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Caso clínico de paciente con rabdomiólisis

Caso clínico de paciente con rabdomiólisis

Autora principal: Marta Gimeno Gómez

Vol. XVII; nº 17; 664

Clinical case of patient with rhabdomyolysis

Fecha de recepción: 25/07/2022

Fecha de aceptación: 12/09/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 17; 664

AUTORES:

Marta Gimeno Gómez. Graduada en Enfermería. Master en Cuidados Proactivos de Enfermería. Universidad San Jorge. Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Elena Vicente Modrego. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Geriatría y en Cuidados en la Edad Adulta para enfermería. Experto Universitario en Patología Vascular para enfermería. Universidad de Valladolid. Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Clara Ansó Jaraute. Graduada en Enfermería. Universidad San Jorge. Máster Universitario en Enfermedades Tropicales. Máster en Atención de Enfermería en Urgencias y Emergencias Infecciosos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Andrea Lanas Gascón. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentados de Tráfico. Universidad de Zaragoza. Hospital de Semana. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Javier Laborda Lafuente. Graduado en Enfermería. Universidad de Zaragoza. Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Patricia Miñés Fernández. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentes de tráfico. Master en cuidados paliativos para enfermería. Universidad de Zaragoza. Hospital de Semana. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Estefanía Julvez Barranco. Graduada en Enfermería. Universidad San Jorge. Neumología. Hospital Royo Villanova.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

La rabdomiólisis supone una lesión en el sarcoma del músculo musculoesquelético la cual si no es tratada de manera precoz desarrolla una insuficiencia renal agua, pudiendo desencadenar un fracaso renal agudo, aumentando la morbimortalidad del paciente que la padece.

Es imprescindible una buena valoración de enfermería para detectar de manera precoz las necesidades del paciente dependiente, de esta manera serán suplidas las actividades de autocuidado que este no pueda realizar, acelerando la recuperación del paciente.

PALABRAS CLAVE

Rabdomiólisis, enfermería, cuidados.

SUMMARY

Rhabdomyolysis involves a lesion in the musculoskeletal muscle sarcoma which, if not treated early, develops acute renal failure, which can trigger acute renal failure, increasing the morbidity and mortality of the patient who suffers from it.

A good nursing assessment is essential to detect the needs of the dependent patient early, in this way the self-care activities that he cannot perform will be supplied, accelerating the patient’s recovery.

KEYWORDS

Rhabdomyolysis, nursing, care.

INTRODUCCIÓN:

La rabdomiólisis es una lesión del sarcolema del músculo esquelético que ocasiona liberación de sus componentes en la sangre o la orina1. Esto genera la entrada de iones de calcio extracelular al espacio intracelular causando interacción patológica entre la actina y la miosina con la destrucción final del músculo y la consecuente fibrosis2.

Hay muchas etiologías de rabdomiólisis. La compresión directa del músculo que conduce a una lesión por aplastamiento local es el mecanismo más común de rabdomiólisis traumática. La compresión provoca isquemia muscular, ya que la presión tisular aumenta hasta un nivel que supera la presión de perfusión capilar. Cuando se alivia la compresión, se reperfunde el tejido muscular. La isquemia muscular seguida de reperfusión (isquemia-reperfusión-lesión) representa el mecanismo fisiopatológico fundamental de la rabdomiólisis3.

Es frecuente el desarrollo de fracaso renal agudo que, además, constituye el principal factor de morbimortalidad en estos pacientes4.

La meta terapéutica primaria es prevenir los factores que causan la insuficiencia renal aguda, tales como: depleción de volumen, obstrucción tubular, aciduria y liberación de radicales libres. Los efectos benéficos de la expansión de volumen están plenamente probados en estudios clínicos y experimentales, así los controles que no reciben líquidos desarrollan insuficiencia renal en el 100% de los casos, la cantidad de volumen que se requiere en estos casos todavía está sujeta a controversia5.

