Proceso de atención enfermero en paciente traqueotomizado

Proceso de atención enfermero en paciente traqueotomizado

Autora principal: Beatriz Pobo Sanz

Vol. XVI; nº 1; 33

Nursing care process in tracheostomized patient

Fecha de recepción: 26/11/2020

Fecha de aceptación: 04/01/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 1 – Primera quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 1; 33

AUTORES:

Beatriz Pobo Sanz. Graduada Universitaria en Enfermería. Escuela Universitaria de Enfermería de Huesca. Experto Universitario de Enfermería ante situaciones de Urgencias y Emergencias. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Laura Reinado Lansac. Graduada en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Experto Universitario en Geriatría y Cuidados de la Edad Adulta para enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Marta Polo Ruiz. Diplomada Universitaria en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en Patología Vascular para Enfermería. Experto Universitario en Farmacología para Enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Cristina Domingo Rua. Diplomada Universitaria en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Experto Universitario en accidentes de tráfico: Emergencias, Reanimación y Transporte sanitario. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Elisa Pilar Gómez Rodríguez. Diplomada Universitaria en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud en la Universidad de Zaragoza. Licenciada en Filología Hispánica. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Marina Gabás Arbués. Graduada Universitaria en Enfermería. Universidad San Jorge de Zaragoza. Máster Universitario en Urgencias, Emergencias y Críticos. Experto en Cuidados Avanzados. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN: La traqueotomía es un procedimiento quirúrgico para crear una abertura a través del cuello dentro de la tráquea. Generalmente, se coloca un tubo o cánula a través de esta para suministrar una vía aérea y retirar secreciones de los pulmones. Este tubo se llama cánula de traqueotomía o tubo traqueal. En el caso de Rafael se le realizó por cáncer en el cuello, que le podría llegar a afectar la respiración al ejercer presión sobre la vía respiratoria.

Al realizarse una traqueotomía definitiva, es necesario mantener al paciente nutrido por lo que la mejor opción para ello es la colocación de una sonda de alimentación a través de la piel y pared estomacal que va directamente al estómago.

Todos los cuidados recaen en técnicas enfermeras, es importante instruir al paciente en los mismos durante su ingreso hasta el día del alta.

Palabras clave: Traqueotomía, neoplasia base de lengua, nutrición enteral, cuidados de enfermería.

ABSTRACT: Tracheostomy is a surgical procedure to create an opening through the neck inside the trachea. A tube or cannula is usually placed through it to supply an airway and remove secretions from the lungs. This tube is called a tracheostomy tube or tracheal tube. In Rafael’s case, he was given cancer of the neck, which could affect his breathing by putting pressure on his airway.

When performing a definitive tracheostomy, it is necessary to keep the patient nourished so the best option for this is the placement of a feeding tube through the skin and stomach wall that goes directly to the stomach.

All care falls on nurse techniques, it is important to instruct the patient in them during their admission until the day of discharge.

Keywords: tracheostomy, tongue neo, enteral nutrition, nursing care.

	DATOS GENERALES
UNIDAD DE ENFERMERÍA: 3ª PLANTA
Fecha de ingreso: 20/12/16	Hora: 19:30	Procedente de: UCI
Fecha de valoración: 20/12/16	Hora: 20:30
Apellidos: O. S.	Nombre: RAFAEL	Edad: 66
Estado civil: CASADO
Domicilio: XXX

Persona/s con la/s que convive: DOLORES (SU MUJER)

Profesión: EMPRESARIO Situación laboral: JUBILADO

Persona que proporciona la información: RAFAEL

Persona de contacto: DOLORES(MUJER) Tfno.:123456789

Cuidador habitual: MUJER Tfno.123456789

Enfermera responsable: XXX Médico responsable: XXX

DIAGNÓSTICO MÉDICO: BIOPSIA DE FARINGE Y TRAQUEOTOMÍA

Motivo del ingreso: “Me han operado del cuello para quitarme lo malo”

ALERGIAS conocidas: ÁCAROS, PLUMAS, ACACIAS Y CONTRASTESYODADOS.

ANTECEDENTES CLÍNICOS Y/O QUIRÚRGICOS: hipercolesterolemia, radioterapia oncológica, dislipemia, TIA en julio y diciembre del 2014, estenosis carótida, neumonía, estenosis esofágica, hiperplasia benigna de próstata (HBP), quistes renales bilaterales, hernia discal, brucelosis, infarto óseo de cabeza de húmero.

