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Caso Clínico, Proceso de Atención de Enfermería en una Leucemia Linfoblástica Aguda en Pediatría

Caso Clínico, Proceso de Atención de Enfermería en una Leucemia Linfoblástica Aguda en Pediatría

Autora principal: Marta Espartosa Larrayad

Vol. XVI; nº 1; 32

Clinical Case, Nursing Care Process in Acute Lymphoblastic Leukemia in Pediatrics

Fecha de recepción: 30/11/2020

Fecha de aceptación: 04/01/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 1 –  Primera quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 1; 32

AUTORES: Marta Espartosa Larrayad 1, Mónica Martín Risco 2, Nadia Hamam Alcober 3, Alicia Báguena García 4, Lorena Herrer Purroy 5, María de los Ángeles Gascón Domínguez 6. Jessica Asín Valimaña 7.

  1. Hospital Materno-Infantil; Zaragoza, España. 2. Hospital Clínico Lozano Blesa; Zaragoza, España. 3. Hospital Materno-Infantil; Zaragoza, España. 4. Hospital Royo Villanova; Zaragoza, España. 5 Hospital de Jaca-Salud; Zaragoza, España. 6. Hospital Obispo-Polanco; Teruel, España. 7. Hospital Miguel Servet Zaragoza, España.

RESUMEN: Se presenta el caso de una niña de 4 años desde el momento del diagnóstico de Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) y la evolución en durante el tratamiento quimioterápico. Se realiza una valoración en uno de los ingresos por efectos adversos al tratamiento con corticoides, en que también se administra un nuevo ciclo de quimioterapia y realiza una neutropenia. La paciente precisa aislamiento estricto para protegerla de agentes infecciosos, aún con el aislamiento social que esto conlleva.

La valoración se realiza con los patrones funcionales de Marjory Gordon, y se desarrollan diagnósticos, resultados e intervenciones enfermeras con sus actividades. Llevando el Proceso de Atención de Enfermería de la teoría a la práctica.

PALABRAS CLAVE: leucemia linfoblástica aguda, oncopediatría, cuidados de enfermería pediátrica, proceso de atención de enfermería.

ABSTRAC: The case of a 4-year-old girl is presented from the moment of diagnosis of Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL) and the evolution during chemotherapy treatment. An assessment is made in one of the admissions for adverse effects of corticosteroid treatment, in which a new cycle of chemotherapy is also administered and neutropenia occurs. The patient requires strict isolation to protect her from infectious agents, even with the social isolation that this entails.

The assessment is carried out with the functional patterns of Marjory Gordon, and diagnoses, results and nursing interventions are developed with their activities. Taking the Nursing Care Process from theory to practice.

KEYWORDS: acute lymphoblastic leukemia, pediatric oncopaediatrics, pediatric nursing care, nursing care process.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es un cáncer formado por linfocitos inmaduros, que se conocen como linfoblastos. Lo que ocurre es que estas células impiden el crecimiento del resto de células de la sangre, produciendo así lo que llamamos pancitopenia (disminución de glóbulos rojos, blancos y plaquetas) La LLA es el cáncer más frecuente en niños 1,2.

Las patologías oncológicas, en muchos casos implican para los niños ingresos largos y repetidos durante un extenso periodo. En estos ingresos diferentes profesionales de la salud están en contacto con ellos, pero con especial atención, en muchas ocasiones el personal de enfermería desarrolla una relación más estrecha con los pacientes debido a contacto repetido y los cuidados ofrecidos 2,3.

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es definido por A. Berman y S. Snyder 4 como: “un método racional y sistemático de planificación y proporción de asistencia de enfermería. Su propósito es identificar el estado de salud del paciente y sus problemas de salud reales y potenciales para establecer planes que aborden las necesidades identificadas y aplicar intervenciones desde enfermería específicas que cubran tales necesidades.”

A lo largo de este caso clínico utilizaremos es PAE para valorar a la paciente, planificar los cuidados, llevarlos a cabo y realizar una evaluación de los mismos.

ANTECEDENTES

Se presenta el caso de una niña de 4 años que acude al servicio de urgencias por palidez, astenia, y fiebre, de una semana de evolución. Tras la atención en urgencias y la analítica, ingresa en la unidad de Oncohematología el mismo día por sospecha de LLA (Leucemia Linfoblástica Aguda).

Se confirma el diagnóstico de LLA, se coloca el reservorio venoso subcutáneo, tipo Port-a-Cath® y se comienza el tratamiento correspondiente. Durante el tratamiento se consiguió la remisión completa de la LLA el día +21, lo que es una buena señal.

Desde el comienzo ha ingresado y se le ha dado el alta varias veces por tratamiento y efectos adversos del mismo.

SITUACIÓN ACTUAL:

El motivo del ingreso actual son los efectos adversos del tratamiento con corticoides: ingresa por aspecto cushingoide, mucha irritabilidad, aumento del apetito, hinchazón generaliza e hipoproteinemia, que se trata en planta con Albúmina. Este ingreso coincide, también, con un nuevo ciclo de quimioterapia 5.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Valoración (Patrones funcionales de Marjory Gordon)

  1. Percepción manejo de la salud.

La paciente no sabe exactamente qué enfermedad tiene, pero su madre le ha explicado que está enferma e ingresa para que le pongan medicación y curarse.

