto (VO2 , VCO2 ).[2]

CALORIMETRÍA INDIRECTA

El método de elección recomendado por todas las sociedades científicas para calcular el GE. Esta técnica utiliza la ecuación de Weir para estimar el GE en reposo a partir de la medición del consumo de oxígeno y la producción de CO2. Con la calorimetría indirecta no sólo calculamos el aporte total de calorías para evitar hiper o hiponutrición, sino que monitorizamos la utilización de los sustratos. Se debe mantener un cociente respiratorio (CR) entre 0,78 y 0,9 (si es superior a 1 sugiere lipogénesis por aporte calórico excesivo); en la situación de oxidación grasa (ayuno) se objetiva un CR ≤ 0,7.

FUENTES DE ENERGÍA

Hidratos de carbono Son la principal fuente energética en el paciente crítico. La glucosa es el sustrato más empleado por vía parenteral. Por vía enteral se emplean tanto azúcares simples como maltodextrinas, almidones y fibra. Dosis/día: ≤ 3.5- 4 g/kg/dia.

Lípidos Son fuentes energéticas que proporcionan AGE y vitaminas liposolubles. Los AGE se caracterizan por la longitud de su cadena y el grado de saturación. Tanto los n-3 como los n-6 son esenciales y deben ser aportados de una forma. Ambos son importantes componentes estructurales de las membranas lipídicas y precursores de la síntesis de eicosanoides, prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos y leucotrienos. Los n-3 (menos proinflamatorios que los n-6) disminuyen la producción de prostaglandinas/tromboxanos y leucotrienos de la serie par, del factor de necrosis tumoral y de la interleucina-1. Los triglicéridos de cadena larga (LCT) incluyen a los AGE y se recomienda que el 5-12% de las calorías totales se aporten en forma de AGE. El ácido oleico (w-9) aporta altas dosis de vitamina E, no participa en la respuesta inflamatoria y tiene una influencia neutra sobre el sistema inmune. Los triglicéridos de cadena media (MCT) (6-12 carbonos) se oxidan más rápidamente que los LCT. En nutrición parenteral se tiende al empleo de mezclas de LCT (aceites de pescado y de oliva) y MCT. Dosis día: < 1-1.5 g/kg/dia.

Proteínas Las necesidades de proteínas (o AA) oscilan, en defecto de insuficiencia hepática o renal (sin técnica de depuración extrarrenal), entre 1,0 y 2,0 g/kg/día. En función del tipo de agresión recomendamos el empleo de patrones específicos de aminoácidos. El aporte –enteral o parenteral– de glutamina ha demostrado su eficacia en pacientes sépticos, traumáticos y quemados. Es sintetizada por musculo esquelético y en los periodos de estrés es movilizada para linfocitos y macrófagos, si este aumento no se sigue de un incremento de sus síntesis, resultara un balance negativo de glutamina. La dosis recomendada es superior a 0,4 g/kg/día o de 40-50 g/día. Otros aminoácidos de interés son: la arginina, condicionalmente indispensable en el paciente crítico, con efecto inmunomodulador y sobre la cicatrización, y la taurina (y su precursor la cisteína), que pueden ser condicionalmente indispensables en la agresión debido a su papel en la conjugación de los ácidos biliares, agregación plaquetaria y funcionalidad de los neutrófilos. No se indica el empleo de fórmulas que sólo aporten aminoácidos esenciales o indispensables en ninguna situación clínica (incluida la insuficiencia renal aguda).

Vitaminas, minerales y micronutrientes El aporte de vitaminas, minerales y micronutrientes debe ser diario y en dosis superiores a las recomendadas por las Recommended Dietary Allowance (RDA). Debe tenerse en cuenta tanto el estado nutricional previo del paciente como el grado/tipo de agresión. Algunas vitaminas tienen importantes funciones antioxidantes y proinmunitarias, como las vitaminas A, E, D y C. Un adecuado aporte de fósforo, magnesio, selenio, zinc y de otros micronutrientes es importante en los pacientes críticos.

