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Diagnóstico precoz de diabetes gestacional. Revisión bibliográfica

Diagnóstico precoz de diabetes gestacional. Revisión bibliográfica

Autor principal: Cristhián Andrés Castro V.

Vol. XVIII; nº 5; 243

Early diagnosis of gestational diabetes. Bibliographic review

Fecha de recepción: 30/01/2023

Fecha de aceptación: 03/03/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 5; 243

Autores:

Cristhián Andrés Castro V.

Universidad Técnica de Machala, Ecuador

Shirley Estefanía Elizalde T.

Universidad Técnica de Machala, Ecuador

Resumen

La Diabetes Gestacional (DG) se define por un fallo en el metabolismo de los carbohidratos que se origina por primera vez durante el embarazo, su mecanismo fisiopatológico tiene semejanza al producido en la Diabetes Mellitus tipo II (DMII). Aunque es una condición que puede manejarse efectivamente con hipoglucemiantes, si no es detectado a tiempo puede conllevar a diversas comorbilidades tanto maternas como fetales. La presente revisión bibliográfica dispone de la síntesis de artículos publicados desde el año 2017 hasta el año 2022, en base a la búsqueda de revistas médicas como:  Scopus, Scielo, PubMed, Elsevier, Google académico, guías de práctica clínica del Ministerio de Salud Pública y Textos de ginecoobstetricia.

El tamizaje de diabetes gestacional se puede realizar en cualquier etapa del embarazo, pero para el diagnóstico oportuno dependerá de diversos factores como: La fisiología del embarazo, la fisiopatología de la DG, los factores de riesgo asociados, el tipo de prueba y el periodo en la cual se realiza, no obstante, en el primer trimestre de gestación, se puede determinar el riesgo de que la embarazada padezca de esta complicación, de tal manera que se realice un control y se tomen medidas en las primeras semanas de embarazo para evitar su aparición.

PALABRAS CLAVE: Diabetes gestacional (DG), Diagnostico, Hiperglucemia, Embarazo.

Abstract

Gestational Diabetes (DG) is defined by a failure in the metabolism of carbohydrates that originates for the first-time during pregnancy, its pathophysiological mechanism is similar to that produced in Type II Diabetes Mellitus (DMII). Although it is a condition that can be effectively managed with hypoglycemic agents, if it is not detected in time it can lead to various comorbidities, both maternal and fetal. This bibliographic review has a synthesis of articles published from 2017 to 2022, based on the search of medical journals such as: Scopus, Scielo, PubMed, Elsevier, Google academic, clinical practice guidelines of the Ministry of Public Health. and Texts of obstetrics and gynecology.

Gestational diabetes screening can be performed at any stage of pregnancy, but timely diagnosis will depend on various factors such as: The physiology of the pregnancy, the pathophysiology of DG, associated risk factors, the type of test, and the period in which is carried out, however, in the first trimester of pregnancy, the risk of the pregnant woman suffering from this complication can be determined, in such a way that a control is carried out and measures are taken in the first weeks of pregnancy to avoid its appearance..

KEYWORDS: Gestational diabetes (DG), Diagnosis, Hyperglycemia, Pregnancy

Declaración de buena práctica: Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud en seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración de la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La DG se define como intolerancia a la glucosa o carbohidratos con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo, se caracteriza por una resistencia a la insulina en tejidos periféricos tal y como ocurre en la DMII(1,2). En el año de1824 fue Bennewitz quien descubrió un caso de una embarazada con glucosuria, polidipsia y en uno de sus 3 embarazos previos el producto fue macrosómico (3).  Se usó el término “diabetes gestacional” inicialmente por Reardon, Shuman y Carrington en los años 50 y en 1964 O ‘Sullivan y Mahan describen la intolerancia a la glucosa (3).

Durante el primer trimestre se genera un incremento de la sensibilidad a la insulina en los tejidos periféricos por disminución de la hormona del crecimiento, a su vez disminuye ligeramente los niveles de glucosa en sangre(3–5). En el segundo y tercer trimestre de gestación se produce un efecto contrario, es decir una disminución de la sensibilidad a la insulina en los tejidos, el organismo femenino debe compensar aumentando la producción de insulina y por la acción hormonas placentarias (principalmente lactógeno placentario) y no placentarias (cortisol, prolactina y progesterona) el organismo femenino logra mantener niveles adecuados de glucosa(3,4). Cuando no hay suficiente producción de insulina por estrés de las células beta del páncreas, las hormonas no son capaces de compensar la resistencia a la insulina, sumado a la existencia de factores de riesgo, se pierde la homeostasis y se desarrolla la complicación(3,4).

