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Plan de cuidados de enfermería en el puerperio inmediato

Plan de cuidados de enfermería en el puerperio inmediato

Autora principal: Marta Gimeno Gómez

Vol. XVII; nº 17; 672

Nursing care plan in the immediate puerperium

Fecha de recepción: 25/07/2022

Fecha de aceptación: 08/09/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 17; 672 

AUTORES

  • Marta Gimeno Gómez. Graduada en Enfermería. Master en Cuidados Proactivos de Enfermería. Universidad San Jorge. Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  • Elena Vicente Modrego. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Geriatría y en Cuidados en la Edad Adulta para enfermería. Experto Universitario en Patología Vascular para enfermería. Universidad de Valladolid. Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  • Clara Ansó Jaraute. Graduada en Enfermería. Master Universitario en Enfermedades Tropicales. Master en Atención de enfermería en urgencias y emergencias. Universidad San Jorge. Infecciosos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  • Andrea Lanas Gascón. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentados de Tráfico. Universidad de Zaragoza. Hospital de Semana. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  • Javier Laborda Lafuente. Graduado en Enfermería. Experto en atención en neonatología para Enfermería. Universidad de Zaragoza. Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  • Patricia Miñés Fernández. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentes de tráfico. Master en Cuidados Paliativos para Enfermería. Universidad de Zaragoza. Hospital de Semana. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  • Estefanía Julvez Barranco. Graduada en Enfermería. Universidad San Jorge. Neumología. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

CONSIDERACIONES PREVIAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

El puerperio es el periodo que comprende desde el final del parto hasta la readaptación fisiológica del organismo materno a la nueva situación, durando aproximadamente seis semanas.

El caso que se expone es un parto instrumental en el que se ha procedido a la aplicación de fórceps y se ha utilizado anestesia epidural, por lo que desarrollaremos un plan de cuidados de enfermería centrado en el puerperio inmediato. Dicho periodo dura las primeras veinticuatro horas postparto y es el periodo de mayor riesgo de complicaciones.

Palabras clave: puerperio, parto, plan de cuidados enfermero

ABSTRACT

The puerperium is the period from the end of childbirth until the physiological readaptation of the body to the new situation, lasting approximately six weeks.

The case presented is an instrumental birth in which forceps was applied and epidural anesthesia was used, so a nursing care plan focused on the immediate puerperium will be developed. This period lasts the first twenty-four hours postpartum and it is the time within the highest risk of complications.

Keywords: puerperium, childbirth, nursing care plan

CONTEXTUALIZACIÓN DEL CASO

Tras realizar una valoración integral de la mujer, deberemos tener en cuenta los signos que pueden provocar una situación de alarma en el puerperio inmediato:

  • Hemorragia a borbotones o con coágulos, así como hemorragia continua y persistente.
  • Altura del fondo uterino por encima del nivel umbilical y de consistencia blanda.
  • La presencia de taquicardia, pulso débil y filiforme, así como hipotensión, respiración superficial e irregular pueden ser signos importantes de shock.
  • Palidez, piel fría y sudorosa.
  • Ansiedad, intranquilidad y apatía.

La paciente presenta pulso débil y filiforme, respiración rápida y superficial, así como palidez, piel fría y sudorosa, los cuales son signos de alarma en el postparto.

Además, presenta una altura de fondo uterino a 3 centímetros por encima del ombligo y el útero se encuentra atónico y lateralizado hacia la derecha además de observarse una hemorragia muy abundante que cesa tras maniobra de Credé y administración de Syntocinon 20 UI.

Todo ello nos lleva a pensar que nos encontramos ante una paciente que padece de subinvolución uterina.

Los cambios fisiológicos que se producen en el puerperio inmediato son:

  • Contracción uterina por retrogresión tras la expulsión del bebé.
  • La frecuencia cardiaca y la tensión arterial se normalizan en la primera hora postparto.
  • En el parto vaginal se produce una pérdida hemática de unos 500 cc y en la cesárea unos 900 cc, lo que puede dar lugar a una situación de anemia ferropénica.
  • Se produce el inicio de la lactancia materna y la secreción del calostro.
  • Pueden aparecer escalofríos producidos por diversos factores como la disminución del aporte sanguíneo a nivel periférico durante el parto, la hipotensión producida por la administración de anestesia epidural o el paso de líquido amniótico al torrente sanguíneo de la madre en forma de microembolismos.
  • Ausencia de reflejo miccional y riesgo de retención urinaria.

