Caso clínico varón con obstrucción intestinal
Autora principal: Alba Rivera Bielsa
Vol. XV; nº 21; 1085
Clinical case male with intestinal obstruction
Fecha de recepción: 01/10/2020
Fecha de aceptación: 03/11/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 21 – Primera quincena de Noviembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 21; 1085
AUTORAS:
- Alba Rivera Bielsa. Diplomada en enfermería. Lugar de trabajo; Hospital de Barbastro, España.
- María Gairín Lacambra. Diplomada en enfermería. Lugar de trabajo; Hospital de Barbastro, España.
- Alejandra María Laia Betato Araguás. Graduada en enfermería. Lugar de trabajo: Hospital San Jorge Huesca, España.
Resumen;
Varón de 86 años, con antecedentes de hipertensión, insuficiencia cardiaca, síndrome coronario agudo en junio 2009 con infarto agudo de miocardio no Q. Cornariografia; VI no dilatado con FEVI 65% y acinesia inferior. Estenosis significativa de tronco proximal, estenosis severa de DA proximal y media, lesión ligera en 1º marginal y oclusión crónica de CD proximal. Triple bypass en 2009. Catarata. Insuficiencia renal crónica.
Acude a urgencias con ambulancia convencional derivado desde el centro de salud para valoración. Refiere hace 3 días molestias abdominales, con dificultad para emisión de deposiciones en 3 días. Presento hace 6 días una retención aguda de orina e infección tracto urinario con tratamiento antibiótico con ciprofloxacino 500. No fiebre. Presentando disnea de mínimos esfuerzos e hiporexia en los últimos días.
Se realiza valoración y plan de cuidados basándose en el modelo de las necesidades básicas de Virginia Henderson.
Tras realizar las pruebas complementarias necesarias y ser diagnosticado de obstrucción intestinal. Se consulta con cirugía que decide ingreso hospitalario con previa intervención quirúrgica para colecistectomía por adenocarcinoma de colon oclusivo.
Palabras clave; obstrucción intestinal, estreñimiento, dolor, plan de cuidados.
Abstract;
An 86-year-old man with a history of hypertensio, heart failure, acute coronary syndroma in June 2009 with non-Q acute myocardial infarction. Cornariography; non- dilated LV with 65% LVEF and inferiori akinesia. Significant stenosis ig the proximal trunk, severe stenosis of the proximal and middle LAD, slight lesión in the 1st marginal and chronic occlusion of the proximal RCD. Triple bypass in 2009. Cataract. Chronic renal failure.
He goes to the emergency room with a conventional ambulance referref from the health center for assessment. He has reported abdominal discomfort for 3 days, with difficulty in passing stools in 3 days. 6 days ago he presented acute urine retention and urinary tract infection with antibiotic treatment with ciprofloxacin 500. No fever. Presenting dyspnea on minimal exertion and hyporexia in the last days.
Assessment and care plan base don Virginia Henderson´s Basic Needs Model is performed.
After performing the necessary complementary tests and being diagnosed with intestinal obstruction. He consults with sugery that decides hospital admission with previous surgical intervention for cholecystectomy for occlusive colon adenocarcinoma.
Keywords; intestinal obstruction, constipation, pain, care plan.
INTRODUCCIÓN;
La obstrucción intestinal se da lugar cuando comida o heces no pueden salir del intestino dando lugar a obstrucción completa o parcial. Pueden ser diversas causas domo hernias, adherencias, canceres o alguna medicación.
Es importante el diagnóstico de la causa para poder dar tratamiento definitivo.
Las complicaciones pueden ser muerte de tejido en intestino o infecciones.
DESCRIPCIÓN DEL CASO;
Varón de 86 años con antecedentes de hipertensión, insuficiencia cardiaca, síndrome coronario agudo en junio 2009 con infarto agudo de miocardio no Q. Cornariografia; VI no dilatado con FEVI 65% y acinesia inferior. Estenosis significativa de tronco proximal, estenosis severa de DA proximal y media, lesión ligera en 1º marginal y oclusión crónica de CD proximal. Triple bypass en 2009. Catarata. Insuficiencia renal crónica.
Acude a urgencias con ambulancia convencional derivado desde el centro de salud para valoración. Refiere hace 3 días molestias abdominales, con dificultad para emisión de deposiciones en 3 días. Presento hace 6 días una retención aguda de orina e infección tracto urinario con tratamiento antibiótico con ciprofloxacino 500. No fiebre. Presentando disnea de mínimos esfuerzos e hiporexia en los últimos días.