Fibra: En el paciente inestable y/o que precisa drogas vasoactivas se han descrito casos de isquemia intestinal no oclusiva tras el inicio de nutrición enteral con fórmulas ricas en fibra insoluble. Dado que estos pacientes presentan un alto riesgo de isquemia mesentérica no oclusiva, se recomienda no aportar fibra en la fase precoz de la enfermedad crítica hasta que la situación se vaya estabilizando. También se considera contraindicación para el empleo de la fibra dietética las alteraciones de la motilidad gastrointestinal graves o la positividad para Clostridium difficile. Aporte de 20-25 g diarios. ASPEN sugiere la suplementación con fibra fermentable soluble (p. ej., FOS, inulina) en pacientes con diarrea.

HIPERALIMENTACIÓN

Aplicar fórmulas individualizadas o el empleo de la calorimetría indirecta para el cálculo de los requerimientos calórico-proteicos se justifica en evitar el hiperaporte de sustratos (agresión metabólica iatrógena). Los efectos adversos del aporte de sustratos por encima de los requerimientos son:

  • Síndrome de realimentación.
  • Hidratos de carbono: insuficiencia respiratoria, esteatosis hepática, alteración de los neutrófilos y crecimiento microbiano.
  • Lípidos: alteración de la función inmunitaria, alteración de la función pulmonar y bloqueo reticuloendotelial.
  • Proteínas: azoemia prerrenal; alteración en el patrón de AA.[3]

NUTRICIÓN PARENTERAL

La nutrición parenteral constituye el medio de suministrar aminoácidos, hidratos de carbono, lípidos y micronutrientes a los pacientes incapaces de asimilar la nutrición por vía digestiva.[4]

Indicaciones

En pacientes críticos en los que la nutrición enteral está contraindicada o no se tolera, y se estima que no puedan nutrirse en un plazo de 3 días; la nutrición parenteral debe instaurarse en las primeras 24-48 h. Pero para las sociedades americanas de nutrición parenteral y enteral y de cuidados intensivos (ASPEN-SCCM), si el paciente no está previamente malnutrido, la nutrición parenteral no debe emplearse hasta pasados 7 días del ingreso; sin embargo, ante una situación de malnutrición, y ante la imposibilidad de nutrición enteral, la nutrición parenteral debe instaurarse de inmediato una vez resucitado el paciente.

Acceso venoso

La NPT debe administrarse por una vía central dada la gran osmolaridad que tienen las soluciones, necesaria para administrar los nutrientes en el menor volumen posible. Pero si sólo lleva vías periféricas, y se prevé que el soporte por vía parenteral no va a ser necesario más de 5 días, podemos administrar NP periférica, así llamada porque puede administrarse por vía periférica pues su osmolaridad es menos elevada, aunque sigue siendo alta (600-700) mosm, (se trombosan con frecuencia los catéteres y produce flebitis). La NPP lleva glucosa y aminoácidos, sin vitaminas, oligoelementos, ni lípidos

Complicaciones

El empleo de la nutrición parenteral se ha asociado a varios efectos secundarios. No obstante, es importante considerar que en la mayoría de las ocasiones los efectos nocivos se deben no a la propia nutrición parenteral sino al uso inapropiado de ésta, especialmente al aporte excesivo de calorías.

Principales complicaciones de la nutrición parenteral:

  • Complicaciones mecánicas o técnicas: neumotórax, embolia aérea, sección del catéter, trombosis venosa, oclusión del catéter.
  • Complicaciones infecciosas: sepsis por catéter.
  • Complicaciones metabólicas: hiperhidratación y deshidratación, hipernatremia, hipontaremia, potasemia, hipofosforemia, hipomagnesemia, hiperglucemia e hipoglucemia.
  • Complicaciones nutricionales: sobrealimentación, déficit de ácidos grasos esenciales, déficit de tiamina, hígado graso.

Nutrición parenteral periférica hipocalórica

Está basada en la administración de formulaciones de aminoácidos con uno o varios sustratos energéticos, cuya osmolaridad no sobrepase los 850 mOsm/l. Estas formulaciones son pobres en aporte nitrogenado, hipocalóricas e hipoosmolares, para evitar producir una flebitis aséptica.

Las indicaciones en la UCI se limitan a tres situaciones:

  1. a) el paciente no tiene o no está indicado en él un abordaje venoso central.
  2. b) el paciente no es capaz de suplir todos sus requerimientos por vía enteral.
  3. c) el paciente, teniendo criterios de nutrición parenteral central, no puede recibir el aporte durante un corto espacio de tiempo (no más de 36 h) por problemas de logística hospitalaria. Actualmente su empleo se ha visto reducido con la introducción de la nutrición parenteral complementaria.

