Caso clínico acerca de un anciano que sufre TCE tras un accidente de tráfico
Autora principal: Marta Gimeno Gómez
Vol. XVIII; nº 5; 242
Clinical case about an elderly who suffers from TBI after a traffic accident
Fecha de recepción: 30/01/2023
Fecha de aceptación: 03/03/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 5; 242
AUTORES
- Marta Gimeno Gómez. Graduada en Enfermería. Master en Cuidados Proactivos de Enfermería. Universidad San Jorge. Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Elena Vicente Modrego. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Geriatría y en Cuidados en la Edad Adulta para enfermería. Experto Universitario en Patología Vascular para enfermería. Universidad de Valladolid. Unidad Polivalente. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Clara Ansó Jaraute. Graduada en Enfermería. Master Universitario en Enfermedades Tropicales. Master en Atención de enfermería en urgencias y emergencias. Universidad San Jorge. Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Andrea Lanas Gascón. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentados de Tráfico. Universidad de Zaragoza. Hospital de Semana. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Javier Laborda Lafuente. Graduado en Enfermería. Experto en atención en neonatología para Enfermería. Universidad de Zaragoza. UCI pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Patricia Miñés Fernández. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentes de tráfico. Master en Cuidados Paliativos para Enfermería. Universidad de Zaragoza. Hospital de Semana. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Estefanía Julvez Barranco. Graduada en Enfermería. Universidad San Jorge. Neumología. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
CONSIDERACIONES PREVIAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
El traumatismo cráneo encefálico (TCE) es uno de los principales problemas de salud en los países desarrollados, tanto por el número de muertes que provoca como por el elevado número de personas que adquieren una discapacidad.
Dependiendo del grado de afectación podría influir en las capacidades vitales, laborales, relacionales y afectivas. Además del impacto que tienen en la familia, ya que generan situaciones de gran dependencia aumentando la sobrecarga del cuidador.
Mi trabajo está centrado en el anciano que sufre un TCE leve tras un accidente de tráfico. Al ser clasificado como leve, puede tener una evolución favorable, pero no debe desestimarse y su tratamiento debe estar encaminado al diagnóstico precoz y al tratamiento oportuno de hematomas intracraneales.
Palabras clave: Accidente de tráfico, anciano, cuidados
ABSTRACT
Traumatic brain injury (TBI) is one of the main health problems in developed countries, due the number of deaths caused and the high number of people who get disabled.
Depending on the affectation degree, it could influence vital, work, relational and affective capacities. To be also considered the impact caused on the families, since they generate situations of great dependency, increasing the overload of the caregiver.
My work is focused on the elderly who suffer a mild TBI after a traffic accident. Being classified as mild, it may have a favorable evolution, but it should not be dismissed and its treatment should aim at early diagnosis and timely treatment of intracranial hematomas.
Keywords: Traffic accidents, elderly, care
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 82 años que acude al servicio de Urgencias con ambulancia tras accidente de tráfico del que el paciente no recuerda nada. Según refiere el acompañante, ha sufrido traumatismo craneal occipital contra furgoneta. Caminando por la acera ha tenido un “episodio de inestabilidad” no saben si ha tropezado o ha habido mareo o disminución previa de nivel de consciencia, se ha desplazado bruscamente hacia la calzada, golpeándose contra furgoneta en marcha. Ha deformado carrocería.
Tras traumatismo ha estado inconsciente durante unos dos minutos, luego amnesia del episodio y lenguaje algo reiterativo.
Glasgow: 13 puntos
Apertura ocular (Espontánea 4 puntos, A la voz 3 puntos, Al dolor 2 puntos, Ninguna 1 punto)
Respuesta motora (Espontánea, normal 6 puntos, Localiza al tacto 5 puntos, Localiza al dolor 4 puntos, Decorticación 3 puntos, Descerebración 2 puntos, Ninguna 1 punto)
Respuesta verbal (Orientada 5 puntos, Confusa 4 puntos, Palabras inapropiadas 3 puntos, Sonidos incomprensibles 2 puntos, Ninguna 1 punto)
Presenta imposibilidad para mantenerse en pie, desviación hacia el lado izquierdo tanto de pie como sentada, y con menor fuerza en extremidad inferior izquierda. Dolor localizado en zona occipital craneal. No dolor cervical espontáneo a la palpación o exploración (moviliza cuello en mi presencia).
ANTECEDENTES PERSONALES:
Datos clínicos: HTA, deterioro cognitivo.
Medicación actual: Ramipril 5 1-0-0, Seguril 1-0-0, Deprax 100 0-0-1, Alprazolam 0,25 si precisa 1-1-1, Memantina 20 0-0-1, Idaptan 20 0-1-0, Plantaben 3,5 1-1-1, acutil 1-0-0.
Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
EXPLORACIÓN GENERAL:
Paciente consciente, desorientada, nerviosa y agitada. Glasgow 13. Eupneica en reposo. SatO2: 94% basal. TA: 140/80 mmHg. Temperatura 36.3ºC.
