Caso clínico. Epilepsia sintomática refractaria

Resumen: Paciente de 45 años que sufre varios episodios de crisis convulsivas durante varios días consecutivos, provocando uno de los últimos un cuadro de agresividad con dificultad para su control a pesar de la medicación. Finalmente, tras varias visitas a urgencias se decide ingreso en neurología y tras ajuste de tratamiento se diagnostica como epilepsia sintomática refractaria.

Autores: Llamazares Muñoz Virginia (Médico de familia), Muñoz Muñoz Mª Ángeles (médico de familia), Conde Muñoz Beatriz (DUE)

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Palabras clave: convulsión, agresividad, epilepsia.

CASO CLÍNICO

RESUMEN

Paciente de 45 años que sufre varios episodios de crisis convulsivas durante varios días consecutivos, provocando uno de los últimos un cuadro de agresividad con dificultad para su control a pesar de la medicación. Finalmente, tras varias visitas a urgencias se decide ingreso en neurología y tras ajuste de tratamiento se diagnostica como epilepsia sintomática refractaria.

ANTECEDENTES PERSONALES

– No alergias medicamentosas.

– Epilepsia diagnosticada en 1994 secundaria a lesión frontal por accidente de tráfico en tratamiento con ácido valproico.

– Fumador de 2 paquetes al día.

– Ex bebedor desde hace más de 10 años

TRATAMIENTO HABITUAL

Ácido valproico 1800 mg al día (500-500-800), levetiracetam 2000 mg al día (1000-0-1000)

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente de 45 años que consulta en el centro de salud de La Carlota (Córdoba) por sufrir dos episodios seguidos de crisis epiléptica tónico-clónica de menos de un minuto de evolución con revulsión ocular y sin relajación de esfínteres presenciada por su familiar con posterior período postcrítico breve.

Valorado el día anterior en urgencias del hospital Reina Sofía de Córdoba por neurología tras haber padecido en el día cinco episodios de idénticas características. Fue dado de alta con aumento de la medicación y cita preferente en neurología.

Durante la atención en el centro de salud sufre 3 episodios más de iguales características quedando el paciente tranquilo tras la medicación. Durante el traslado al hospital más cercano, el paciente comienza con un cuadro de heteroagresividad y agitación necesitando sujeción mecánica y medicación sedante durante dicho traslado.

A su llegada al hospital, el paciente es trasladado a críticos iniciando medicación intravenosa y sujeción mecánica tras continuar con el estado de agitación a pesar del tratamiento pautado a grandes dosis.

Tras ser valorado por neurólogo de guardia se decide ingreso en planta y se procede al estudio. Según su esposa es buen cumplidor terapéutico, no consume alcohol ni drogas y no ha habido cambio reciente de medicación, aunque el día previo al inicio de las crisis el paciente comenzó trabajos de fumigación con sustancias volátiles y con trastornos en el sueño junto con cefalea.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Normohidratado y normoperfundido. Eupneico en reposo.

AC: rítmico sin soplos

AP: murmullo vesicular conservado sin ruidos añadidos

Abdomen: globuloso, blando, no doloroso a la palpación. Murphy y Blumberg negativos. No se palpan masas ni megalias.

Neurológico (difícil por su situación clínica): no estatus, lentificación bajo los efectos de la medicación.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Analítica: Hemoglobina 14, Leucocitos 11000, Plaquetas 169000, Glucosa 105, Creatinina 1, ALT/AST 16/24. Resto de bioquímica y coagulación dentro de la normalidad.
Electrocardiograma normal.
RX AP y L de tórax: silueta cardiovascular dentro de límites normales. Parénquima pulmonar sin alteraciones
Electroencefalograma: no estatus. No paroxismos.
TAC CRANEAL: no imágenes de sangrado intra ni extraaxial. Lesión hipodensa de aspecto residual frontal derecha que retrae el asta frontal ipsilateral y el parénquima cerebral adyacente. Sistema ventricular centrado en línea media. Estudio similar a previo.

JUICIO CLÍNICO

Epilepsia sintomática refractaria

CONCLUSIONES

El paciente permanece ingresado durante 5 días en el servicio de neurología con ajuste de tratamiento. Durante dicho ingreso, permanece sin crisis ni otra focalidad neurológica. Se da cita de revisión en 3 meses.

TRATAMIENTO ACTUAL

Levetiracetam 1 gramo: 1-0-1
Ácido valproico 500 mg: 1-1-2
Rivotril 0.5 mg: 0-0-1

BIBLIOGRAFÍA

Kwan P, Schachter SC, Brodie MJ. Drug-resistant epilepsy. N Engl J Med 2011; 365:919.

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Kwan P, Brodie MJ. Drug treatment of epilepsy: when does it fail and how to optimize its use?CNS Spectr 2004; 9:110.