Cemiplimab en el tratamiento neoadyuvante del carcinoma escamoso cutáneo localmente avanzado o en enfermedad metastásica. A propósito de un caso
Autora principal: Natalia Pilar Pascual de la Fuente
Vol. XVIII; nº 23; 1084
Cemiplimab in the neoadjuvant treatment of locally advanced cutaneous squamous cell carcinoma or metastatic disease. About a case report
Fecha de recepción: 22/10/2023
Fecha de aceptación: 29/11/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 23 Primera quincena de Diciembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 23; 1084
Autores
Natalia Pilar Pascual de la Fuente. Médico Interno Residente Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.
María Aguado-Agudo. Médico Interno Residente Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.
Fátima Mocha Campillo. Médico Interno Residente Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.
Pablo Gómez Mugarza. Médico Interno Residente Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.
María Luna Monreal Cepero. Médico Interno Residente Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.
Carmen Blanco Abad. Médico Adjunto Servicio de Oncología Médica. Hospital de Alcañiz y Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.
Pablo Navarro López. Médico Interno Residente Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatológica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. EL manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión de otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen
El carcinoma escamoso cutáneo es un tumor cutáneo de tipo no melanoma. Se trata del segundo tumor más frecuente en todo el mundo. Suele presentarse como una enfermedad localizada y, tras una cirugía local o radioterapia (RT), se consigue su erradicación. Sin embargo, existen casos metastásicos o localmente avanzados en los que estas opciones de tratamiento no suponen la curación. Existe un fármaco inmunoterápico, llamado cemiplimab que consigue una elevada tasa de respuestas en pacientes que no pueden ser operados o recibir RT de inicio. Se presenta el caso de una paciente con carcinoma escamoso cutáneo localmente avanzado no candidata en un primer momento a tratamiento radical con cirugía o RT, que recibió cemiplimab con intención neoadyuvante y que, tras solo tres ciclos presentó una respuesta completa de la enfermedad, permitiendo entonces la cirugía.
Palabras clave
Carcinoma escamoso cutáneo, localmente avanzado, inmunoterapia, cemiplimab, radioterapia, cirugía, anti PD1.
Abstract
Cutaneous squamous cell carcinoma is a non-melanoma skin tumor. It is the second most common tumor worldwide. It usually presents as a localized disease and, after local surgery or radiotherapy (RT), eradication is achieved. However, there are metastatic or locally advanced cases in which these treatment options do not result in cure. There is an immunotherapeutic drug, called cemiplimab, which achieves a high response rate in patients who cannot undergo surgery or receive initial RT. We present the case of a patient with locally advanced cutaneous squamous cell carcinoma who was not initially a candidate for radical treatment with surgery or RT, who received cemiplimab with neoadjuvant intent and who, after only three cycles, presented a complete response of the disease, thus allowing surgery.
Keywords
Cutaneous squamous cell carcinoma, locally advanced, immunotherapy, cemiplimab, radiotherapy, surgery, anti PD1.
Introducción
El carcinoma escamoso cutáneo pertenece al grupo de tumores cutáneos de tipo no melanoma. Se trata de un tumor con elevada incidencia que, además, se está incrementando de un 3 a un 7% anualmente (1,2). Representa el segundo cáncer más frecuente en todo el mundo (3)
Las lesiones aparecen en las regiones corporales con mayor exposición solar, es decir, se van a localizar de forma más frecuente en la cara y el cuello. Otros factores de riesgo para desarrollar carcinoma cutáneo son: estar sometido a inmunosupresión, la presencia de daño crónico de la piel, el virus del papiloma humano (HPV) y un fototipo de piel clara (4).
La radiación ultravioleta es capaz de alterar el genoma de las células epidermoides y de la capa basal de la piel y provocar de esta forma la carcinogénesis que finalmente genera el carcinoma escamoso cutáneo. Las metástasis más frecuentes son en los ganglios linfáticos contiguos al tumor primario (4).
La mayoría de estos tumores se diagnostican en estadios precoces y una intervención quirúrgica extirpando la lesión consigue su curación. Sin embargo, un pequeño número de pacientes (en torno al 4%) desarrolla enfermedad a distancia o localmente avanzada (5).