Normohidratado y normocoloreado.
-AC: rítmica a 73 lpm.
-AP: dificultosa por escasa colaboración de la paciente, pero no se auscultan ruidos patológicos, y ventila bien en campos anteriores y bases.
-Abdomen: blando y depresible, no parece doloroso a la palpación, sin signos de peritonismo. Peristaltismo conservado. No se palpan masas ni megalias.
Pupilas mióticas, normorreactivas.
Moviliza las 4 extremidades. Fuerza en EESS 4-5/5, EEII 4/5.
Presenta vómito, queda en Vital para control más estrecho.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
1- Respirar normalmente:
- Manifestaciones de independencia: TA: 140/80 mmHg. FC: 73 lpm. Eupneica en reposo. La respiración presenta un ritmo y amplitud normal.
- Manifestaciones de dependencia: La saturación de oxígeno es del 94%.
- Datos que deben considerarse: No fumadora
2- Comer y beber adecuadamente:
- Manifestaciones de independencia: Talla: 160cm, Peso: 50 kg. IMC: 19,53 (peso normal)
Sigue una dieta equilibrada durante su vida normal. Ingesta de líquidos 1.5 litros/día. No presenta signos de deshidratación. No toma alcohol.
- Datos que deben considerarse: Lleva dentadura postiza. No presenta dificultad de masticación ni de deglución.
3- Eliminar todas las vías corporales:
- Manifestaciones de independencia: Controla esfínteres. No lleva braga-pañal. La eliminación urinaria e intestinal es normal.
- Manifestaciones de dependencia: Vómito
4- Moverse y mantener posturas adecuadas
- Manifestaciones de dependencia: imposibilidad para mantenerse en pie, desviación hacia el lado izquierdo tanto de pie como sentada, y con menor fuerza en extremidad inferior izquierda
- Datos que deben considerarse: Antes del TCE, la paciente movilizaba todas las partes del cuerpo sin problemas y era independiente para las ABVD y AIVD.
5- Dormir y descansar
No se observan alteraciones en esta necesidad
6- Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse:
No se observan alteraciones en esta necesidad
7- Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa o modificando el ambiente:
- Manifestaciones de independencia: Temperatura: 36,3 ºC.
8- Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:
- Manifestaciones de independencia: Estado de la piel normohidratado y normocoloreado.
9- Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:
- Manifestaciones de independencia: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
- Manifestaciones de dependencia: Dolor localizado en zona occipital craneal. Nerviosa, agitada.
- Datos que deben considerarse: No dolor cervical espontáneo a la palpación o exploración. Venoclisis periférica.
10- Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones
- Manifestaciones de dependencia: desorientación en el espacio, en el tiempo, dificultad para prestar atención selectiva.
11- Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:
No se observan alteraciones en esta necesidad
12- Ocuparse de algo de manera que su labor tenga un sentido de realización personal:
No se observan alteraciones en esta necesidad
13- Participar en actividades recreativas:
No se observan alteraciones en esta necesidad
14- Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles
Actualmente, no se observan alteraciones en esta necesidad
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA) Y PLAN DE CUIDADOS:
1-PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ [00032] La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.
R/C Lesión neurológica, M/P saturación de oxígeno.
NOC: Estado respiratorio: ventilación
NIC y Actividades:
- Monitorización respiratoria:
- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
- Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
- Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente.
- Ayuda a la ventilación:
- Mantener una vía aérea permeable.
- Ayudar en los frecuentes cambios de posición, según corresponda.
- Fomentar una respiración lenta y profunda, cambios posturales y tos.
- Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción.
2-RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLÍTICO [00195] Riesgo por cambio en los niveles de electrólitos séricos que puede comprometer la salud.
R/C vómitos.
NOC: Severidad de las náuseas y los vómitos
NIC y Actividades:
- Manejo de náuseas y vómito:
- Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre y la duración de la emesis, así como el grado en el que es forzado.
- Administrar antieméticos eficaces para prevenir el vómito.
- Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.
- Mantener la vía aérea oral abierta y vigilancia.
3-DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA [00085] Limitación del movimiento físico independiente, intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
R/C deterioro cognitivo, fuerza muscular insuficiente, deterioro del equilibrio, M/P inestabilidad postural.
NOC: Ambular
NIC y Actividades:
- Terapia de ejercicios: equilibrio
- Facilitar un ambiente seguro para la práctica de los ejercicios.
- Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón, andador, almohadas o colchonetas de ejercicios) como apoyo del paciente al realizar los ejercicios.
- Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas, mensurables.
- Prevención de caídas
- Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
- Ayudar a la deambulación de las personas inestables.
- Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador para caminar) para conseguir una marcha estable.
4-DOLOR AGUDO [00132] Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses.
R/C traumatismo, M/P expresa dolor.