Se asusta antes de técnicas como pincharle, pero durante el proceso es colaboradora.

  1. Nutricional-metabólico.

Con el tratamiento de corticoides aumentó el apetito, pero tras este está disminuido.

Se niega a comer muchas veces, y su madre para que coma le da lo que ella demande (con lo cual la dieta es rica en natillas, salchichas, patatas…y pobre en frutas y verduras).

  1. Eliminación.

Controla ambos esfínteres, urinario y fecal.

  1. Actividad- Ejercicio

Debido a las precauciones por la debilidad de su sistema inmunitario, no sale de su habitación y no se relaciona con otros niños.

Juega mucho en la habitación, y hasta intenta que el personal se quede jugando con ella.

  1. Sueño- Descanso.

Duerme entre 8-9h. por la noche, y suele dormir 1h. de siesta.

Refiere sueño reparador. No precisa medicación para conciliar el sueño.

  1. Cognitivo- Perceptual.

Paciente consciente y orientada.

No tiene alteraciones perceptivas.

  1. Autopercepción- Autoconcepto.

Ella siempre dice que es muy mayor y muy valiente, y aunque a veces tiene miedo ante alguna técnica, le gusta la recompensa y la busca. Tanto por parte de su madre como por parte del personal.

Al inicio de la caída de pelo, lo pasó muy mal, ahora suele llevar gorras o pañuelos, pero alguna vez pregunta que cuando le va a crecer. Lo que peor lleva es que por la calle alguien le diga “que niño tan guapo”, ella siempre se enfada y contesta que es una niña.

  1. Rol-Relaciones.

Vive en casa con sus padres y no tiene más hermanos. Su madre pasa el día con ella en el hospital. Su padre viene cuando no trabaja. Y las dos abuelas la visitan cada día.

Es una niña muy sociable. Muy comunicativa con sus padres y visitas. Cuando pudo salir de la habitación se relacionó enseguida con otros niños de su edad.

También es muy comunicativa con el personal, siempre te cuenta cosas o demanda que juegues con ella. Aunque desconfía cuando no conoce al personal.

  1. Sexualidad-Reproducción.

Por su temprana edad aún no realiza muestras de vergüenza cuando hay que realizar alguna técnica o cuidado con partes íntimas a la vista.

Como se ha comentado anteriormente si intenta llevar complementos o colores más asociados a su género, por los comentarios de gente que le etiqueta como niño, en vez de niña.

  1. Adaptación-Tolerancia al estrés.

Hace poco tiempo que está diagnosticada, y ha sido un cambio muy duro tanto para ella como para su familia.

Cada vez que tiene que ingresar o ir a hospital de día lo pasa mal y tiene miedo.

Ante momentos de estrés busca el apoyo de su familia, que la calma y la distrae.

  1. Valores y creencias.

La familia es creyente pero no muy practicante.

Valora mucho la presencia y el apoyo de su familia, sobre todo la de su madre, que es la que mayor tiempo pasa con ella.

Diagnósticos, resultados, intervenciones y actividades enfermeras 6,7,8.

  1. Diagnóstico: Riesgo de infección
  2. Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos.
  3. Relacionado con: Inmunosupresión, procedimientos invasivos y agentes farmacológicos.
  4. Resultados: Control del riesgo

Reconoce el riesgo (3). Adapta las estrategias de control de riesgo según es necesario (3). Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas (4)

Intervenciones y actividades:

Protección contra las infecciones

-Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

– Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad / malestar.

– Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.

– Limitar el número de visitas, y contacto con otros niños.

– Información a las visitas de las normas de asepsia.

– El personal que atiende a niños con alguna infección no está en contacto con la paciente.

Cuidados del catéter central

-Manipulación estéril del catéter.

– Reducir al máximo el número de manipulaciones.

– Cura diaria.

Diagnóstico: Disconfort

Definición: Percepción de falta de tranquilidad, alivio y trascendencia en las dimensiones física, psicoespiritual, ambiental y social.

Relacionado con: ingreso hospitalario, aislamiento estricto.

Manifestado por: Ansiedad, temor, llanto, inquietud, efectos colaterales del tratamiento.

Resultados: Superación de problemas

Identifica patrones de superación eficaces (4). Refiere disminución del estrés (2). Busca información sobre la enfermedad y el tratamiento (4).

Intervenciones y actividades:

Apoyo emocional

-Comentar la experiencia emocional con el paciente y familia.

– Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.

– Ayudar al paciente a reconocer y expresar sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.

– Presentar los grupos de apoyo existentes.

Terapia de juegos

– Proporcionar un equipo de juegos de desarrollo adecuado.

-Proporcionar un equipo que estimule juegos creativos y expresivos.

– Proporcionar equipo hospitalario real o simulado para fomentar la expresión de conocimientos y sentimientos acerca de la hospitalización, tratamiento o enfermedad.

– Proporcionar un equipo que estimule el juego de roles.