Nutrición parenteral complementaria

De acuerdo con la ESPEN, todos aquellos pacientes que tras 2 días no hayan alcanzado sus requerimientos nutricionales con nutrición enteral deben ser considerados para suplementación con nutrición parenteral. Según las guías la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), la nutrición parenteral complementaria debería iniciarse cuando no se consiga el 60% de los requerimientos nutricionales al cuarto día de ingreso, o a lo largo de la estancia durante al menos 2 días consecutivos.

NUTRICION ENTERAL

La nutrición enteral es el pilar de la entrega de nutrición dentro de los cuidados intensivos que buscan capitalizar sus beneficios para el tracto gastrointestinal y el sistema inmunológico. Es una técnica de soporte nutricional especializado mediante la cual los nutrientes son administrados directamente en la luz gástrica o en los tramos iniciales del intestino delgado, a través de sondas específicas. El aporte por vía oral de dietas especiales también se considera nutrición enteral. La nutrición enteral puede ser total (si todos los requerimientos se aportan por esta vía) o parcial (si parte de los requerimientos se aportan por vía enteral y el resto por vía parenteral).[5]

Indicaciones

Está indicada siempre que el tubo digestivo se encuentre funcionante y no existan contraindicaciones para el empleo de la nutrición enteral. La única contraindicación absoluta es la obstrucción intestinal. No obstante, existen situaciones en las que la nutrición enteral, si bien no está formalmente contraindicada, debe utilizarse con cautela, como en el caso de la peritonitis difusa o la inestabilidad hemodinámica grave.

La nutrición enteral puede dividirse en:

  1. a) precoz (en las primeras 24 h).
  2. b) intermedia (entre las 24 y las 48 h).
  3. c) tardía (después del segundo día). En algunos grupos de pacientes (como en los casos de traumatismos abdominales o craneoencefálicos o en grandes quemados) puede constatarse que el empleo de la nutrición enteral precoz presenta ventajas sobre la evolución.

La NE debería estar indicada como primera opción en pacientes con: ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea). Traumatismo craneoencefálico y lesión espinal. Ictus (hemorrágico e isquémico). Pancreatitis aguda severa. Cirugía gastrointestinal y aórtica abdominal. Traumatismo abdominal. Empleo de agentes bloqueantes neuromusculares. Posición prona

Tipos de nutrición enteral

Según la composición cualitativa y cuantitativa de los sustratos:

  1. Dietas poliméricas:
    1. Normoproteicas: normocalóricas, hipercalóricas.
    2. Hiperproteicas: normocalóricas, hipercalóricas.
  2. Dietas oligoméricas:
    1. Normoproteicas.
    2. Hiperproteicas.
  3. Dietas especiales:
    1. Dietas órgano-específicas: dietas de insuficiencia hepática, renal, respiratoria, dietas para situaciones de hiperglucemia.
    2. Dietas sistema-específicas.

Las dietas se consideran normoproteicas si menos del 20% de las calorías totales proceden del componente proteico, e hiperproteicas si dicho valor es igual o superior al 20%.

Las dietas poliméricas, en las que las proteínas están intactas o han sufrido mínimas manipulaciones, son las más empleadas.

Las dietas oligoméricas, cuyo componente proteico consiste en un elevado porcentaje de oligopéptidos (por hidrólisis de la cadena proteica) o de aminoácidos libres, cada vez se utilizan menos ya que sus teóricas ventajas (mejor absorción de nutrientes) no han sido confirmadas en pacientes críticos.

Dentro de las dietas especiales, existe un grupo formado por las dietas se dirigen a la reversión de alteraciones patológicas concretas, como las insuficiencias hepática, renal y respiratoria o situación hiperglucémica (dietas organoespecíficas). Otro tipo de dietas especiales son las dietas específicas del sistema o dietas «de farmaconutrición», llamadas así porque en su composición se incluyen «farmaconutrientes» (glutamina, arginina, antioxidantes, etc.) cuyo objetivo es el de contribuir a la recuperación global del organismo mejorando diferentes parámetros, como la respuesta inmunitaria, la barrera intestinal, la cicatrización, las complicaciones infecciosas y la estancia hospitalaria.