Se considera que el carcinoma escamoso cutáneo es avanzado si tiene enfermedad a distancia o si localmente está tan extendido de forma que no se pueda tratar con cirugía o radioterapia (4).
El tratamiento del carcinoma escamoso cutáneo avanzado, sobre todo si es de localización en cabeza o cuello puede reducir la calidad de vida de los pacientes, pues la cirugía es muy agresiva y la radioterapia produce fibrosis y linfedema.
Hasta hace poco tiempo, los tratamientos para estos tumores eran muy ineficaces. Con la llegada de la inmunoterapia el paradigma ha cambiado. El desarrollo de los tumores cutáneos no melanomas está muy influenciado por el sistema inmunitario. Esto se conoce por la elevada incidencia de estos carcinomas en pacientes sometidos a inmunosupresión por trasplantes de órgano sólido.
Cemiplimab es un inhibidor de checkpoint que actúa inhibiendo la vía de PD-1 (6). Este fármaco consigue hasta un 50% de respuestas, muy por encima de la quimioterapia convencional (7)(8). Además de su función antitumoral, consigue respuestas prolongadas en el tiempo. Este fármaco ha demostrado eficacia en pacientes con enfermedad avanzada y metastásica, con una tasa de respuesta de hasta el 50% en el primer caso y 47% en el segundo. Futuros ensayos clínicos se centrarán en el estudio de cemiplimab como tratamiento adyuvante vs placebo tras cirugía o radioterapia en pacientes con carcinoma escamoso cutáneo de alto riesgo (8) (9).
Además, cemiplimab es un fármaco con buena tolerancia y apenas efectos adversos, siendo los más comunes la astenia y la diarrea. Según algunos estudios, solo un 9% de los pacientes tienen eventos inmuno-relacionados de grado 3 o grado 4 (10).
Cabe destacar la relevancia que tiene lo señalado anteriormente en cuanto a los escasos efectos secundarios de cemiplimab. El carcinoma escamoso cutáneo se trata de un tumor que se presenta frecuentemente en pacientes de edad avanzada y con múltiples comorbilidades. En estos pacientes, el tratamiento con quimioterapia supondría un elevado riesgo y por tanto disponer de la opción de tratamiento con inmunoterapia supone un gran avance (9).
A continuación, se presenta un caso de carcinoma escamoso cutáneo localmente avanzado que, en un primer momento, no tenía opción curativa mediante cirugía o radioterapia y que, tras tratamiento con cemiplimab se logró la remisión completa de la enfermedad hasta la actualidad.
Caso clínico
Se presenta el caso de una mujer de 76 años, sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha, que tiene, como antecedentes personales de interés, dislipemia en tratamiento con atorvastatina, hipertensión arterial en tratamiento con enalapril y amlodipino, síndrome depresivo en tratamiento con venlafaxina e historia de carcinoma basocelular superficial en región preauricular izquierda en 2015, tratado con cirugía que sigue revisiones en consultas de dermatología.
Consulta en dermatología en octubre de 2022 por aparición de una lesión cutánea ulcerada, infiltrada al tacto, de localización infraauricular derecha de 4 x 3 cm, de crecimiento progresivo. No se palpaban adenopatías sospechosas de malignidad. La paciente en ese momento presenta estado general conservado, escala ECOG PS 1, con dolor controlado con segundo escalón.
Se realiza, desde el servicio de dermatología, una biopsia-punch, siendo el resultado anatomopatológico el siguiente: carcinoma escamoso cutáneo moderadamente diferenciado.
Como estudio de extensión se realiza TAC cérvico-facial-torácico el 28/11/2022 con el siguiente resultado: neoplasia infrauricular derecha que se extiende en profundidad afectando a gran parte del lóbulo superficial de la parótida y parte del lóbulo profundo, con dimensiones de 57 x 43 x 28mm. Posteriormente contacta con el músculo esternocleidomastoideo. Presencia de adenopatías latero-cervicales derechas en espacios II y III.