Además de la Insuficiencia Renal Aguda, existen otras posibles complicaciones de la rabdomiólisis, como son la hipercalemia, hipocalcemia, arritmias cardíacas, paro cardíaco, coagulación intravascular diseminada y síndrome compartimental6.

Estas complicaciones deben tratarse con su tratamiento estándar, excepto cuando se presenta hipocalcemia sintomática e hiperpotasemia severa que en estos casos se deben frenar los suplementos de calcio7.

CASO CLÍNICO

Mujer de 87 años que ingresa tras caída prolongada en domicilio, objetivándose rabdomiólisis a su llegada a urgencias. Al interrogatorio dirigido la paciente niega caídas, se encuentra desorientada y con higiene corporal deficiente (vive sola). Niega clínica digestiva, posibles molestias urinarias. Explica expectoración amarillenta. En planta ha presentado febrícula. A la exploración física sequedad de piel y mucosas. Abdomen blando, depresible, no doloroso, peristaltismo conservado. Refiere importante dolor en extremidades inferiores que apenas puede movilizar. Presenta hematomas en diferentes estadíos evolutivos en ambos pies. Aumento de tamaño de rodilla izquierda. Se mantiene fluidoterapia y se evidencia insuficiencia renal. Debido a su situación a la llegada a urgencias, se consulta con la trabajadora social que se pone en contacto con uno de sus sobrinos por teléfono e informa que la paciente ahora vive sola, tiene una hermana que vive en una residencia debido a su dependencia. También informa que tiene síndrome de Diógenes. Se pone en contacto con la trabajadora social de una residencia donde estaban preparando los documentos para tramitar dependencia y se valora la posibilidad de solicitar plaza de residencia por exclusión social.

A su llegada a la planta:  en cuanto a la rabdomiólisis y la insuficiencia renal, se resuelve y se disminuye sueroterapia. El dolor de rodilla Izquierda y aumento de volumen: sin claros signos de artritis, dada la hiperuricemia presente en analítica previa, se inicia dosis bajas de corticoides. En cuanto a la problemática social se encuentra en trámite de soporte residencial de cara al alta, así que debido a la pandemia habría que realizar Reacción en Cadena de la Polimerasa para el virus SARS-COV2. Sus sobrinos no han encontrado la cartilla de ahorros, no saben el dinero con el que cuenta, pero están dispuestos a hacerse cargo económicamente de la paciente mientras duran los trámites de ingreso en residencia por exclusión social.

Tras la entrevista al se realiza la valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson:

NECESIDAD DE RESPIRAR: sin alteraciones.

NECESIDAD DE COMER Y BEBER: la paciente precisa ayuda parcial para comer y beber.

NECESIDAD DE ELIMINAR: precisa ayuda total, no es capaz de ir al baño así que en planta necesita pañales y cambio de los mismos.

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA: precisa ayuda total, aunque tolera sedestación necesita que una persona entrenada la coloque en el sillón.

NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR: sin alteraciones.

NECESIDAD DE VESTIRSE Y ESCOGER ROPA ADECUADA: necesita ayuda a la hora de vestirse.

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL: autónoma para comunicar sensaciones de frío o calor.

NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE Y MANTENER LOS CUIDADOS DE LA PIEL: dependiente, precisa ayuda total en cuanto al aseo diario.

NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS: precisa de la colocación de barandillas en la cama ya que hay riesgo de caídas

NECESIDAD DE COMUNICARSE: autónoma, sin alteraciones.

NECESIDAD SEGÚN SUS VALORES Y CREENCIAS: sin alteraciones.

NECESIDAD DE RECREARSE: sin alteraciones.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE: el paciente tiene la capacidad para aprender disminuída.

NECESIDAD DE AUTORREALIZACIÓN: sin alteraciones.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

-RIESGO DE VOLUMEN DE LÍQUIDO DEFICIENTE R/C INGESTA INSUFICIENTE DE LÍQUIDOS.