NEO amigdalar y base de lengua (1994), apendicectomía, amigdalectomía, ligamentos rodilla, blefaroplastia ojo izquierdo.

MEDICACIÓN HABITUAL:

MEDICACIÓN	DOSIS	FRECUENCIA
LYRICA	25 MG	DESAYUNO (1 CÁPSULA)
LYRICA	75 MG	CENA (1 CÁPSULA)
PLAVYX	75 MG	DESAYUNO 1/DÍA
ADIRO	100 MG	COMIDA 1/DÍA
ATORVASTATINA	40 MG	CENA 2/DÍA
OMEPRAZOL	20 MG	DESAYUNO 1 C/24 h

Enfermedad o proceso actual:

Rafael, el día 20/12/16 ingresó en el HSJ para la realización de una biopsia de faringe, prueba diagnóstica que se trata de una cirugía en la cual se extrae tejido de un tumor o úlcera bucal anormal y se analiza para ver si hay problemas; y posterior traqueotomía al día siguiente, que es un procedimiento quirúrgico realizado con objeto de crear una abertura dentro de la tráquea, a través de una incisión ejecutada en el cuello, y la inserción de un tubo o cánula para facilitar el paso del aire a los pulmones. Su objetivo es restablecer la vía aérea, permitiendo una adecuada función respiratoria.

TRATAMIENTO MÉDICO PRESCRITO:

MEDICACIÓN	DOSIS	FRECUENCIA
DIAZEPAM (SI PRECISA, v.i)	5 MG y 10 MG
METAMIZOL MAGNÉSICO (SI PRECISA, v.i)	2 G (ampolla)
OMEPRAZOL (v.i)	40 MG	9h (De)
PARACETAMOL (v.i)	1000 MG	C/ 8 h (3/DÍA)
TIAPRIDA (v.i)	50 MG	23h
ISOSOURCE PROTEIN NEUTRO (gastrostomía)	500 ML 500 ML y 250 ML	8h, 14h y 21 h
ADIRO (v.o)	100 MG (comprimido)	13h
ATORVASTATINA (v.o)	40 MG	20h
TIAMINA (v.o)	300 MG	9h
DEXKETOPROFENO (SI PRECISA, v.p)	50 MG
ENOXAPARINA	40 MG	21h
CAPTOPRIL (SI PRECISA)	25 MG

Signos vitales: TA: 196/96 FC: 74 x’ FR: 7 rpm Tª: 36,8 °C Sat O2: 94%

Exploración física: Peso: 57 kg. Talla: 169cm IMC: 19.96

Escalas: NORTON: 15 EVA:2

Glucemia capilar: 102 mg/dl

Paciente de 66 años, varón, procedente de UCI ingresa en la 3ª planta del HSJ a las 19:30h en la unidad de Cirugía y ORL el 20/12/16 por intervención quirúrgica en los días previos de una biopsia amigdalar programada en paciente con vía aérea difícil el 16/12/16 y seguida traqueotomía el 17/12/2016 tras la cual se trasladó a la UCI durante 3 días. La traqueotomía es tipo Cook con macho nº 9 y cánula con balón.

Diabético. Fumador hasta una semana antes del momento de la intervención, tiene tos con expectoraciones espesas.

Dice que estos días en la UCI ha descansado muy mal. “Creo que es un poco de miedo”. Al tener miedo a raíz de la operación prefiere un camisón del hospital. Le encantan las camisas.

No tiene ningún problema para ir al baño, se traslada siempre con las muletas, pero desde la intervención no se ha movido de la cama. “Estoy mucho rato tumbado, prefiero estar en la cama que caminando”

No tiene problema en la micción, va 4-5 veces al día, color claro y olor característico. “Hago de vientre una vez al día, heces de color marrón y no me duele”. Es continente.

Nos comenta que de por sí es friolero, “el hospital es muy frío”. Bebe 4 vasos de agua al día, un litro aproximadamente. Dice que prefiere ver la tele a las manualidades que realiza casi todas las tardes su mujer “son aburridas para mi” “Estoy mejor tumbado”

Va a misa una vez a la semana con su mujer, normalmente los domingos. Su mujer nos comenta que “desde que sabemos todo lo de la operación estamos perdiendo la fe”

Se asea diariamente él sólo. A veces por comodidad le ayuda su mujer con la espalda. Es alérgico a los ácaros, plumas, acacias y contrastes yodados. Realiza una dieta acorde a su diabetes.

