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Caso clínico de paciente con disnea

Caso clínico de paciente con disnea

Autora principal: Marta Gimeno Gómez

Vol. XVII; nº 17; 673

Clinical case of patient with dyspnoea

Fecha de recepción: 25/07/2022

Fecha de aceptación: 07/09/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 17; 673

AUTORES

  • Marta Gimeno Gómez. Graduada en Enfermería. Master en Cuidados Proactivos de Enfermería. Universidad San Jorge. Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  • Elena Vicente Modrego. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Geriatría y en Cuidados en la Edad Adulta para enfermería. Experto Universitario en Patología Vascular para enfermería. Universidad de Valladolid. Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  • Clara Ansó Jaraute. Graduada en Enfermería. Master Universitario en Enfermedades Tropicales. Master en Atención de enfermería en urgencias y emergencias. Universidad San Jorge. Infecciosos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  • Andrea Lanas Gascón. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentados de Tráfico. Universidad de Zaragoza. Hospital de Semana. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  • Javier Laborda Lafuente. Graduado en Enfermería. Experto en atención en neonatología para Enfermería. Universidad de Zaragoza. Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  • Patricia Miñés Fernández. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentes de tráfico. Master en Cuidados Paliativos para Enfermería. Universidad de Zaragoza. Hospital de Semana. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  • Estefanía Julvez Barranco. Graduada en Enfermería. Universidad San Jorge. Neumología. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

CONSIDERACIONES PREVIAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Manejo del paciente de avanzada edad y enfermo de EPOC que acude a urgencias por disnea acompañada de tos productiva y ligero dolor en hemitórax izquierdo.

Existe una alta prevalencia de esta enfermedad en pacientes ancianos, lo que unido al carácter crónico y progresivo, además de las continuas exacerbaciones, la convierte en un factor de riesgo de depresión, ansiedad y trastorno por somatización.

Por este motivo, es importante realizar una correcta educación sanitaria para mejorar la calidad de vida del paciente. Dicha educación incluye asegurarse de una correcta adherencia al tratamiento, instruir sobre la utilización de oxigenoterapia, mejora de hábitos nutricionales, fomento de ejercicio, deshabituación tabáquica y estrategias para alivio de síntomas.

Palabras clave: Dificultad respiratoria, EPOC, cuidados, educación sanitaria

ABSTRACT

Management of the elderly patient with COPD who comes to the emergency department due to dyspnea accompanied by a productive cough and slight pain in the left hemithorax.

There is a high prevalence of this disease in elderly patients, which, together with its chronic and progressive nature, in addition to continuous exacerbations, makes it a risk factor for depression, anxiety and somatization disorder.

For this reason, it is important to carry out a correct health education to improve the quality of life of the patient. This education includes ensuring correct adherence to treatment, instructing on the use of oxygen therapy, improvement of nutritional habits, promotion of exercise, smoking cessation and strategies for symptom relief.

Keywords: Respiratory distress, COPD, care, health education

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 82 años que acude a urgencias por disnea o dificultad respiratoria sin especificar.

Paciente ya conocido en la consulta externa de Neumología, último ingreso hace 4 meses por exacerbación de EPOC, ha estado varias ocasiones con oxígeno domiciliario. Refiere que esta mañana inicia con aumento de disnea acompañada de tos y autoescucha de “pitos”, además de dolor leve hemitórax derecho, no opresivo ni cortejo vegetativo. Esputo “oscuro”, no fiebre. Refiere que también presenta dolor anal por hemorroides ya diagnosticadas anteriormente, sin historia de sangrado.

Actualmente con Apixaban por F.A. Se administró aerosol con ventolin y atrovent en Centro de Salud. Actualmente con 96% SatO2 sin oxígeno.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos clínicos:

  • EPOC (enfisema pulmonar)
  • ACFA permanente
  • HTA
  • HBP
  • TEP crónico lobar izquierda (TAC 2009)
  • Nódulo pulmonar solitario en LSD de 8mm.
  • Epistaxis grave en 2010 con anemia posthemorrágica precisando taponamiento nasal y transfusiones de concentrados de hematíes, lo que motivó la retirada definitiva del tratamiento anticoagulante con Sintrom.
  • Rectorragia (no se pudo realizar colonoscopia por mala situación respiratoria en el último ingreso de 6 abril 2011)