Ejecución:

Durante el ingreso se finaliza el tratamiento con corticoides a dosis altas, y los síntomas van remitiendo poco a poco.

Tras el ciclo de Quimioterapia que se realiza durante el ingreso, comienza con picos de fiebre. Se realizan hemocultivos, siempre manteniendo las medidas de asepsia y esterilidad. Además se realiza una nueva punción de Médula Ósea, y se observa que está en Aplasia Medular, con una cifra de neutrófilos de cero. Se extreman las medidas de prevención de infecciones y se inicia un aislamiento estricto, no se le permite salir de la habitación y el contacto con otros niños.

Se inicia tratamiento profiláctico con varios antibióticos, y poco a poco durante el ingreso la fiebre desaparece y se observa mejoras en los valores de la analítica sanguínea.

La febrícula reaparece algunos días, casi siempre por la tarde-noche. No se ha detectado foco. Se sospecha que la febrícula puede ser causada por un aumento de citoquinas, que por su estado de inmunodepresión, están en niveles más elevados para provocar una estimulación de la médula ósea, y producen hipertermia. Otra de las causas puede ser por la administración del Ambisome®, ya que el aumento de temperatura es uno de los principales efectos secundarios, y coincide con la hora de la administración 5.

Con el paso de las semanas, se objetiva aumento de neutrófilos, aunque muy lentamente. Lo que es una buena noticia. Con la mejora de la analítica se va flexibilizando el aislamiento, puede salir de la habitación, pero con medidas de precaución como la mascarilla. También puede ir a la sala de juegos del servicio, con otros niños.

La situación clínica tiene una notable mejoría respecto al inicio del ingreso en estos momentos, y la niña se muestra mucho más colaboradora en cuanto a la realización de técnicas y cuidados por parte del personal. Se le ha dejado material real para realizar juego simbólico, y refiere que su osito de peluche también está ingresado, se le ha colocado mascarilla y tirita a modo de reservorio venoso subcutáneo, y ella simula realizarle curas o extracciones de sangre, lo que le ha permitido ganar confianza frente a las técnicas.

Se decide alta, casi un mes después del ingreso, pero se indica a la familia que sigan medidas protectoras, que no esté en contacto con otros niños

Una semana después del alta se realiza seguimiento en Hospital de Día, para punción de Médula, y administración de Quimioterapia. La analítica revela que las cifras de neutrófilos y linfocitos han tenido un aumento muy considerable.

Evaluación:

En cuanto a los objetivos propuestos para el control de riesgo de infección, podemos decir que se alcanzaron ya que no se encontró ningún foco de infección y además tanta la paciente como la familia era consciente y tomaba las precauciones establecidas. Y aunque en la mayoría de los ítems conseguimos un 5 sobre 5 en la escala, hay determinados ítems como “reconoce el riesgo” que debido a su corta edad no puede alcanzarlo por sí misma.

Para el objetivo establecido entorno a la superación de problemas, en el diagnóstico de Disconfort, hemos visto un avance durante el ingreso, mostrándose mucho más colaboradora con el personal durante las técnicas y haciendo uso de las herramientas propuestas, como el juego simbólico. Por ello podemos decir que para el presente ingreso se han alcanzo los objetivos propuestos. Aun así, deberemos seguir reforzándolo y trabajando en ello, ya que hasta la superación total de su enfermedad aún es posible que se tenga que enfrentar a determinadas situaciones nuevas que le generen estrés.

CONCLUSIÓN:

Hemos podido trabajar a través del PAE diferentes aspectos para prevenir complicaciones y mejorar la estancia de la paciente durante el ingreso. Ha sido satisfactorio para el personal centrarse en unos objetivos y aplicar los cuidados de manera más uniforme por parte de toda la plantilla, pudiendo llevar el PAE de la teoría a la práctica.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Fundación Internacional Josep Carreras [Internet] Leucemia Linfoblástica Aguda [citado 2020 Nov 27] Disponible en: https://www.fcarreras.org/es/leucemia-linfoblastica-aguda-infantil_1190335
  2. Guía de práctica clínica sobre Enfermedad de Células Falciformes pediátrica. Sociedad Española de Hematología y Oncología Pediátricas. SHEOP 2010.
  3. Muñoz Hoyos A., Del Moral Romero E., Uberos Fernández J. Oncología Infantil. Jaen: Formación Alcalá; 2010.
  4. Berman A., Snyder S., Fundamentos de Enfermería Kozier&Erb, 9º edición, Volumen 1, Madrid, Pearson Educación SA, 2013.
  5. Rodríguez Reyes, M., Galván Canchila, D. Efectos de la quimioterapia en el sistema musculoesquelético de niños y adolescentes con leucemia linfoblástica aguda. Universidad Y Salud, 2014 [citado 2019 Nov 15] 16(1), 112 – 119. Disponible en: https://revistas.udenar.edu.co/index.php/usalud/article/view/2379 (2014).
  6. NANDA diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. 11a ed. Barcelona: Elsevier España S.L.U.; 2019.
  7. Moorhead S, Swanson E, Johnson M & Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  8. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM & Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.