Las pacientes predispuestas, aquellas con factores de riesgo tienden a desarrollar DG por alteración del receptor de insulina en las células de tejidos periféricos y serán incapaces de responder a los niveles séricos altos de insulina(6,7).

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) indica que esta enfermedad representa un 7% de las complicaciones en embarazadas, y puede constituir un factor de riesgo tanto para la madre como para el feto. En la República del Ecuador el incremento de la tasa fue de 142 por 100.000 a 1084 por 100.000 habitantes entre los años 1994 al 2009. En 2012 el sobrepeso al nacer se ubicó entre las 10 principales causas de morbilidad infantil. Según datos de la Federación internacional de diabetes (FID) la tasa de morbilidad asciende a un 14% anual del total de embarazos a nivel global, es decir aproximadamente 18 millones de nacimientos al año están asociados a esta complicación es(8,9). La obesidad, dieta hipercalórica con macronutrientes, edad avanzada gestante, y antecedentes patológicos de diabetes, constituyen factores de riesgo para la aparición de esta patología (2,10–12).

De acuerdo con datos de la OMS, la probabilidad de desarrollar DM tipo II incremento en 50% en pacientes con diabetes gestacional y es común que en mujeres con antecedente patológico de diabetes se asocia a otras complicaciones como preeclampsia o eclampsia y el parto pretérmino. Por otro lado, el feto al estar predispuesto a hiperglucemia al primer trimestre de gestación puede causar accidentes de tipo neurológico, cardiovascular, renal y músculo esquelético durante el segundo y tercer trimestre de gestación puede ocasionar crecimiento fetal excesivo, macrosomías, ictericia, hipocalcemia, policitemia y enfermedad por deficiencia de surfactante(9,13).

En La Republica de Ecuador según la guía de práctica clínica del control prenatal se debe realizar durante el primer trimestre de gestación la glicemia en ayunas como prueba base para el diagnóstico de DG (8). Sin embargo, la mayoría de organizaciones a nivel mundial recomiendan a la prueba de tolerancia oral a la glucosa como la mejor para el diagnóstico de DG durante el segundo trimestre. Por esto nuestra investigación quiere esclarecer esta interrogante y proponer el método diagnóstico más adecuado y el periodo de tiempo que se debe realizar para el diagnóstico eficaz de DMG.

OBJETIVO: Analizar las pruebas de diagnóstico de diabetes gestacional mediante la revisión de artículos de alto impacto para una recomendación de tamizaje oportuno.

MATERIALES Y MÉTODOS

El presente trabajo de investigación bibliográfica es de tipo retrospectivo con el método sintético analítico, obtiene información de las distintas bases de datos científicas como Pubmed, Scielo, Elsevier, Google Académico y Scopus recopilando información de artículos publicados desde el año 2017 hasta el 2022, además de guías de práctica clínica del ministerio de salud pública del Ecuador y textos de ginecoobstetricia actualizados. Para la selección de palabras clave se usa la herramienta Decs, que ayudo para la búsqueda de adecuada en las diferentes bases de datos.

Se consideran artículos de metaanálisis, estudio de cohorte, estudios de caso y controles, estudios descriptivos y revisiones bibliográficas, en total se revisaron 40 fuentes bibliográficas de las cuales 22 fueron tomadas en cuenta para el presente trabajo de investigación. Se usa la plataforma SCIMAGO para verificar la calidad y el impacto de los artículos seleccionados siendo considerados los cuartiles 1, 2 y 3, sin embargo, en nuestra publicación se tomó en cuenta algunos artículos que no se verifico su impacto, pero que fueron considerados debido a su contenido académico.

DESARROLLO

Existen varios métodos diagnósticos según los avalados por los diferentes organismos a nivel mundial, la mayoría de estas organizaciones destacan la importancia del diagnóstico en etapas tempranas del embarazo, sin embargo, existe la incertidumbre acerca del grupo de mujeres a quienes se debe realizar el tamizaje al inicio del embarazo (14). Destacan 3 pruebas: Glucosa plasmática en ayunas (GPA), Prueba de tolerancia Oral a la glucosa (PTOG) y hemoglobina glicosilada (HbA1c) (6,7,14).