Régimen de administración

En los enfermos críticos, la nutrición enteral debe administrarse mediante infusión continua, en 24 h, dado que ello disminuye la incidencia de complicaciones gastrointestinales. No se recomienda, por tanto, la administración intermitente.

Vías de acceso en nutrición enteral

En la mayoría de los pacientes el acceso suele ser una sonda nasoenteral, que se clasifican según en el punto en que se deje el extremo distal:

  • Nasogástrica: Será suficiente en aquellos pacientes sin gastroparesia, en patologías de la boca, faringe y esófago, así como en aquellos que afecten al colon o íleo distal.
  • Nasoduodenal o nasoyeyunal: De elección en procesos que originen reflujo gastroesofágico, así como en procesos que afecten a estómago, duodeno y órganos anejos del tubo digestivo (vía biliar y pancreática).
  • Otra posibilidad es la realización de enterostomías, que consisten en la colocación quirúrgica o mediante técnicas endoscópicas de sondas en cualquier segmento del tubo digestivo, abocadas al exterior por la pared abdominal. Está indicada cuando se prevea una administración superior a las 4 ó 6 semanas. La más frecuente es la gastrostomía, que se realiza por vía percutánea. Las condiciones para su realización son:
    • Que no haya afectación de la pared gástrica.
    • Vaciamiento gástrico y duodenal adecuado.
    • Ausencia de reflujo esofágico.
  • La otra posibilidad es la realización de una yeyunostomía, que habitualmente se realiza en el curso de una laparotomía hecha por otra causa (traumatismo abdominal, cirugía gástrico y esofágica). Tiene la ventaja de que disminuye el riesgo de aspiración.

Inicio de la nutrición enteral

La rutina habitual es la de iniciar la nutrición enteral progresivamente, mediante un régimen de tolerancia que permite la adaptación del sistema digestivo a la reinstauración del aporte de sustratos por vía enteral, que es especialmente importante tras un reposo digestivo prolongado. El régimen de tolerancia no debe durar más de 24 h, con el fin de que los pacientes reciban la totalidad de sus requerimientos nutricionales al segundo día de la nutrición enteral.[6]

Complicaciones:

  • Metabólicas: hipo/hiperglucemia, hipo/hiperpotasemia, hipo/hipernatremia, hipo/hiperfosfatemia, sobrecarga hídrica, deshidratacón, hipercapnia.
  • Infecciosas: sinusitis, otitis media, colonización traqueal, neumonía aspirativa, peritonitis, contaminación de la dieta.
  • Mecánicas: lesiones esofágicas, nasales, lesiones de la pared abdominal, perforación gástrica, obstrucción intestinal, neumoperitoneo, infusión intrabronquial, obstrucción de la sonda, autorretirada de la sonda, desplazamiento de la sonda.
  • Gastrointestinales: aumento del residuo gástrico, estreñimiento, diarrea, distensión abdominal, vómitos, regurgitación de la dieta. [7]

Complicaciones infecciosas

La broncoaspiración de la dieta y la peritonitis son las más graves, aunque su frecuencia es inferior al 5%.

  • Broncoaspiración (y el posible desarrollo de neumonía secundaria) está determinada por: la tolerancia a la nutrición enteral, la vía de acceso al tubo digestivo, el calibre de la sonda y su localización, la presencia de reflujo gastroesofágico, la posición del paciente, su patología y los medios terapéuticos aplicados.
  • Peritonitis está causada por la infusión intraperitoneal de la dieta en caso de anomalías en la localización o el funcionamiento de catéteres de yeyunostomía o sondas de gastrostomía, o por la aplicación incorrecta de nutrición enteral a pacientes con «fugas digestivas».
  • Contaminación de la dieta es rara, pero puede ocurrir tras la manipulación.
  • Sinusitis y otitis media pueden ser consecuencia de la permanencia prolongada de sondas nasogástricas.

Complicaciones gastrointestinales:

La mitad de los pacientes presentan alguna complicación durante el soporte nutricional, pero la repercusión no es importante en la mayoría de los casos.