A su llegada se encuentra con buen estado general, consciente y orientado.
Alergias; sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Medicación habitual; lorazepam 1mg 1 cada día, pantoprazol 40 mg. 1 cada día, crestor 20mg. 1 cada día, paracetamol 1gr. Desayuno y cena, ácido acetilsalicílico 100mg 1 cada día, emconcor 2,5 mg. Desayuno y cena, acovil 2,5 mg. 1 cada día.
Alcohol; ocasional.
Fumar no, drogas no.
Calendario vacunación correcto hasta la fecha.
EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
Signos vitales; TA; 149/62 mmhg.
Pulso; 61 x´
Tª; 35.3º
Saturación; 92%
Exploración física;
Peso; 80 kg.
Talla 1.68 cm.
Prótesis dental; si
Consciente y orientado.
Auscultación cardiaca; tonos rítmicos, sin soplos.
Abdomen; globuloso, timpánico, doloroso en hemiabdomen derecho y en hipogastrio, no se palpan masas ni visceromegalias, peristaltismo disminuido. Sucusión renal negativa.
EEII; no edemas, pulsos periféricos presentes y simétricos. Pulsos femorales presentes y simétricos.
Tacto rectal; ampolla vacia.
Pruebas complementarias;
Ecg; ritmo sinusal a 70X´, Sin alteraciones de repolarización.
Rx tórax; sin hallazgos patológicos de interés.
Rx abdomen; distensión de asas en hemiabdomen izquierdo.
Bq; glucosa 109, urea 42, creatinina 1.21, enzimas hepáticas dentro de la normalidad, potasio 4,5, enzimas cardiacas dentro de la normalidad, pro BNP 969, procalcitonina 0.04, PCR 18.84, ferritina 13.
Gasometría venosa, Ph 7.3, Pco2 43, PO2 34
Sedimento de orina; leucocitos y hematíes aislados.
Hemograma; Hb 8.7 hto 27.6 leucocitos 6.800 plaquetas 196000
Hemostasia; dímero D 2015
PCR covid; negativo
TAC ABDOMINAL; notable dilatación de colón derecho y transverso por carcinoma de colón en ángulo esplénico con signos de afectación serosa y pequeñas adenopatías locales infiltrativas. No se descarta metástasis hepáticas. Imagen sugestiva de nefropatía crónica. Quistes renales bilaterales.
JUICIO CLÍNICO.
Obstrucción intestinal.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Enfermedad de Hirschsprung, peritonitis aguda.
Organización datos según Virginia Henderson.
- Necesidad oxigenación; no precisa oxigenoterapia por el momento.
- Necesidad nutrición e hidratación; dieta hiposodica. No intolerancias alimentarias. No problemas de masticación ni deglución.
- Necesidad eliminación; no incontinencia urinaria ni fecal.
- Necesidad de mover y mantener postura; hasta ahora independiente.
- Necesidad de dormir y descansar; duerme con medicación (lorazepam).
- Necesidad de vestirse y desvestirse; independiente.
- Necesidad de mantener temperatura corporal; normotermia.
- Necesidad de mantener higiene corporal; apariencia general e higiene adecuada.
- Necesidad de evitar peligros y entorno; consciente y orientado.
- Necesidad de comunicarse; sin alteraciones.
- Necesidad de vivir según sus creencias y valores; católico practicante.
- Necesidad de trabajar y sentirse realizado; jubilado.
- Necesidad de participar en actividades recreativas; vida activa, vive con su mujer. Los hijos viven fuera, la hija en Madrid y el hijo en Oviedo.
- Necesidad aprendizaje; ansiedad y preocupación por su estado de salud.
PLAN DE CUIDADOS.
Se realiza un plan de cuidados individualizado mediante taxonomía NANDA, NIC, NOC ajustado a las necesidades y particularidades del paciente.
(00132) Dolor agudo r/c obstrucción intestinal m/p informe verbal.