Los cuidados de enfermería en el puerperio inmediato consisten en:

  • Evaluación del estado general de la madre analizando si existe fatiga, escalofríos, sed, nivel de recuperación de la analgesia…entre otros.
  • Evaluar la reacción de la mujer o de la pareja ante el parto y el recién nacido.
  • Evaluar la actitud de la mujer o de la pareja ante la lactancia materna para la promoción de la misma y para proporcionar ayuda en la técnica correcta si fuera necesario.
  • Realizar un control de frecuencia cardiaca, tensión arterial y temperatura.
  • Control del globo de seguridad:
  • Si la altura del fondo uterino es normal lo encontraremos a nivel infraumbilical-umbilical y el útero contraído.
  • Si la altura del fondo uterino está elevada o lateralizada indica que la vejiga está llena y que habrá reflejo de micción, y si no lo hay habrá que realizar un sondaje vesical para su posterior evacuación.
  • Si el útero está contraído hay que realizar la Maniobra de Credé, que consiste en la realización de un masaje en el fondo uterino para facilitar la expresión de los coágulos. Si el útero no se contrae con la maniobra tendremos que sospechar una atonía uterina.
  • En el caso de que el útero esté contraído y haya hemorragia, hay que sospechar de desgarros en el canal blando.
  • Realizar un control de la hemorragia postparto y considerar una pérdida de sangre excesiva cuando se empapa más de una compresa por hora.
  • Valoración del periné y episiorrafia en el caso de que se haya realizado una episiotomía.

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

HISTORIA ACTUAL

Mujer de 33 años llega procedente del paritorio al Servicio de Obstetricia una hora después del parto acompañada de su marido. Acaba de tener a su tercer hijo, una recién nacida mujer que ha pesado 4150 gramos, hace 1 hora a la edad gestacional de 38 semanas y 5 días (EG: 38+5).

La paciente está consciente, orientada, con aspecto muy pálido y dice sentirse muy cansada y tener mucha sed.

DATOS DE INTERÉS

  • Antecedentes familiares: padre con antecedente de IAM hace 2 años.
  • Antecedentes personales: Estreñimiento crónico exacerbado en el embarazo. IMC: 20
  • Antecedentes obstétrico-ginecológicos: menarquia a los 11 años; fórmula menstrual 5/28. Ha estado tomando anticonceptivos orales durante 2 años y los abandonó debido al deseo de quedarse embarazada.
  • En el embarazo actual estuvo ingresada por preeclampsia durante 5 días en la semana 33, el cuadro cedió con la administración de hidralazina y medidas generales. Desde entonces ha permanecido con las tensiones algo elevadas, mantenidas en 140/88 mmHg.
  • También ha tenido anemia durante el embarazo tratada con sulfato ferroso.
  • La paciente presenta alergia a la penicilina y derivados.
  • Grupo sanguíneo A. Rh (-)
  • Serología: VHB (-), VIH (-), Lues (-), Toxoplasma inmune, Rubéola Inmune.

EXÁMEN FÍSICO

  • TA: 140/85 mmHg; FC: 95 lpm; Pulso débil y filiforme.
  • Temperatura corporal: 36ºC.
  • Respiración rápida y superficial.
  • Se encuentra nerviosa, agitada, con la mirada perdida y le cuesta mantener la atención.
  • AFU: 3cm por encima del ombligo, desviado a la derecha y no contraído.
  • Hemorragia muy abundante.
  • Periné con episiorrafia medio lateral derecha sin signos de hematoma.
  • Presencia de hemorroides y ligeras varices en las piernas.
  • No existe reflejo miccional.
  • Apenas puede movilizar las piernas.

 

DATOS DE LA EPICRISIS DEL PARTO

  • Maduración cervical: Sí (Propess).
  • Inducción oxitócicos: Sí.
  • Dilatación: De 0 a 5 cm: 7 horas; de 5 a 10 cm: 5 horas; expulsivo:2h y alumbramiento: 30 minutos.
  • Parto instrumental mediante la aplicación de fórceps. La colaboración materna fue escasa.
  • Realización de episiotomía que se sutura por planos sin incidencias debido al desgarro de la pared vaginal.
  • Analgesia epidural efectiva.
  • Alumbramiento espontáneo (extracción dificultosa de la placenta).
  • Placenta de 800gr y cordón umbilical de inserción lateral.
  • Hemorragia postparto abundante (+400cc) que cede tras masaje uterino continuado y administración de Syntocinon de 500cc de SF.
  • Queda pendiente la micción espontánea.
  • No se realiza educación maternal a los padres en la gestación actual.
  • La lactancia a los hijos anteriores fue de aproximadamente 3 meses y se abandonó por grietas en los pezones.

DATOS DEL RECIÉN NACIDO

  • Sexo: mujer.
  • EG: 38+5 semanas
  • Peso: 4150 gramos
  • Test de Apgar: 7/10
  • No se inicia lactancia materna o método canguro en paritorio.