Quirúrgicos:

  • Apendicectomia
  • Hidrocele izdo.
  • Intervenido de ulcus gástrico con síndrome de malabsorción postquirúrgico.
  • Hemorroides
  • Incidentalomas suprarrenales

Medicación actual:

  • Omeprazol 20
  • Spiriva (1/24h)
  • Ombrez (1/24h)
  • Lanirapid (0-1-0)
  • Daxas (0-1-0)
  • Furosemida (1-0-0)
  • Eliquis (1-0-1)
  • Duodart (0-0-1)

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

EXPLORACIÓN GENERAL:

Alerta, afebril, hidratado, bien perfundido. Cuello: discreta  ingurgitación de yugulares. Tórax: en hiperinsuflación, hipoventilado con crepitantes bibasales. Cardiovascular ritmo regular, frecuencia 84 lpm. Abdomen: cicatriz de cirugía anterior. Blando y depresible sin megalias ni signos de irritación peritoneal. Extremidades sin edemas.

– TA: 132 / 51 mmHg

– FC: 87 p.m.

– Saturación O2: 96%

– Tª: 36,8 ºC

Actuación: venoclisis periférica, catéter abbocath nº20 localización izda., zona mano.

TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS:

Hudson: ventolin + atrovent

– Oxigenoterapia (gafas nasales 2 lpm)

– Paracetamol 1 gr IV.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS REALIZADAS:

– ECG

– Analíticas: bioquímica, coagulación; gasometría arterial. Orina.

– Rx tórax PA y LAT

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

  1. RESPIRAR NORMALMENTE
  • Presenta aumento de disnea desde la mañana, con crepitantes y sibilancias, acompañado de tos. Saturación O2: 96% (tras ventolin y atrovent en C. Salud), la disnea ha cedido parcialmente tras el Hudson. Dolor en hemitórax derecho.
  • Se observa deterioro del intercambio gaseoso y patrón respiratorio ineficaz.
  1. COMER Y BEBER  ADECUADAMENTE
  • No se observan alteraciones en esta necesidad.
  1. ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES
  • Realiza sus micciones correctamente. Sus deposiciones son dolorosas debido a las hemorroides diagnosticadas.
  • No se observan alteraciones en esta necesidad.
  1. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS
  • No se observan alteraciones en esta necesidad.
  1. DORMIR Y DESCANSAR
  • No se observan alteraciones en esta necesidad.
  1. ESCOGER ROPA ADECUADA: VESTIRSE Y DESVESTIRSE
  • Autosuficiente, no presenta problemas en vestirse y desvestirse.
  • No se observan alteraciones en esta necesidad.
  1. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES
  • Temperatura de 36,8 ºC. Afebril.
  • No se observan alteraciones en esta necesidad.
  1. MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL
  • Aspecto aseado y cuidado, pelo limpio.
  • No se observan alteraciones en esta necesidad.
  1. EVITAR PELIGROS AMBIENTALES / SEGURIDAD
  • No presenta alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. No tiene una percepción adecuada de la enfermedad y el manejo de la salud no es el deseable para prevenir recaídas, siempre que se ha notado algún síntoma de disnea o dolor fuera de la normalidad ha acudido al Centro de Salud o a urgencias.
  1. COMUNICARSE: EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES
  • El paciente muestra ansiedad ante la situación, por el malestar. Esta disgustado porque ya ha tenido anteriormente otros episodios anteriores de exacerbación de la EPOC. No presenta ningún deterioro de la comunicación verbal aunque se observa cierto grado de disnea conversacional.
  1. VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS
  • No se observan alteraciones en esta necesidad.
  1. NECESIDAD DE REALIZACIÓN PERSONAL
  • Buena relación con su mujer y sus hijos. Se siente realizado.
  • No se observan alteraciones en esta necesidad.
  1. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
  • No se observan alteraciones en esta necesidad.
  1. APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD
  • No se observan alteraciones en esta necesidad.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA):