Portador de audífono en oído derecho, gracias a él se comunica sin problema.

Ex-bebedor compulsivo. Se refugiaba ahí por los problemas que tenía. “Ahora sólo bebo una copa de vino en la comida, lo prometo”

Portador de un PICC (catéter central) y de un catéter periférico que requieren vigilancia y cuidados especiales; también portador de sonda vesical tipo Foley del calibre 16.

RESPIRAR NORMALMENTE

Manifestaciones de independencia: Actualmente no fumador.

Manifestaciones de dependencia: Tos y expectoración con mucosidades espesas.

Datos a considerar: Ha sido fumador hasta una semana previa a la intervención.

COMER Y BEBER ADECUADAMENTE

Manifestaciones de independencia: No tiene dificultad para la deglución. No necesita ayuda para comer.

Manifestaciones de dependencia: Bebe un litro de agua al día (aproximadamente) Tiene prescrita dieta blanda a la hora de la cena, pero no la quiere.

Datos a considerar: A la hora de la cena prefiere un batido (dieta líquida) que tolera bien.

ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES

Manifestaciones de independencia: “Hago de vientre una vez al día, heces de color marrón y no me duele” En cuanto a la micción color claro y olor característico. Continente.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: Portador de sonda vesical (procedencia quirófano)

MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS

Manifestaciones de independencia: Deambula sólo, sin necesidad de que nadie esté con él.

Manifestaciones de dependencia: “Estoy mucho rato tumbado, prefiero estar en la cama que caminando” Antes de que le ingresaran caminaba con muletas. Tras la intervención no realiza muchos cambios posturales, ni se levanta por el momento.

Datos a considerar: No se observan.

DORMIR Y DESCANSAR

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: A raíz de la traqueotomía duerme “a ratos”. “Estos días en la UCI no he dormido nada y me levanto muy cansado, creo que es un poco de miedo”

Datos a considerar: No se observan.

ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESESTIRSE

Manifestaciones de independencia: Antes de la intervención escogía su propia ropa a la hora de vestirse.

Manifestaciones de dependencia: A partir de la Traqueotomía tiene miedo que al volver a su vida normal no sepa colocarse jerséis o camisetas al llevar el cuello cerrado. Necesita ayuda a la hora de la colocación del propio camisón del hospital ya que se muestra rígido y nos comenta que le da miedo el pijama, por eso nos pide camisón.

Datos a considerar: Le encantan las camisas.

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EN AMBIENTE

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: Se considera friolero. Nos pide una manta nada más llegar a la habitación. “El hospital es muy frío”

MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL

Manifestaciones de independencia: Aseo diario. Coloración de la piel y las mucosas adecuada. Piel bien hidratada.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: se traslada al baño con ayuda de la silla del baño que le aportan las auxiliares. Su mujer se muestra muy colaboradora con él. También administra SF con Mucofluid para diluir las secreciones, y que no se reseque la mucosa de la traqueotomía.

EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS

Manifestaciones de independencia: Actualmente no bebe alcohol en grandes cantidades.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: Antiguo bebedor compulsivo. Con cualquier problema que tenía se refugiaba en el alcohol. “Ahora sólo bebo una copa de vino en la comida, lo prometo”

COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES

Manifestaciones de independencia: No se observan

Manifestaciones de dependencia: Tiene problemas a la hora de hablar, ya que sólo puede si se tapona con el dedo el orificio de la traqueotomía. Portador de audífono en el oído derecho.

Datos a considerar: Vive con su mujer. Su mujer le entiende siempre a la perfección y nos ayuda mucho.

VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: Casados por la iglesia. La mujer nos comenta “estamos perdiendo la fe con todas estas cosas”

OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: Actualmente jubilado. Antes trabajaba en una empresa.

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: “Me aburren las manualidades que hace mi mujer en casa, yo prefiero ver la tele”

APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: No se observan.

Actualmente es exfumador y se debe reforzar que esa es una buena conducta y más con el tipo de intervención a la que se ha sometido, controlar que no tenga ninguna recaída, lo mismo que con la ingesta de bebidas alcohólicas.