NOC: Control del dolor
NIC y Actividades:
- Manejo del dolor
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad y factores desencadenantes.
- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados y analgésicos correspondientes.
- Administración de medicación
- Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos.
- Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados.
5-DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL [00051] Disminución, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos.
R/C ansiedad, traumatismo, M/P desorientación en el espacio, en el tiempo, dificultad para prestar atención selectiva.
NOC: Comunicación
NIC y Actividades:
- Orientación de la realidad
- Dirigirse al paciente por su nombre.
- Realizar un acercamiento calmado y sin prisas al interactuar con el paciente.
- Hablarle de manera clara, a un ritmo, volumen y tono adecuados.
- Hacer preguntas de una en una.
- Asignar cuidadores para el paciente que sean familiares de él.
- Apoyo emocional
- Realizar afirmaciones empáticas de apoyo.
- Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
- Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
- Disminución de la ansiedad
- Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
- Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
- Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
- Crear un ambiente que facilite la confianza.
- Fomentar la implicación familiar
- Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia.
- Determinar los recursos físicos, emocionales y educativos del cuidador principal.
- Identificar los déficits de autocuidado del paciente.
6-ANSIEDAD [00146] Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma; sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.
R/C crisis situacional, M/P temor, nerviosismo, angustia
NOC: Nivel de ansiedad
NIC y Actividades:
- Disminución de la ansiedad
- Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
- Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante
- Animar a la familia a permanecer con el paciente.
- Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
- Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad.
EJECUCIÓN:
Actuación:
- PELVIS AP Y OBLICUAS
- CADERA AP Y AXIAL
- Rx de Cráneo
- Rx cervical
- Rx Tórax
- TC CEREBRO SIN/CON CONTRASTE
- Analítica completa incluyendo: Bioquímica, Coagulación, Hemograma y gasometría venosa
- Venoclisis, periférica, catéter nº18, localización izda, zona flexura
- Primperán IV
- Gafas 02 a 2 lpm
- Dormicum 1 ampolla en 100 cc de SF a pasar lentamente
- Paracetamol IV
EVALUACIÓN:
La paciente pasa a boxes de observación durante 48 horas para observar evolución y ver la aparición de posibles complicaciones.
-Estado respiratorio: ventilación: Tras administrar a la paciente oxigenoterapia con gafas nasales a 2 lpm, mejora la pulsioximetría a un 96%, además de realizar cambios de posición y disminuir su nivel de ansiedad. Se mantiene oxigenoterapia durante unas horas y posteriormente se va disminuyendo el fi02 hasta que se consigue retirar. La paciente consigue mantener saturaciones de 02 de un 95% basal sin presentar disnea y aumentar el trabajo respiratorio. De esta manera, puede irse de alta sin necesidad de precisar oxigeno domiciliario.
-Severidad de las náuseas y vómitos: la paciente no vuelve a tener un episodio de náuseas y vómito tras la administración de primperán IV. Se mantiene a la paciente en dieta absoluta durante las primeras 24 horas hasta que mejora su nivel de conciencia. Después se procede a probar tolerancia con dieta semiblanda. Bien tolerada.
-Ambular: ligeros cambios cervicoartrósicos, no se observan líneas de fractura ni alteraciones osteo-estructurales de evolución aguda. De momento, no recupera su capacidad para deambular sin problemas, se ayuda de sus acompañantes. Se realiza hoja de consulta a fisioterapeuta para comenzar con rehabilitación tras alta.
-Control del dolor: se le administra paracetamol y disminuye dolor. TCE leve. TAC cerebral: no se evidencian focos de hemorragia intracraneal ni desplazamientos de línea media. Se incluye en receta electrónica analgésicos como el paracetamol y nolotil para el control del dolor al alta.
-Comunicación: Consciente pero algo desorientada, con antecedentes de deterioro cognitivo. La paciente está orientada en tiempo y espacio gracias a la intervención del apoyo familiar.
-Nivel de ansiedad: Se le administra dormicum y eso hace que la paciente quede totalmente relajada y por lo tanto desaparezca la ansiedad. Se realiza Escala de Hamilton para asegurarnos y dando un grado de puntuación 5 (No ansiedad).
Finalmente, alta domiciliaria.
BIBLIOGRAFÍA:
- NNNConsult [Base de Datos en Internet]. Barcelona: ELSEVIER [Actualizada en 2013; Acceso el 19 de junio de 2022]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/index
- Johnson M., Bulechek G., Butcher H., McCloskey J., Maas M., Moorhead S., Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2ª edición. Editorial Elsevier Mosby.
- Bulechek G., Butcher H., McCloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª edición. Editorial Elsevier Mosby.
- Luis Rodrigo M.T, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez M.V. De la teoría a la práctica: el pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3a ed. Barcelona: Masson; 2005
- Guías de práctica clínica sobre el tratamiento del Traumatismo Craneoencefálico Leve en adultos. Neurocirugía 2006; 17: 9-13.