TRATAMIENTO MÉDICO ACTUAL

  • Control de constantes, AFU, hemorragia y primera micción.
  • Syntocinon 10 UI en 500cc de SF durante 3h postparto.
  • Voltaren retard 1c/12h
  • Nolotil s/dolor
  • Hielo en periné
  • La paciente lleva canalizada una vía periférica con Abocath nº18 en la extremidad superior derecha y se le administra una perfusión de 10 UI de oxitocina colateral: suero Ringer Lactato.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE HENDERSON

  1. RESPIRAR NORMALMENTE
  • Manifestaciones de independencia: T.A: 140/85 mmHg. F.C:95 lpm
  • Manifestaciones de dependencia: La paciente presenta respiración rápida y superficial y pulso débil y filiforme.
  • Datos que deben considerarse: Previamente al embarazo, la paciente fumaba 10 cigarrillos al día y durante el embarazo ha fumado de forma ocasional.
  1. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE
  • Manifestaciones de independencia: IMC: 20.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observa.
  • Datos que deben considerarse: Refiere tener mucha sed.
  1. ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES
  • Manifestaciones de independencia: No se observan
  • Manifestaciones de dependencia: Estreñimiento crónico exacerbado durante el embarazo. No tiene reflejo miccional.
  • Datos que deben considerarse: Pendiente de la primera micción. Presenta hemorroides. Periné con episiorrafia mediolateral derecha.
  1. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS
  • Manifestaciones de independencia: No se observan
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos a considerar: Apenas puede movilizar las piernas (gran bloqueo secundario a analgesia epidural)
  1. DORMIR Y DESCANSAR
  • Datos a considerar: La paciente refiere encontrarse cansada.
  1. ESCOGER ROPA ADECUADA: VESTIRSE Y DESVESTIRSE
  • No se observan alteraciones en esta necesidad
  1. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA O MODIFICANDO EL AMBIENTE
  • Manifestaciones de independencia: La paciente se encuentra en estado afebril. 36ºC.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan
  • Datos que deben considerarse: La paciente se encuentra con la piel fría y sudorosa.
  1. MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL
  • Manifestaciones de independencia: No se observan
  • Manifestaciones de dependencia: La paciente presenta episiorrafia secundaria a episiotomía debido a un desgarro de la pared vaginal.
  • Datos que deben considerarse: Ligeras varices en piernas. Palidez de piel.

 

  1. EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS
  • Manifestaciones de independencia: Tratamiento: Syntocinon 10 UI en 500 cc SF durante 3 horas postparto, Voltarén retard 1 c/12 horas, Nolotil s/dolor, hielo en periné
  • Manifestaciones de dependencia: La paciente presenta hemorragia abundante, por lo que se canaliza vía periférica con Abbocath nº18 en extremidad superior derecha y perfusión de 10 UI oxitocina, colateral: suero Ringer Lactato
  • Datos que deben considerarse: Alergia a la penicilina y derivados. Serologías: VHB (-), VIH (-), Lues (-), Toxoplasma inmune, Rubéola Inmune.
  1. COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES
  • Manifestaciones de independencia: La paciente se encuentra consciente y orientada.
  • Manifestaciones de dependencia: Se encuentra nerviosa, agitada, con la mirada “perdida”, le cuesta mantener la atención.
  • Datos que deben considerarse: La paciente verbaliza sentirse muy cansada
  1. VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS
  • No se observan alteraciones en esta necesidad
  1. OCUPARSE DE ALGO DE MANERA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL
  • No se observan alteraciones en esta necesidad
  1. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
  • No se observan alteraciones en esta necesidad
  1. APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS DISPONIBLES
  • Manifestaciones de independencia: No se observan
  • Manifestaciones de dependencia: No se dio educación maternal a los padres durante esta gestación.
  • Datos que deben considerarse: No se observan

DIAGNÓSTICOS:

NECESIDAD 3: ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES

DIAGNÓSTICO: [00011] ESTREÑIMIENTO

NOC: Eliminación intestinal

NIC: Manejo del estreñimiento/impactación fecal

Actividades:

  • Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento
  • Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser la causa del estreñimiento o que contribuyan
  • Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado

Asesoramiento nutricional

Actividades:

  • Comentar las necesidades nutricionales y la percepción del paciente de la dieta prescrita/recomendada

Administración de medicación rectal si precisa

Actividades

  • Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda
  • Sugerir el uso de laxantes/ablandadores de heces, según corresponda

*Relacionado con:

  • Factores fisiológicos: cambios hormonales producidos durante el embarazo que producen una disminución de la motilidad gastrointestinal.
  • Factores mecánicos: Presencia de hemorroides.

        *Manifestado por: Disminución de la frecuencia normal de defecación, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces.