Tiene tos y expectoraciones muy espesas, por lo que se actuará para hacerlas más líquidas y que pueda expulsarlas al exterior con mayor facilidad.

Se observa que no ingiere la suficiente cantidad de líquidos en su vida diaria lo que es una manifestación de dependencia, ya que se insistirá en que le podría traer problemas como el estreñimiento o no tener una buena hidratación.

Otra mala conducta que tiene Rafael es que prefiere estar tumbado en su vida normal, y se insistirá en hacerle ver que si no se moviliza lo que debería puede traerle consecuencias en su peso y tono muscular; también que no se alargue su estancia clínica y que avance todo al propio ritmo de su intervención.

Se observa que tiene problemas a la hora de hablar, ya que sólo puede hacerlo si se tapona con el dedo el orificio de la traqueotomía, y a veces va a ser difícil la compresión, aunque gracias a su mujer no es un gran problema ya que ella le entiende a la perfección y le es de gran ayuda.

A partir de la traqueotomía se le ha despertado cierta sensación de angustia o incluso una leve ansiedad, descansa mal por las noches. También tiene miedo a la hora de colocarse la ropa, se le instruirá en los conocimientos que necesita; ser conocedor de que la cánula de la tráquea está bien sujeta y además que en los cambios que se realicen no lo pasará mal, ya que él puede respirar por la boca sin problemas.

Al ser portador de dos catéteres, tanto la vía periférica como el catéter central, se deberán vigilar y darle ciertas indicaciones para evitar posibles complicaciones potenciales.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC) / COMPLICACIÓNES POTENCIALES (CP):

Complicación Potencial: flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo u obstrucción secundaria a catéter venoso periférico.

Complicación potencial: infección secundaria a intervención quirúrgica.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS:

Diagnósticos de Autonomía:
- Movilización y mantenimiento de una buena postura (suplencia parcial)

Vestido y arreglo personal (suplencia parcial)

Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras (suplencia parcial)

Diagnósticos de independencia:
- Riesgo de estreñimiento r/c escasa movilidad (Fuerza física y Voluntad)

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c escasa movilidad (Conocimiento y Voluntad)

Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c escasa ingesta de líquidos diaria(Conocimiento)

Ansiedad r/c cambio en el estado de

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC) / COMPLICACIÓNES POTENCIALES (CP):

Complicación Potencial: flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo u obstrucción secundaria a catéter venoso periférico.

-Objetivo: Prevención y detección precoz de flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo u obstrucción del CVP.

NIC: 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV)

Definición: Manejo del paciente con acceso venoso prolongado mediante catéteres perforados o no perforados y los implantados.

Actividades:

1 Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule un catéter venoso. Cambiar vendaje y apósito de protección.

3 Cambiar los sistemas, apósitos y tapones, de acuerdo con el protocolo del centro.

5 Verificar si hay signos de obstrucción en el catéter.

6 Observar si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistémica (rojez, tumefacción, sensibilidad, fiebre, malestar)

NIC: 4200 Terapia intravenosa

Definición: Administración de los medicamentos intravenosos a través de un catéter venoso (Central y periférico)

Actividades:

420001 Administrar los líquidos IV a temperatura ambiente.

420002 Administrar medicamentos IV, según prescripción, y observar los resultados.

420010 Observar si se le presentan signos y síntomas asociados a la flebitis por la infusión e infecciones locales.

420016 Realizar una técnica aséptica estricta.

420019 Verificar la orden de la terapia intravenosa.

Complicación potencial: infección secundaria a intervención quirúrgica.

-Objetivo: Prevención y detección precoz de infección secundaria.

NIC: 2314 Administración de medicación: intravenosa (IV)

Definición: Preparación y administración de medicamentos por vía intravenosa.

Actividades:

231401 Seguir los cinco principios de administración de medicación.

231402 Tomar nota del historial médico y del historial de alergias del paciente.

231403 Comprobar posibles incompatibilidades entre fármacos intravenosos.

231405 Preparar correctamente el equipo para la administración de la medicación.

231406 Preparar la concentración adecuada de medicación intravenosa de una ampolla o vial.

231411 Administrar la mediación intravenosa con la velocidad adecuada.

231416 Verificar si se produce infiltración y flebitis en el lugar de punción.

231417 Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente de acuerdo con las normas de la institución.