  • Aumento del residuo gástrico: 39%. Volumen de drenado superior a 500 ml en cada valoración. La valoración debe realizarse cada 6 h durante las primeras 48 h de nutrición enteral, y cada 24 h a partir de entonces.) Etiología: alteraciones de la motilidad gástrica relacionadas con la patología del paciente, la medicación pautada o la dieta utilizada. Manejo: suspensión transitoria de la dieta, medicación procinética, sustitución de sonda nasogástrica por trasnpilórica.
  • Estreñimiento: 16%. Ausencia de deposición en 3 días tras inicio de NE. Se produce por disfunción motora del intestino grueso. Manejo: descartar impactación y obstrucción, enema de limpieza, laxantes.
  • Diarrea: 15%. >5 deposiciónes diarias o másd e 2 con volumen estimado >1000ml. Relacionado con medicación, enteritis infecciosa, dieta..etc. Manejo: Definir si se trata de diarrea asociada a NE, valoración y control de posibles mecanismos.
  • Distensión abdominal: 13%. Desequilibrio entre oferta de nutritienes y capacidad funcional. Manejo: Si hay timpanismo y ausencia de ruidos peristálticos, se suspenderá la dieta hasta la valoración del paciente. 2. Si hay preservación de ruidos peristálticos, se disminuirá el ritmo de infusión de la dieta a la mitad.
  • Vómitos y regurgitación: 12-5%. Problemas mecánicos relacionados con la sonda de nutrición enteral (localización incorrecta, acodamiento, etc.) o alteraciones de la motilidad gástrica. Manejo: Suspensión transitoria de la dieta, descartar patología intestinal asociada, comprobación radiológica de la sonda de nutrición enteral. Si persiste: sustituir por sonda trasnspilórica.[8]

CONCLUSIÓN

El paciente crítico presenta un riesgo elevado de desarrollar desnutrición que hace necesaria una atención médica y nutricional oportuna donde el soporte nutricional juega un papel fundamental. Es necesario el uso de múltiples indicadores para una evaluación nutricional completa. Para la determinación de los requerimientos energéticos se han propuesto varias ecuaciones, pero no hay acuerdo en cuál de ellas utilizar. En cuanto al tipo de nutrición, actualmente se recomienda como primera opción el soporte nutricional enteral frente al parenteral. Aunque las complicaciones deben evitarse al máximo, es preciso identificarlas precozmente y corregirlas. En conclusión, el paciente crítico se puede beneficiar ampliamente del soporte nutricional siempre y cuando éste sea implementado de forma oportuna y de acuerdo a sus condiciones clínicas y nutricionales.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

[1] Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, Hiesmayr M, Mayer K, Montejo JC, Pichard C, Preiser JC, van Zanten ARH, Oczkowski S, Szczeklik W, Bischoff SC. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019 Feb;38(1):48-79. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.037. Epub 2018 Sep 29. PMID: 30348463.

[2] García de Lorenzo A. Respuesta a la agresión: hipermetabolismo/hipercatabolismo. Indicaciones para el soporte nutricional. Tratado de medicina intensiva. 5 edition. Barcelona. Elsevier; 2017; 70:460-61.

[3] García de Lorenzo A, Montejo J.C. Requerimientos nutricionales y metabólicos. Manual de medicina intensiva. 5 edition. Barcelona. Elsevier;2016 Nov; 12:401-02.

[4] Griffiths RD. Is parenteral nutrition really that risky in the intensive care unit? Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2004 Mar;7(2):175-81. doi: 10.1097/00075197-200403000-00012. PMID: 15075709.

[5] Griffiths RD, Bongers T. Nutrition support for patients in the intensive care unit. Postgrad Med J. 2005 Oct;81(960):629-36. doi: 10.1136/pgmj.2005.033399. PMID: 16210458; PMCID: PMC1743378.

[6] Gómez-Garrido, M.; Martínez González, E.; Botella Romero, F.; Gómez-Garrido, J. (2009). Nutrición enteral en el paciente crítico. Revista Española de Anestesiología y Reanimación, 56(1), 31–42. doi:10.1016/S0034-9356(09)70318-4

[7] Álvarez-Hernández, J.; Pelaez Torres, N., Muñoz Jiménez A..Utilización clínica de la Nutrición Enteral. Nutr. Hosp. [online]. 2006, vol.21, suppl.2

[8] J.C. Montejo et al.Gastric residual volume during enteral nutrition in ICU patients: The REGANE study Intensive Care Med.(2010)