A las 28 semanas de gestación se considera el periodo de máxima resistencia a la insulina, por ello entre las semanas 24-28 de embarazo la mayoría de organizaciones recomiendan el tamizaje para diagnóstico de DG que también puede ser clínicamente manifiesta con la triada clásica de la diabetes (polifagia, polidipsia y poliuria) (1,3). Para el diagnóstico de DG temprana, es importante descartar que carece de clínica, antecedentes personales y familiares de diabetes, además existen criterios basados en factores de riesgo para la detección en etapas tempranas del embarazo  (14)

EL CRIBADO/DIAGNÓSTICO SE DEBE REALIZAR

Primer trimestre: si existen factores de riesgo de DG (6,15).

Segundo trimestre: durante las semanas 24-28 de gestación (tamizaje universal)(6,15).

Tercer trimestre: en las no estudiadas previamente y/o desarrollen complicaciones (poli hidramnios, macrosomía) (6,15).

RECOMENDACIONES DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE DIABETES

Las mujeres que presenten alguno de los siguientes criterios deben realizarse una prueba de detección de intolerancia a la glucosa durante el primer control o tan pronto como sea posible(16).

Criterios de alto riesgo

  • Obesidad(16).
  • Antecedente de diabetes mellitus gestacional en embarazo previo(16).
  • Glucosuria(16).
  • Síndrome de ovario poliquístico (SOP)(16).
  • Antecedentes de diabetes mellitus en familiares de primer grado(16).

Criterios de bajo riesgo

Toda embarazada debe ser sometida a pruebas diagnósticas durante las semanas 24-28, incluyendo aquellas que tuvieron resultados negativos en pruebas durante el primer trimestre, todos estos se denominan criterios de bajo riesgo(16).

  • Edad <25 años(16).
  • Normo peso previo al embarazo (16).
  • Miembro de grupo étnico con baja prevalencia de diabetes(16).
  • Sin antecedentes familiares de diabetes(16).
  • Sin antecedentes de intolerancia a la glucosa(16).
  • Sin antecedentes de alteraciones obstétricas (16).

RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD DE ENDOCRINOLOGÍA

  • Toda embarazada sin diagnóstico previo se debe realizar una prueba de glucosa plasmática en ayunas, una HbA1C o una prueba aleatoria de glucosa plasmática en su primera visita prenatal(16).
  • Una prueba de glucosa plasmática en ayunas de 92-125mg/dL (5.1-6.9mmol/L) indica diabetes gestacional (el diagnóstico debe confirmarse con una segunda prueba) (16).
  • Embarazadas que cursen las 24 semanas que no han sido diagnosticadas con diabetes, deben someterse a una prueba te tolerancia oral a la glucosa de 2horas (OGTT2) (16).

METODOS DIAGNOSTICOS

Glucosa plasmática en ayunas

La prueba consiste en medir el valor de glucosa en plasma antes del consumo de alimentos, con un ayuno de 8 horas. Según la IADPSG, el control se debe realizar similar al control en mujeres con diabetes pregestacional. Se debe realizar entre las semanas 7-12 (primera consulta prenatal), si esta presenta un valor entre 92mg/dL y 126mg/dL se establece el diagnóstico sin ser necesaria otra prueba. La OMS señala que toda paciente con un valor entre 92mg/dL y 126mg/dL en cualquier etapa del embarazo(14,17).

Algunas organizaciones no están convencidas que un valor igual a 92mg/dL sea suficiente para el diagnóstico y recomiendan realizar otra prueba para el diagnóstico. En 2009 se llevó a cabo un estudio por Riskin-Mashiah donde se concluyó que las embarazadas con un valor entre 90 y 94 mg/dL durante el primer trimestre tenían más de riesgo de desarrollar diabetes gestacional a las 24-28 semanas, a diferencia de las que presentaban un valor igual o inferior a 75mg/dL(14,17). Chen Wang en el año 2021 realizo un estudio retrospectivo en China donde concluyo que GPA puede considerarse un predictor del riesgo de desarrollar DG con resultados de entre 92 y 100.8 mg/dL existe un riesgo medio y valores iguales o mayores entre 100.8 y 126md/dL hay un alto riesgo de presentar DG (14,18).

Si el resultado de una GPA es mayor de 126mg/dL antes de las 12 semanas se debe descargar diabetes pregestacional mediante una prueba de HbA1c >6.5%. Por otro lado, si se obtiene un resultado entre 92 y 126mg/dL se deberá correlacionar con los factores de riesgo, establecer sugerencias y recomendaciones para la gestante acerca del estilo de vida y se debe realizar un tamizaje entre las semanas 24 – 28 de gestación con una curva de tolerancia a la glucosa en 2 tomas.(19)

Test de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).