NIC: 6650 Vigilancia

Definición: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.

Actividades:

665022 Observar si hay infección, si procede.

665029 Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros en la condición del paciente.

665043 Recepción tras intervención quirúrgica.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE AUTONOMÍA:

-Movilización y mantenimiento de una buena postura (suplencia parcial)

Objetivo: Facilitar la movilización corporal y conservar en todo momento una postura corporal adecuada y la fuerza y tono muscular.

Intervención: Ayuda para moverse, adoptar posturas adecuadas y mantener el tono y la fuerza muscular.

Actividades: Pediremos la colaboración de Rafael en todo momento y le comunicaremos que le levantaremos con diferentes compañeros. Lo haremos por partes y con la ayuda de la celadora, auxiliares o incluso nuestra propia colaboración. Primero le moveremos en la cama y le pondremos en un fowler alto, comprobando que tolera la sedestación, dejando pasar un tiempo no muy prolongado en esta postura; después le moveremos las piernas para ponerle en el borde de la cama (observando que no tiene ningún tipo de mareo ni náuseas) de ahí pasará al sillón los primeros días y cuando tenga fuerzas le acercaremos las muletas para que pueda moverse por la habitación y en los siguientes días por el pasillo.

-Vestido y arreglo personal (suplencia parcial)

Objetivo: Facilitar la acción de vestirse, interviniendo en el autocuidado.

Intervención: Ayuda para vestirse o calzarse.

Actividades: Ayudaremos a Rafael a ponerse la ropa en este caso será el camisón del hospital que ha elegido, ya que con el pijama de cuello más cerrado se siente incómodo. Las tareas que se dedicarán a ello son delegadas al personal de auxiliar de enfermería, aunque su mujer se muestra muy colaboradora desde el principio en todos sus cuidados.

-Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras (suplencia parcial)

Objetivo: Mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpias y cuidadas.

Intervención: Ayuda para la higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.

Actividades: al igual que anteriormente, le explicaremos las acciones que llevaremos a cabo. Una vez explicado, en el momento del aseo acercaremos a Rafael a la ducha en la silla de baño y le dejaremos a su alcance los productos de la higiene: la esponja, el champú, el gel y la toalla, le ayudará en todo momento su mujer que no le dejará sólo en ningún momento. Cuando acabe nos avisarán. Al mismo tiempo inspeccionaremos la piel para poder ver posibles heridas o riesgo de UPP. Estas tareas se harán en colaboración con las auxiliares.

También dejaremos preparado en la habitación Suero fisiológico con mucofluid y una jeringa para quelamujerlovayaadministrandocadahoraatravésdelatraqueotomíayasíquelassecreciones se hagan más fluidas.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE INDEPENDENCIA:

-00015 Riesgo de estreñimiento r/c actividad física insuficiente (Fuerza Física y Voluntad) Dominio: 3 Eliminación/ Intercambio.

NOC: 0501 Eliminación intestinal.

Definición: capacidad del tracto gastrointestinal para formar y evacuar heces de forma efectiva.

Indicadores:
- 050113 Control de eliminación de heces. (4Poco)

050121 Eliminación fecal sin ayuda. (5Nada)

050124 Ingestión de líquidos adecuada. (3Medio)

NIC: 0450 Manejo del estreñimiento/impactación.

Definición: Prevención y alivio del estreñimiento/impactación.

Actividades:
- 045001 Vigilar la aparición de signos y síntomas del estreñimiento.

045002 Administrar laxantes o enemas prescritos si procede.

045013 Fomentar el aumento de ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.

045014 identificar factores que puedan causarlo (medicamento, reposo en cama, dieta)

-00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c escasa movilidad (Conocimiento y Voluntad) Dominio: 11 Seguridad/ Protección.

NOC: 1101 Integridad tisular: piel y mucosas.

Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las mucosas.

Indicadores:
- 110121 Eritema. (4leve)

NIC: 3440 Cuidados del sitio de incisión.

Definición: Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.

Actividades:
- 344002 Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.

344005 Limpiar la zona de incisión con solución antiséptica apropiada.

NIC: 3540 Prevención de úlceras por presión.

Definición:

Actividades:
- 354002 Aplicar protectores para codos y talones, si procede.

