Presentación atípica de un cáncer de colon metastásico

RESUMEN

A continuación se presenta el caso de un paciente de 70 años, diagnosticado de un adenocarcinoma de sigma metastásico, tras debut con una compresión medular.

Presentación atípica de un cáncer de colon metastásico

AUTORES

Dra. Alba Hernández García (1), Dr. Vicente Alonso Orduna (1), Dr. David Santiago Rosero Cuesta (2), Dr. Eduardo Polo Marqués (1).

(1). Servicio Oncología Médica. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

(2). Servicio Anatomía Patológica. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)

PALABRAS CLAVE: síndrome constitucional, parestesias, dolor, compresión medular, cáncer de colon.

INTRODUCCIÓN

El cáncer colorrectal ocupa el segundo lugar en incidencia, detrás del cáncer de pulmón en el hombre y del cáncer de mama en la mujer; suponiendo el 10-15% de todos los cánceres. Predomina en personas mayores, siendo la edad media de presentación a los 70-71 años, teniendo la mayoría de los pacientes más de 50 años al diagnóstico. La presentación clínica, puede ser muy variada, desde síntomas vagos e inespecífico, hasta clínica producida por el tumor primario o por las metástasis.

Los síntomas de alarma que hacer sospechar de un cáncer colorrectal son la alteración del ritmo intestinal (estreñimiento, diarrea o ritmo alternante), dolor abdominal y el sangrado (rectorragia o hematoquecia); siendo estos síntomas más frecuentes en los tumores de colon izquierdo o rectales. También puede existir anemia, por sangrado crónico (más frecuente en tumores de colon derecho), y/o síndrome constitucional (disminución de apetito, cansancio y pérdida de peso).

Las metástasis del cáncer de colon pueden producir ictericia, ascitis, disnea, dolor abdominal, y dolor óseo (1). A pesar de que la compresión medular, es la segunda complicación neurológica más frecuente (5%), tras las metástasis cerebrales y que supone una urgencias oncológica con elevada morbilidad e impacto en la calidad de vida. Se presenta con mayor incidencia en tumores de mama, pulmón y próstata (2), siendo infrecuente su asociación con cáncer colorrectal.

CASO CLÍNICO

Varón de 70 años, sin alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes de HTA (2004) en tratamiento con enalapril 5mg/24 h y DLP en tratamiento dietético.

Acude a urgencias hospitalarias, por presentar en las últimas veinticuatro horas pérdida completa de fuerza en extremidades inferiores, con parestesias desde nivel distal hasta abdomen (nivel sensitivo D5) e incontinencia urinaria. En la semana previa había comenzado con inestabilidad en la marcha y pérdida de fuerza progresiva en extremidad inferior izquierda Se acompaña de omalgia izquierda muy intensa, que interfiere con el sueño y con limitación funcional en actividad diaria debido astenia generaliza, así como de pérdida de 10 kilos de peso en los últimos tres meses.

A la exploración física destaca palidez cutánea mucosa, así como una hepatomegalia dolorosa de 4 traveses y medio, con peristaltismo conservado. En la exploración neurológica destaca pérdida de fuerza extremidad inferior derecha 0/5 y extremidad inferior izquierda 1/5. ROT bicipital y rotulianos presentes. Sensibilidad: nivel en D5-D6 bilateral e hipostesia táctil y dolorosa en ambas EEII (mayor en EID), propioceptiva conservada. Reflejo cutáneo plantar extensor bilateral.

Ante sospecha neurológica aguda se practica RMN urgente con evidencia de numerosas lesiones ocupantes de espacio en la mayoría de los cuerpos vertebrales compatibles con metástasis óseas (C2, C5, C7, D1, D3, D4, D5, D7, D8, D9, D10, D11, D12, L4, L5 y arco posterior S1 y S2). La mayoría de ellas de pequeño tamaño y nodulares y otras ocupando la mayor parte de los cuerpos vertebrales. Marcado aplastamiento tumoral de vértebra D3 con morfología plana que presenta una gran masa de partes blandas tanto anterior como epidural, se extiende hacia el arco lateral izquierdo y arco posterior, afectando asimismo a la tercera costilla izquierda, con compresión del cordón medular y obliteración de los agujeros de conjunción D2-D3 y D3-D4 izquierdos. La médula presenta una pequeña área hiperintensa en T2 sugestiva de mielopatía compresiva.

Extensa afectación de C2 con afectación de arcos posteriores principalmente con masas de partes blandas posteriores y pequeño componente epidural posterior izquierdo que no produce compresión medular. La afectación se extiende por el arco lateral izquierdo hacia el cuerpo vertebral ocupando la apófisis transversa y encajonando la arteria vertebral izquierda a su paso por el agujero vertebral. También ocupa el agujero de conjunción C2-C3 izquierdo. La afectación de vértebra C5 se extiende también al arco lateral izquierdo y posterior con disminución de los agujeros de conjunción C4-C5 y C5-C6 izquierdos (Imagen 1, al final del artículo).

Se ingresa para estudio de tumoración primaria, con hallazgo en TAC toraco-abdominal hepatomegalia con múltiples metástasis en ambos lóbulos hepáticos. Hay dos masas, la de mayor tamaño en el segmento VII-VIII con un diámetro de 10 x 12 cm y la segunda está localizada en los segmentos II-III y IV de 10 x 12 cm. Lesión estenosante de sigma con una longitud de 53 mm con infiltración de grasa mesentérica y adenopatía de 10 mm (Imagen 2, al final del artículo) Pequeña lámina de líquido en fosa vesico-rectal. En análisis sanguíneos destaca CA 19.9 4397 U/mL, CEA 1852 ng/ml. Tras completar estudio con colonoscopia que objetiva estenosis de la luz del colon por una amplia lesión neoformada, vegetante, de aspecto neoplásico a 34 cm de ano, se confirma el diagnostico histológico de adenocarcinoma de colon moderadamente diferenciado, KRAS mutado exón 12. Valorado por neurocirugía, y en comité de tumores digestivos, dada la situación metastásica, ECOG 2, y pronóstico, se planifica para radioterapia paliativa.

Recibe tratamiento sobre D2-D4 con DT 16 Gys en 2 sesiones, bien tolerada y sin toxicidad, con recuperación de sensibilidad, pero no de fuerza. Posteriormente inicia tratamiento con quimioterapia paliativa esquema FOLFIRI-BEVACIZUMAB trisemanal (1er ciclo 30/10/12) como complicaciones presenta neutropenia febril grado 2 y anemia grado 2 autolimitadas. Tras primer ciclo respuesta bioquímica, con disminución de CEA a 525 ng/ml. Posteriormente completa otro ciclo de quimioterapia sin incidencias, pero a los cuatro días requiere ingreso hospitalario por fiebre 38.3ºC, náuseas y vómitos, diarreas grado 2, se constata TA 70/40 y FC 112 lpm, secundario a shock séptico por Klebsiella pneumoniae. Pese a tratamiento médico con sueroterapia, antibioterapia de amplio espectro, factores estimulantes de colonias, transfusión sanguínea y cuidados de soporte, presenta refractariedad sintomática e irreversibilidad de los mismos, por lo que tras sedación paliativa el paciente fallece.