Riesgo de volumen de líquido deficiente (00028): Susceptible de experimentar una disminución de los volúmenes de líquido intravascular, intersticial y / o intracelular, lo que puede comprometer la salud.

NOC:

  • Hidratación (0602)
  • Equilibrio hídrico (0601)

NIC:

  • Monitorización de líquidos (4130)

Actividades:

  • Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de eliminación.
  • Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (p. ej., hipertermia, terapia diurética, patologías renales, insuficiencia cardíaca, diaforesis, disfunción hepática, ejercicio intenso, exposición al calor, infección, estado postoperatorio, poliuria, vómitos y diarrea).
  • Vigilar el peso.
  • Vigilar ingresos y egresos.
  • Comprobar los niveles de electrólitos en suero y orina, si procede.
  • Valorar niveles de albúmina y proteína total en suero.
  • Observar niveles de osmolalidad de orina y suero.
  • Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardíaca y estado de la respiración.
  • Observar presión sanguínea ortostática y cambios del ritmo cardíaco, si resulta oportuno.
  • Vigilar parámetros hemodinámicos invasivos, si procede.
  • Llevar un registro preciso de ingresos y egresos.
  • Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
  • Observar color, cantidad y gravedad específica de la orina.
  • Observar si las venas del cuello están distendidas, si hay crepitación pulmonar, edema periférico y ganancia de peso.
  • Observar el acceso venoso del dispositivo, si procede.
  • Administrar líquidos, si procede.
  • Restringir y repartir la ingesta de líquidos, si procede.

-INCONTINENCIA URIARIA ASOCIADA A DISCAPACIDAD R/C MOVILIDAD FÍSICA ALTERADA M/P ORINAR ANTES DE LLEGAR AL BAÑO.

Incontinencia urinaria asociada a discapacidad (00297): Pérdida involuntaria de orina no asociada con ninguna patología o problema relacionado al sistema urinario.

NOC:

  • Cognición
  • Conocimiento: proceso de la enfermedad
  • Integridad tisular: piel y membranas mucosas

NIC:

  • Ayuda con los autocuidados: AIVD (01805)
  • Cambio de posición (0840)
  • Vigilancia de la piel (3590)

Actividades:

  • Determinar las necesidades de ayuda del individuo con las actividades instrumentales de la vida diaria (p. ej., realizar la compra, cocinar, dirigir la casa, lavar la ropa, utilizar transporte público, manejar dinero, manejar medicamentos, comunicarse y administrar el tiempo).
  • Proporcionar manera s de contactar con gente que suministre ayude y apoyo (p. ej., lista de números de teléfonos de la policía, bomberos, control de intoxicaciones y centros de ayuda).
  • Enseñar al individuo métodos alternativos de transporte (p. ej., autobuses y sus horarios, taxis, transporte urbano o regional para discapacitados).
  • Proporcionar técnicas que fomenten las capacidades cognitivas (p. ej., calendarios actuales, listas claramente legibles y comprensible s de las horas de medicación, relojes fácilmente visibles).
  • Conseguir herramientas de ayuda en las actividades cotidianas (p. ej., para coger objetos de los armarios de la cocina, armarios roperos, de la parte alta de las estanterías, de la nevera y para hace r funcionar aparatos domésticos como las estufas y el microondas).
  • Determinar los recursos económicos y las preferencias personales respecto a las modificaciones en el hogar o en el coche.
  • Enseñar al individuo a vestir ropa con mangas cortas o ajustadas al cocinar.
  • Comprobar la idoneidad de la iluminación, especialmente en las zonas de trabajo (p. ej., cocina, cuarto de baño) y por la noche (p. ej., adecuación de la colocación de las luces nocturnas).
  • Determinar si los ingresos mensuales del individuo son suficientes para cubrir los gastos habituales.
  • Conseguir mecanismos o técnicas de seguridad visual (p. ej., pintar los bordes de los escalones de color amarillo brillante, arreglar el suelo para que sea seguro al andar, reducir el desorden en los lugares de paso, instalar superficies antideslizantes en las bañeras/duchas).