NECESIDAD 3: ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES

DIAGNÓSTICO: [00023] RETENCIÓN URINARIA

NOC: Eliminación urinaria

NIC: Control de la ingesta y eliminación de líquidos

Actividades:

  • Vigilar el estado de hidratación

Cuidados de la retención urinaria

Actividades:

  • Vigilar periódicamente el grado de distensión de la vejiga mediante la palpación y percusión

Sondaje vesical

Actividades:

  • Colocación de sonda vesical si no se realizara una micción en un periodo máximo de 4 horas

*Relacionado con:

  • Presencia de útero elevado, desviado a la derecha y no contraído.
  • Atonía causada por la administración de analgesia epidural

*Manifestado por: Ausencia de reflejo miccional y diuresis.

NECESIDAD 8: MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL

DIAGNÓSTICO: [00046] DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA

NOC: Conseguir la cicatrización total de la herida quirúrgica

NIC: Cuidado de las heridas

Actividades:

  • Limpiar la zona afectada con una solución salina a presión

Vigilancia de la piel

Actividades:

  • Inspeccionar el estado de la incisión a diario

Enseñanza

Actividades:

  • Informar al paciente sobre la forma en la que puede ayudar en la recuperación y educarle sobre lo que no debe hacer

*Relacionado con:

  • Episorrafia secundaria a episiotomía por desgarro de la pared vaginal en el momento del parto.

*Manifestado por: Herida quirúrgica.

NECESIDAD 9: EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS

DIAGNÓSTICO: [00205] RIESGO DE SHOCK

NOC: Severidad del shock: hipovolémico

NIC: Disminución de la hemorragia: útero posparto

Actividades:

  • Evaluar la distensión de la vejiga
  • Fomentar la micción o cateterizar la vejiga distendida
  • Aumentar la frecuencia de masajes en el fondo uterino
  • Observar las características de los loquios (p.ej., color, coágulos y volumen)
  • Iniciar una perfusión i.v.
  • Administrar oxitócicos por vía i.v. o i.m., según protocolo u órdenes
  • Monitorizar el color, nivel de conciencia y dolor de la madre
  • Proporcionar cuidados perianales, si es necesario

Manejo de líquidos

Actividades:

  • Administrar terapia i.v. según prescripción
  • Realizar un registro preciso de entradas y salidas

*Relacionado con:

Hipovolemia, respiración rápida y superficial y piel fría, sudorosa y pálida.

NECESIDAD 10: COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES

DIAGNÓSTICO: [00146] ANSIEDAD

NOC: Control de la ansiedad

NIC: Ayudar a la paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, tristeza o ira

Actividades:

  • Apoyo emocional e información
  • Crear un ambiente íntimo y que facilite la confianza

Cuidados para la salud

Actividades:

  • Favorecer una respiración lenta y profunda intencionadamente, así como enseñar técnicas de relajación

*Relacionado con:

  • Expresión de preocupaciones debidas a cambios en el estado de salud y acontecimientos vitales de la paciente.

*Manifestado por: Nerviosismo, agitación, desatención y mirada perdida.

EVALUACIÓN:

1-DIAGNÓSTICO: [00011] ESTRENIMIENTO:

A pesar de las medidas tomadas (deambulación, administración de enema si procede) y debido a que la paciente padecía de estreñimiento crónico, no consigue defecar sin dificultades, sin embargo, tras haber dado a luz sí que se consigue que cese la exacerbación del estreñimiento que padecía durante el embarazo.

2- DIAGNÓSTICO: [00023] RETENCIÓN URINARIA

A pesar de llevar un adecuado nivel de hidratación, la paciente no fue capaz de miccionar por sí sola, por lo que se precisó realizar un sondaje vesical de vaciado, logrando la evacuación del globo vesical.

3- DIAGNÓSTICO: [00046] DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA

Buena evolución de la episiorrafia sin mostrar signos de infección tras llevar a cabo un buen control de la higiene.

4- DIAGNÓSTICO: [00205] RIESGO DE SHOCK

Tras administración de terapia intravenosa y proporcionar masaje uterino (maniobra de Credé) conseguimos el cese de la hemorragia.

5- DIAGNÓSTICO: [00146] ANSIEDAD

Tras crear un ambiente íntimo y dar las explicaciones pertinentes acerca de su estado de salud y de su bebé, conseguimos que la paciente reduzca su nivel de ansiedad y se muestre más tranquila.

BIBLIOGRAFÍA:

1- Sancha Naranjo M, Cabrillo Rodríguez E, Magdaleno Dans F. Retención de la placenta. Hemorragias del alumbramiento. Inversión uterina. En: Cabero Roura L. Tratado de Ginecología y Obstetricia. 2º ed. Madrid: Panamericana; 2012. p. 1561-1565.

2- NNNConsult [Base de Datos en Internet]. Barcelona: ELSEVIER [Actualizada en 2015; Acceso el 15 de mayo de 2022]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/index