  1. Patrón respiratorio ineficaz: La inspiración o espiración no proporcionan una ventilación adecuada. R/C EPOC M/P disnea, tos y sibilancias.
  2. Gestión ineficaz de la propia salud: Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que no es adecuado para alcanzar los objetivos de salud específicos. R/C déficit de conocimientos, complejidad M/P verbalización de no haber llevado a cabo las acciones necesarias para cumplir el tratamiento en los hábitos diarios y para reducir los factores causales o de riesgo más frecuentes.
  3. Ansiedad: sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. R/C cambio en el estado de salud, desconocimiento del ambiente hospitalario, y la evolución del proceso M/P inquietud, preocupación y verbalizaciones.
  4. Afrontamiento ineficaz: Incapacidad para formular una apreciación válida de los agentes estresantes, elecciones inadecuadas de respuestas practicadas y/o incapacidad para utilizar los recursos disponibles. R/C falta de confianza en la capacidad para afrontar la situación, percepción de un nivel inadecuado de control M/P empleo de formas de afrontamiento que impiden una conducta adaptativa, expresiones de incapacidad para afrontar la situación.

PLAN DE CUIDADOS:

NECESIDAD 1. RESPIRAR NORMALMENTE

DIAGNÓSTICO: (00032) PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ

NOC:

  • (0402) ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO GASEOSO

Indicadores:

Disnea en reposo o de esfuerzo.

Inquietud.

Gasometría.

  • (0415) ESTADO RESPIRATORIO

Indicadores:

Frecuencia respiratoria.

Ritmo respiratorio.

Profundidad de la inspiración.

Ruidos respiratorios auscultados.

Saturación de O2

NIC Y ACTIVIDADES:

  • (3350) MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA

Actividades:

– Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

– Observar si se producen respiraciones ruidosas o expectoración.

– Observar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea, y los factores que la mejoran o empeoran.

– Observar los cambios de SaO2 y los cambios de los valores de gasometría arterial, según corresponda.

– Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.

  • (3320) OXIGENOTERAPIA

Actividades:

– Administrar oxígeno según órdenes.

– Vigilar el flujo de litros de oxígeno.

– Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.

– Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la oxigenoterapia.

– Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de vías aéreas y el intercambio de gases.

  • (3390) AYUDA A LA VENTILACIÓN

Actividades:

– Colocar al paciente en posición ortopneica,  minimizando el esfuerzo respiratorio  y aliviando la disnea (elevar la cabecera de la cama).

– Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: SaO2

– Fomentar una respiración lenta y profunda, cambios posturales y tos.

– Observar si hay fatiga muscular respiratoria.

NECESIDAD 9. EVITAR PELIGROS AMBIENTALES / SEGURIDAD

DIAGNÓSTICO: (00078) GESTIÓN INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD

NOC:

  • (3103) AUTOCONTROL: ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Indicadores:

Participa en las decisiones de atención sanitaria.

Evita los factores de riesgo del entorno prevenir complicaciones.

Realiza el régimen terapéutico según lo prescrito para prevenir la progresión.

Utiliza estrategias de alivio de los síntomas.

Controla la ingesta de líquidos y alimentos y los efectos sobre la respiración.

NIC Y ACTIVIDADES:

  • (3210) MANEJO DEL EPOC

Actividades:

– Determinar la comprensión de la enfermedad y del tratamiento por parte del paciente/familia.

– Enseñar al paciente/familia las medicaciones antiinflamatorias y broncodilatadoras y su uso adecuado.

– Enseñar técnicas adecuadas para el uso de la medicación y del equipo (inhalador, nebulizador).

– Administrar medicación según proceda y/o según las normas y las pautas de procedimiento.

– Enseñar al paciente a identificar desencadenantes conocidos y la reacción habitual.

– Establecer un plan escrito con el paciente para controlar exacerbaciones.

– Observar el inicio, las características y la duración de la tos.

NECESIDAD 10. COMUNICARSE: EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES

DIAGNÓSTICO: (00146)  ANSIEDAD

NOC:

  • (1211) NIVEL DE ANSIEDAD

Indicadores:

Inquietud.

Ansiedad verbalizada.

  • (1402) AUTOCONTROL DE LA ANSIEDAD

Indicadores:

Búsqueda de información para reducir la ansiedad.

NIC Y ACTIVIDADES:

  • (5820) DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD

Actividades:

– Proporcionar a la paciente información clara y objetiva respecto su situación, tratamiento y posible pronóstico.

-Crear un ambiente tranquilo y confortable que ayude a empatizar más con la paciente.

-Ayudar al paciente a identificar y controlar las situaciones que le generan más ansiedad.