PTOG se basa en la cuantificación de la glicemia en diferentes tiempos (ayuno, 30, 60, 120min) después de administrar una carga de glucosa por vía oral(19). En 1973 O ‘Sullivan y Mahan crearon la prueba de tolerancia oral a la glucosa de 50g en 1h, prueba que fue usada hasta 2008, a partir de aquí la Asociación Internacional de los Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo (IADPSG por sus siglas en inglés) se basó en el estudio Hiperglycemmia and Anverse Pregnancy Outcomes (HAPO) que estableció que se obtiene mejores resultados al administrar 75g glucosa para el diagnóstico de DG en una sola prueba (14,20,21).

Entre los criterios más usados en algunos países encontramos los establecidos por los puntos de corte de la IADPSG de uno y dos pasos para el diagnóstico de DG en el primer trimestre de gestación, sin embargo, no es un predictor preciso de diabetes en etapas tempranas del embarazo, esto debido a que la mitad de las gestantes con niveles elevados en la prueba presentan valores normales en las semanas 24-28 de embarazo (14,18)

Si la gestante presenta valores >200mg/dL se sospecha en el diagnóstico de diabetes pregestacional y se debe confirmar con una prueba de glicemia en ayunas (>126mg/dL) y/o HbA1c (>6.5%) antes de las 12 semanas(19).

Desde el año 2010 la IADPSG recomendó realizar el tamizaje en las semanas 24-28 de gestación con la PTOG de 75g en medición en el ayuno y de 2 tiempos (en la primera y segunda hora). Carpenter y Cousan en asociación con el grupo Nacional de información de diabetes (NDDG) recomiendan el mismo método, pero sin medir la glicemia en ayuno(19–21)

Tabla 1: Criterios diagnósticos de curva TOG. (19)

Criterio Pasos Año propuesto Glucosa (g) Concentración de glicemia en ayunas (mg/dL)
Ayuno 1h 2h 3h
IADPSG 3 2010 75 92 180 153 —
OMS 3 2013 75 92 180 153 —
ADA 2 2016 100 95 180 155 140

 

Hemoglobina glicosilada (HbA1c)

La hemoglobina glicosilada es un conjunto de sustancias que se forman de reacciones biológicas y químicas entre la hemoglobina y glucosa en la sangre. En el ser humano existen 3 fracciones de hemoglobina: Hemoglobina A (HbA), hemoglobina A2 y hemoglobina F, siendo la más abundante la HbA, esta se combina con glucosa que se condensa en la porción beta de la cadena de la HbA formándose en glico hemoglobina (HbA1) y gluco hemoglobina. La HbA1 obtiene subfracciones como HbA1a, HbA1b, HbA1c dependiendo del tipo de azúcar que se une. A partir de esto podemos decir que a mayor glicemia en sangre mayormente se unirá a la hemoglobina, esta reacción se denomina reacción de Maillard o glicación (14,22).

Esta prueba es utilizada como potente indicador de glucosa en sangre en pacientes con diabetes mellitus, no obstante, en gestantes producto de los cambios adaptativos fisiológicos ha sido cuestionado su uso para el diagnóstico de DG. El porcentaje de HbA1c es mayor en mujeres gestantes a diferencia de las no embarazadas, esto varía de acuerdo al trimestre de gestación. Durante el primer trimestre los valores descienden debido a que los carbohidratos séricos disminuyen en el ayuno, al descenso leve de la hemoglobina sérica y el mayor volumen plasmático En el segundo trimestre se eleva con mayor velocidad y en el tercer trimestre se aumenta lentamente (14,22–24).

La ADA en el año 2010 estableció que un valor de HbA1c igual o mayor a 6.5% para el diagnóstico en pacientes no gestantes, sin embargo, el valor para el diagnóstico para embarazadas puede diferir de acuerdo al trimestre de gestación, un entre 5.3% y 6.5 la sensibilidad incrementa, pero la especificidad se reduce, Según las diferentes organizaciones se puede realizar la prueba en toda gestante con factores de riesgo para diabetes pregestacional o gestacional, un valor de 6.5% o superior durante el primer trimestre es diagnóstico de diabetes pregestacional, sin embargo valores por debajo de 6.5% son negativos, pero se debe recomendar cambios en el estilo de vida principalmente en la dieta y requieren otra prueba para el diagnóstico que generalmente se realiza entre las 24 y 28 semanas(14,22,23,25).