-DÉFICIT DE AUTOCUIDADO AL BAÑARSE R/C MOVILIDAD FÍSICA ALTERADA M/P DIFICULTAD PARA ACCEDER AL BAÑO.

Déficit de autocuidado al bañarse (00108): Incapacidad para completar de forma Independiente las actividades de limpieza.

NOC:

  • Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD) (0300)
  • Autocuidados: baño (0301)

NIC:

  • Ayuda con los autocuidados: baño/higiene (1801)
  • Baño (1610)

Actividades:

  • Considerar la cultura del paciente al fomentar las actividades de autocuidados.
  • Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
  • Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios necesarios a pie de cama o en el baño.
  • Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño, champú, loción y productos de aromaterapia).
  • Proporcionar un ambiente terapéutico que garantice una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.
  • Facilitar que el paciente se cepille los dientes, si es el caso.
  • Comprobar la limpieza de uñas, según la capacidad de autocuidados del paciente.
  • Controlar la integridad cutánea del paciente.
  • Ayudar con la ducha de silla, bañera, ducha de pie o baño de asiento, si procede o se desea.
  • Lavar el cabello, si es necesario o se desea.
  • Realizar el baño con el agua a una temperatura agradable.
  • Ayudar con el cuidado perianal, si es necesario.
  • Ayudar con las medidas de higiene (utilizar perfume o desodorante).
  • Administrar baños de pies, si es necesario.
  • Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas de piel seca.
  • Ofrecer lavado de manos después de ir al baño o antes de las comidas.
  • Aplicar polvos secantes en los pliegues profundos de la piel.
  • Inspeccionar el estado de la piel durante el baño.

 DISCUSION FINAL

La rabdomiólisis es una complicación frecuente ,que aparece no de manera exclusiva en pacientes con trauma o quemaduras. La Insuficiencia renal aguda secundaria a rabdomiólisis normalmente tiene buen pronóstico, pero son importantes su prevención y el diagnóstico precoz, ya que es un factor de riesgo para enfermedad renal crónica. Hoy en día el tratamiento con mayor evidencia es la infusiónde líquidos intravenosos y forzar la diuresis pues esto interviene en lla fisiopatología de la lesión renal.

Pacientes con rabdomiólisis pueden tener asociados problemas de movilidad que disminuyan su independencia para las ABVD. Esto involucra de manera directa el autocuidado del paciente, que se puede ver disminuido. Estas actividades de autocuidado deben estar contempladas en el Proceso de Atención de Enfermería y ser suplidas en caso de que este no pueda llevarlas a cabo para una pronta recuperación.

BIBLIOGRAFÍA

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  2. García, P H. Rabdomiólisis secundaria a ejercicio físico en un gimnasio. SEMERGEN-Medicina de Familia. 2012;38(1):53-55.
  3. Mote JD, Meza SD, Castro VELE. Rabdomiólisis e insuficiencia renal aguda. Med Int Mex. 2007;23(1):47-58.
  4. Toledo Rojas R, López-Jiménez V, Martín-Reyes G, Torres-Rueda A, Frutos-Sanz MA. Rabdomiólisis por déficits enzimáticos musculares. Nefrología. 2009;29(1):77-80.
  5. Gutiérrez LP, Elizondo ME, Gutiérrez JP. Rabdomiólisis. Presentación de un caso y revisión de la literatura. Med Crit. 2005;19(1):31-36.
  6. Garro OM. Rabdomiólisis. Rev Med Cos Cen. 2014;71(610):375-379.
  7. Furman J. When exercise causes exertional rhabdomyolysis. JAAPA. 2015;28(4):38-43