-Instruir a la paciente en técnicas de relajación, como respiraciones profundas.

-Responder a todas las preguntas que tenga la paciente de una forma clara, sencilla y sincera.

  • (4920) ESCUCHA ACTIVA

Actividades:

– Escuchar atentamente a nuestra paciente haciéndole ver que nos importa cómo se siente y que estamos allí para ayudarla.

-Responder a todas las preguntas que tenga la paciente de una forma clara, sencilla y sincera.

NECESIDAD 10. COMUNICARSE: EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES

DIAGNÓSTICO: (00069)  AFRONTAMIENTO INEFICAZ

NOC:

  • (1704) CREENCIAS SOBRE LA SALUD: AMENAZA PERCIBIDA

Indicadores:

Vulnerabilidad percibida para el problema de salud.

Preocupación sobre complicaciones.

Malestar percibido.

NIC Y ACTIVIDADES:

  • (5616) ENSEÑANZA: MEDICAMENTOS PRESCRITOS

Actividades:

-Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.

-Instruir al paciente acerca de la dosis, vía de administración y duración de los efectos de cada medicamento.

-Enseñar al paciente a aliviar/prevenir ciertos efectos secundarios, si es el caso.

-Concienciar al paciente de que con el uso continuo de los medicamentos podrá tener menos posibilidades de recaída.

EJECUCIÓN:

Explicamos al paciente todos los procedimientos que debemos llevar a cabo, la finalidad de las pruebas, su duración e intentamos resolver todas las dudas que le puedan surgir utilizando un lenguaje que el paciente comprenda, asegurándonos de que se queda tranquilo y comprendiendo que forma parte del proceso de la enfermedad. De esta manera, intentamos averiguar el por qué se ha podido producir este aumento repentino de disnea mientras intentamos disminuir el grado de ansiedad.

Aprovechamos la situación de tranquilidad que hemos creado y le recalcamos que debe llevar una vida tranquila y relajada, intentando eliminar factores de riesgo que puedan alterar el patrón respiratorio como el tabaquismo, ansiedad, depresión y nerviosismo. Le recomendamos que no se sobrepase con comidas muy pesadas, es preferible comidas ligeras y saludables.

Administramos tratamiento pautado según ordenes médicas con la técnica y vía adecuadas e instruimos al paciente sobre el manejo de la terapia inhalatoria, oxigenoterapia y manejo de dispositivos por si fuera preciso de cara al alta.

Incluimos durante la educación sanitaria a la familia para que pueda participar en los cuidados del paciente y ayudar a prevenir reagudizaciones.

Documentamos y registramos la administración de la administración de medicación y la capacidad de respuesta del paciente registrando toda su evolución durante el ingreso.

EVALUACIÓN:

El plan de cuidados elaborado para el paciente que acude a urgencias con reagudización de la enfermedad está orientado a la detección de manifestaciones de dependencia para el conocimiento y manejo de la enfermedad, manejo de dispositivos para la administración de oxígeno, manejo de tratamiento farmacológico y no farmacológico e identificación de problemas y manejo de éstos cuya solución pueda mejorar la calidad de vida del paciente (disnea, aislamiento social, depresión…).

Llevando a cabo el plan de cuidados anteriormente descrito, el paciente ha logrado disminuir considerablemente el nivel de ansiedad que le generaba su situación actual.

Además ahora se siente más preparado para evitar futuras crisis o afrontarlas con otra actitud. Nos da las gracias por todo lo que hemos hecho por él y su familia también se muestra muy agradecida, ya que esa misma tarde le dan el alta, puesto que la dificultad respiratoria que presentaba nada más llegar a urgencias ha cesado, y la tos también ha mejorado después de todo el tratamiento anteriormente descrito ya que se ha logrado estabilizar completamente al paciente.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Luis Rodrigo M.T. Los diagnósticos enfermeros: revisión crítica y guía práctica. 8ª ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2008
  2. NNNConsult [Base de Datos en Internet]. Barcelona: ELSEVIER [Actualizada en 2013; Acceso el 19 de junio de 2022]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/index
  3. Johnson M., Bulechek G., Butcher H., McCloskey J., Maas M., Moorhead S., Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2ª edición. Editorial Elsevier Mosby.
  4. Bulechek G., Butcher H., McCloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª edición. Editorial Elsevier Mosby.