Su uso para diagnóstico en etapas más avanzadas del embarazo es limitado ya que generalmente esta prueba es usada como un marcador para un seguimiento del control glicémico en pacientes ya previamente diagnosticados como diabéticos, en mujeres embarazadas un valor de 6% se considera bueno para evitar la aparición de complicaciones(14,22–24).

Otras Pruebas

Perfil Lipídico Materno

El riesgo relativo de aparición de diabetes mellitus gestacional está estratificado según la evaluación nutricional de la gestante a la captación del embarazo donde es 1,46 veces mayor en la gestante obesa con cifras más altas de colesterol al inicio del embarazo y de 1,55 veces mayor en la que tiene valores mayores de triglicéridos. Aquellas embarazadas con mayores valores de triglicéridos, LDLc/HDLc o triglicéridos/HDLc a la captación tuvieron mayor riesgo de desarrollar diabetes gestacional (26).

Biomarcadores predictivos

Algunos productos metabólicos como miRs (16-5p-, -17-5p, -20a-5p), proteínas específicas (hs-PCR, adiponectina, RBP4, SHBG, afamin, FABP4) y metabolitos (FGF-21, PAI-1, fetuina-B y folistatina) se liberan al torrente sanguíneo o a la orina durante las primeras fases del embarazo y podrían ser útiles para predecir la aparición de DMG. Esto asociado a los principales factores de riesgo se puede detectar de manera oportuna el riesgo de presentar DMG como complicación del embarazo (27).

COMPLICACIONES

Maternas

Las principales complicaciones para la gestante incluyen bajo consumo de energía y aumento de los depósitos de grasa corporal, riesgo de obesidad en los años siguientes, también existe el riesgo de volver a desarrollar DG en los siguientes embarazos, riesgo de desarrollar DM tipo II en los años siguientes1(5-60% de ellas desarrolla diabetes en un plazo de 5-15 años posparto) y aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares a largo plazo (13).

Fetales

Entre las complicaciones en el recién nacido podemos destacar: Macrosomía fetal, trauma obstétrico, complicaciones metabólicas y programación fetal (13).

RESULTADOS

Se puede realizar el tamizaje de diabetes gestacional en el primer control prenatal que se realiza durante el primer trimestre, si presenta o no factores de riesgo asociados aplicando la prueba de glicemia en ayuno, pero se debe tener en cuenta el valor de la glicemia para establecer un grado de riesgo de la madre a presentar DG, en caso de presentarse valores mayores a 126md/dL se debe descartar si la diabetes inicio antes de la gestación, la prueba ideal para ello es la hemoglobina glicosilada que ayuda a determinar si la paciente tuvo hiperglicemia durante los 3 últimos meses previo a la misma, si presenta valores entre 92 y 126mg/dL se deberá tener en cuenta los factores de riesgo, añadido se debe realizar recomendaciones sobre un estilo de vida saludable y se recomienda programar el tamizaje en el segundo trimestre.

Durante las semanas 24 a la 28 de gestación la mayoría de organizaciones recomiendan el tamizaje y el mejor método es la curva de tolerancia oral a la glucosa en 1 o 2 horas basados en los criterios de la IADPSG, debido a que nos permite identificar la resistencia a la insulina característica de la diabetes gestacional. En el tercer trimestre se debe realizar el tamizaje en pacientes que no fueron sometidas al diagnóstico previamente. El principal factor de riesgo es la obesidad que está relacionado con la resistencia a la insulina, otros factores de riesgo relevantes incluyen los antecedentes de diabetes gestacional en embarazos previos y la edad avanzada de la gestante.

CONCLUSIONES

  • No existe método diagnóstico con la fundamentación y evidencia suficiente para establecer el diagnóstico de DG en el primer trimestre de embarazo, sin embargo, es importante realizar el tamizaje en el primer trimestre con la prueba de GPA.
  • El primer trimestre de gestación es un periodo adecuado para descartar diabetes pregestacional y establecer un grado de riesgo de que la embarazada padezca de DG en etapas posteriores del embarazo.
  • Debido al mecanismo fisiopatológico, en el segundo trimestre entre las semanas 24 a la 28 es el mejor periodo para diagnosticar DG.
  • La obesidad al igual que en otros tipos de diabetes constituye un factor de riesgo fundamental para la aparición de diabetes gestacional.
  • Existen otras pruebas como perfil lipídico materno y biomarcadores que aún están en estudio, sin embargo, si se las relaciona con factores de riesgo de diabetes gestacional pueden ser útiles como marcadores predictivos de la aparición de la complicación.

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