Con el diagnóstico de carcinoma escamoso cutáneo localmente avanzado, fue comentado en comité multidisciplinar de tumores de cabeza y cuello desestimándose opción de tratamiento quirúrgico y/o radioterápico curativo, asociado a un alto riesgo de mutilación y secuelas estéticas severas por lo que se plantea manejo por parte del servicio de oncología médica para iniciar tratamiento sistémico con cemiplimab, siendo solicitado por uso compasivo al no estar financiado en España en este tipo tumoral.
Con fecha de 19/12/2022 inició tratamiento con cemiplimab a dosis de 350 mg IV cada 21 días, con respuesta clínica a la exploración tras un solo ciclo, así como mejoría del dolor pudiendo la paciente suspender la pauta analgésica.
La paciente completó tres ciclos, con excelente tolerancia y se realizó TAC de reevaluación el 13/2/2023 con el siguiente informe: disminución de la neoplasia infrauricular derecha a nivel cutáneo y subcutáneo, así como el componente de infiltración parotídeo, midiendo 21 x 15 mm (previo 30 x 28 mm). Adenopatías laterocervicales derechas similares a estudio previo.
Dada la respuesta parcial radiológica y completa a la exploración cutánea se presenta de nuevo en comité de cabeza y cuello decidiéndose cirugía de rescate por parte del servicio de cirugía maxilofacial.
Con fecha de 20/3/2023 se lleva a cabo una parotiroidectomía total conservadora derecha y vaciamiento cervical supraomohioideo. El resultado anatomopatológico fue: infiltración de dermis, tejido celular subcutáneo y parénquima parotídeo por restos queratósicos que asocian intensa reacción gigantocelular de tipo cuerpo extraño en ausencia de nidos de celularidad epitelial atípica, concordante con respuesta casi completa de carcinoma escamoso. No obstante, fue preciso descartar etiología infecciosa por lo que se realizó extracción de DNA y se remitió muestra al servicio de Microbiología para PCR de microbacterias. En cuanto al vaciamiento cervical derecho, se observan 27 ganglios linfáticos libres de metástasis.
En la PCR realizada se detectó DNA de Mycobacterium tuberculosis, derivándose a la paciente a la unidad de enfermedades infecciosas tras haber sido diagnosticada de forma casual de tuberculosis ganglionar en paciente inmunocompetente. Inició tratamiento tuberculostático en mayo de 2023 con isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida (RIMSTAR) durante dos meses y posteriormente solo con isoniacida y rifampicina (RIFINAH) hasta completar 4 meses, es decir, un total de 6 meses de tratamiento. Continúa revisiones en consultas de enfermedades infecciosas.
Con resultado de respuesta completa patológica la paciente inició controles tanto en el servicio de oncología médica como en el de cirugía maxilofacial. En la última revisión de agosto de 2023 permanece libre de enfermedad con buena calidad de vida, presentando un ECOG PS 0, permanece sin tratamiento y no presenta signos de sospecha de recidiva clínica ni radiológica.
Discusión
Cemiplimab es un anticuerpo monoclonal (inmunoglobulina humana G4) que actúa inhibiendo la vía PD-1, de forma que activa el sistema inmunitario. Se trata de un fármaco que ha demostrado eficacia y está aprobado en pacientes con cáncer escamoso cutáneo localmente avanzado o metastásico, no candidatos a cirugía y/o radioterapia curativa, pero sin financiación en nuestro país, en un tipo histológico sin otras opciones terapéuticas cuando fracasan los tratamientos locales.
Presentamos un caso en el que inicialmente la paciente se desestima para tratamiento local por situación localmente avanzada de la enfermedad, pero que, tras respuesta parcial con solo tres ciclos de cemiplimab, se consigue resecabilidad del tumor mediante cirugía, con remisión completa de la enfermedad en la pieza quirúrgica y sin secuelas funcionales ni estéticas para la paciente.
Destacar la importancia del manejo multidisciplinar especialmente en pacientes con la complejidad que presentan aquellos afectos de una patología oncológica.
Bibliografía
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