NOC;
1605 Control del dolor.
160502 Reconoce comienzo del dolor.
160501 Reconoce factores casuales.
160505 Utilizar analgésicos de forma apropiada.
160513 Refiere cambios en los síntomas al personal sanitario.
160508 Utilizar recursos disponibles.
160509 Reconoce síntomas asociados del dolor.
160511 Refiere dolor controlado.
2102 Nivel del dolor.
210201 Dolor referido.
210204 Duración de los episodios de dolor.
210221 Frotarse el área afectada.
210206 Expresiones faciales de dolor.
210208 Inquietud.
210224 Muecas de dolor.
2101 Dolor; efectos nocivos.
210101 Relaciones interpersonales alteradas.
210108 Concentración alterada.
210110 Estado de ánimo alterado.
210113 Movilidad física alterada.
210119 Interrupción de la rutina.
NIC;
1400 Manejo del dolor.
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
Observar claves no verbales de molestias.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia de dolor y mostrar la aceptación de respuesta de paciente de dolor.
Explorar con el paciente los factores que alivian / empeoran el dolor.
Enseñar los principios de control de dolor.
Enseñar métodos farmacológicos de alivio de dolor.
Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia de dolor.
2210 Administración de analgésicos.
Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
Comprobar las órdenes médicas en cuanto medicamento, dosis y frecuencia de analgésico prescrito.
Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba mas de uno.
Controlar los signos vitales antes y después de la administración de analgésicos y observar signos inusuales.
Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos.
Instruir al paciente para que solicite la medicación según necesidades para el dolor antes de que el dolor sea severo.
2380 Manejo de la medicación.
Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
Comentar preocupaciones económicas respecto al régimen de medicación.
Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.
Observar efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
Observar si se producen efectos adversos.
Vigilar niveles de suero en sangre.
(00028) Riesgo déficit volumen de líquidos r/c pérdida excesiva a través de vía normal (vómitos) y vía anormal (sonda nasogástrica).
NOC;
0601 Equilibrio hídrico.
060101 Presión arterial.
060122 Velocidad pulso radial.
060107 Entradas y salidas diarias equilibradas.
060116 Hidratación cutánea.
060118 Electrólitos séricos.
060123 Calambres musculares.
NIC;
2080 Manejo de líquidos/electrolíticos.
Observar si los niveles de electrólitos en suero son anormales.
Obtener muestras para el análisis en el laboratorio de los niveles de líquido o electrólitos alterados.
Administrar líquidos, si está indicado.
Reponer líquidos por vía nasogástrica, si está prescrito, en función de la eliminación, si procede.
Irrigar las sondas nasogástricas con solución salina normal.
Restricción de líquidos, si es oportuno.
Vigilar signos vitales.
Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de líquidos.
(00148) Temor r/c falta de familiaridad con la experiencia m/p informe verbal de inquietud.
NOC;
1404 Control del miedo.
140403 Busca información para reducir el miedo.
140405 Planea estrategias para superar situaciones temibles.
140411 Mantiene relaciones sociales.
140413 Mantiene el control de su vida.
NIC;
5270 Apoyo emocional.
Comentar la experiencia emocional con el paciente.
Explorar con el paciente que ha desencadenado las emociones.
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
Facilitar la identificación por parte del paciente de esquemas de respuestas habituales a los miedos.
EVOLUCIÓN;
Tras realizar las pruebas complementarias necesarias y diagnosticar de obstrucción intestinal, se elabora un plan de cuidados para un mejor manejo de la paciente.
Se interviene al paciente la misma noche del ingreso en el hospital hallando una neoplasia estenosante de ángulo esplénico de colón, dilatación retrograda de colon con marcada distensión de ciego pero sin signos de sufrimiento parietal, no carcinomatosis, múltiples micronódulos hepáticos blanquecinos duros, realizando una resección segmentaria de colon con colostomía terminal en FII.
Durante el posoperatorio inmediato el paciente presenta un episodio de íleo paralitico que se resuelve de forma conservadora. Evolución favorable encontrándose afebril, estable hemodinámicamente, con buen tránsito digestivo, buen aspecto de la herida quirúrgica, colostomía funcionante, por lo que es dado de alta para control y seguimiento ambulatorio.
CONLUSIONES;
El plan de cuidados permite la atención individualizada del paciente y mejor trabajo en equipo para su continuo seguimiento, logrando así un mejor entendimiento para los profesionales en sus turnos de trabajo.
Es importante el abordaje rápido tras el diagnóstico de la obstrucción intestinal para evitar complicaciones, una continua valoración y observación de la paciente.
Bibliografía;
- (American psychological association): Herdman. T.h. (2012) (Ed.) NANDA International Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación: 2012 -2014 . Barcelona: Elsevier
- Bulechek, GM, Butcher, HK, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5th ed. Barcelona: Elsevier, España; 2009.
- Moorhead, Johnson, Maas & Swanson. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4th ed. Barcelona: Elsevier, España; 2009