354008 Evitar dar masajes en los puntos enrojecidos.

-00028 Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c escasa ingesta de líquidos diaria (Conocimiento)

Dominio: 2Nutrición.

NOC: 0602 Hidratación.

Definición: Disminución del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la deshidratación, pérdida sólo de agua, sin cambios en el sodio.

Indicadores:
- 060201 Piel tersa. (5 No comprometido)

060202 Membranas mucosas húmedas. (3 Moderadamente comprometido)

060215 Ingesta adecuada de líquidos. (3 Moderadamente comprometido)

NIC: 3590 Vigilancia de la piel.

Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y las membranas mucosas.

Actividades:
- 359001 Inspeccionar el estado de la piel.

359004 Observar si hay signos de infección.

359006 Observar si hay excesiva sequedad.

NIC: 4120 Manejo de líquidos.

Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.

Actividades:
- 412010 Controlar la ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, si procede.

412016 Favorecer la ingesta oral (proporcionar pajita para beber, ofrecer líquidos entre comidas)

-00147 Ansiedad r/c cambio en el estado de salud.

NOC: 1302 Afrontamiento de problemas

Definición: Acciones para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo.

Indicadores:
- 130201 Identifica patrones de superación eficaces.

130220 Busca información acreditada sobre el diagnóstico.

NIC: 5820 Disminución de la ansiedad

Definición: Minimizar la presión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.

Actividades:
- 582005 Animar a la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

582014 Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

582017 Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

Rafael ha ido evolucionando favorablemente a lo largo de los días; comenzó sin tener conocimientos sobre algunas necesidades básicas, como la de moverse y mantener posturas adecuadas o comer y beber adecuadamente. Se ha ido viendo su evolución, aunque al principio se mostraba un poco reacio a colaborar, poco a poco se ha dado cuenta de que seguir las indicaciones sanitarias iba a ser lo mejor.

Tiene gran apoyo en su mujer, se muestra muy colaboradora, con ganas de que le aprender a manejar tanto el cambio de cánula de la Traqueo que actualmente es de plata larga nº7 (estoma de ventilación) como su buen mantenimiento. También el cuidado de la PEG y la administración de medicamentos de vía oral que ella tritura e introduce con la ayuda de una jeringa a través de la gastrostomía.

Se observa que tanto los cambios de cánula, como la herida quirúrgica no dan ningún tipo de problema, y también se evita algo tan común en un paciente hospitalizado como es el riesgo de estreñimiento.

Rafael en el momento del ingreso se encontraba con un Norton 15.

ESTADO FÍSICO	ESTADO MENTAL	ACTIVIDAD	MOVILIDAD	INCONTINENCIA	PUNTUACIÓN
BUENO	ALERTA	AMBULANTE	TOTAL	NINGUNA	4
MEDIANO	APATICO	DISMINUIDA	CAMINA CON AYUDA	OCASIONAL	3
REGULAR	CONFUSO	MUY LIMITADA	SENTADO	URINARIA O FECAL	2
MALO	ESTUPOROSO	INMOVIL	ENCAMADO	DOBLE	1

En el momento que se le dio el alta para trasladarse a su domicilio, Rafael tenía un Norton de 18, con un índice de escala de riesgo mínimo, prácticamente no riesgo.

BIBLIOGRAFÍA:

Ortega del Álamo P, Barberá Durbán R, Alacio Casero J, Sacristán Alonso T. “Traqueotomía”. En: Gil Carcedo García LM, Marco Algarra J, Medina J, Ortega del Álamo P, Trinidad Pinedo. Tratado de Otorrino.
Galdos Anuncibay P, Búa Ocaña S, Herrero Gutiérrez E. “Alternativas a la Traqueotomía”. En: Gil Carcedo García LM, Marco Algarra J, Medina J, Ortega del Álamo P, Trinidad Pinedo. Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Madrid: Proyectos Médicos; 1999. p. 2076-93.
Luis Rodrigo, M.T. Los diagnósticos enfermeros; Revisión crítica y guía práctica, 7ª edición, Barcelona: Elsevier Masson; 2008.
McCloskey Dochterman J, Bulecheck GM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 4º Edición. Madrid: ELSEVIER MOSBY; 2007.
Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. 2018-2020. Barcelona. Editorial Elzevir. 2019.