Cirrosis

Cirrosis

Autor principal: Ricardo Montero Zamora

Vol. XVIII; nº 7; 335

Cirrhosis

Fecha de recepción: 12/03/2023

Fecha de aceptación: 11/04/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 7 Primera quincena de Abril de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 7; 335

Autores: Ricardo Montero Zamora, Josafath Mondragón Bustos, Johel Mondragón Bustos, Lucía Sala De Andreis.

Investigadores Independientes, San José, Costa Rica.

Declaración de buenas prácticas: los autores del manuscrito declaramos que todos hemos participado en la elaboración de los artículos y no se encuentran conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaborados por el consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Hemos obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

La cirrosis es una condición grave que afecta a la mayoría de la población a nivel mundial, y su condición general de patología crónica hepática es la causa de muerte de aproximadamente 2 millones de personas al año alrededor del mundo (1 ,2 ,3), esto se debe a que la progresión del estado cirrótico crónico es el carcinoma hepatocelular (3, 4) el cual disminuye la expectativa de vida de los pacientes considerablemente e incrementa las comorbilidades asociadas. Las causas principales de cirrosis son: por consumo de bebidas alcohólicas, Hepatitis B y C así como en personas con alto IMC (1-4) el tratamiento de la enfermedad es más costoso que la prevención de la misma por lo que múltiples países han invertido en esta para disminuir los casos de cirrosis pero aun así sigue siendo aumentando como causa de muerte alrededor del mundo.

PALABRAS CLAVE:

Fibrosis, Cirrosis, Encefalopatía Hepática, Enfermedad hepática crónica, Carcinoma Hepatocelular (CHC) Hepatitis A, B, C, Alanino Aminotransferasa (ALT), AST, GGT, FA

ABSTRACT

Cirrhosis is a serious condition that affects the majority of the population worldwide, and its general condition of chronic liver pathology is the cause of death of approximately 2 million people a year around the world (1, 2, 3), This is because the progression of the chronic cirrhotic state is hepatocellular carcinoma (3, 4), which considerably decreases the life expectancy of patients and increases associated comorbidities. The main causes of cirrhosis are: due to the consumption of alcoholic beverages, Hepatitis B and C as well as in people with high BMI (1-4) the treatment of the disease is more expensive than its prevention, for which many countries have invested in this to reduce the cases of cirrhosis but even so it continues to increase as a cause of death around the world.

KEYWORDS

Fibrosis, Cirrhosis,Hepatic Encefalophaty,  Chronic Hepatic Disease, Hepatocelular Carcinoma, Hepatitis A, B, C, ALT, AST, GGT, FA

INTRODUCCION

La cirrosis es una condición crónica del resultado de inflamación y fibrosis del hígado. Dicha fibrosis lleva a la alteración de la arquitectura normal del hígado formando nódulos (3). Estos se caracterizan por regeneración nodular difusa con densos septos fibroticos demostrando extinción parenquimatosa subsecuente y colapso de las estructuras del hígado, estas en conjunto provocando una distorsión de la arquitectura vascular hepática (2). Por lo tanto, el nivel de fibrosis se correlaciona con la función hepática y representa el principal factor de riesgo para el desarrollo de carcinoma hepatocelular (CHC). Además, la hipertensión portal crónica debida a la fibrosis hepática es la principal causa de complicaciones clínicas, incluida la descompensación hidrópica y eventos hemorrágicos, así como encefalopatía hepática (4). Previamente, se pensaba que la cirrosis era incurable; sin embargo, la evidencia reciente apoya la idea de que los avances de la fibrosis e incluso la cirrosis pueden ser reversibles con el tratamiento de la causa subyacente (3).

El objetivo de esta revisión bibliográfica es una actualización en el tema para tener un mejor entendimiento de las causas, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento para esta enfermedad que cada vez es más frecuente en nuestro ámbito así como también a nivel mundial y que es de gran importancia como problema de salud social, y que con medidas y educación a la población general se puede evitar sus estadios finales y más perjudiciales.

ETIOLOGIA

Las enfermedades hepáticas crónicas suelen progresar a cirrosis. En países desarrollados, las causas más comunes de cirrosis son el virus de la hepatitis C (VHC), la hepatopatía alcohólica y la esteatohepatitis no alcohólica, mientras que el virus de la hepatitis B (VHB) y el VHC son las causas más comunes en países en vías de desarrollo. Otras causas de cirrosis incluyen hepatitis autoinmune, colangitis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, deficiencia de alfa-1 antitripsina, síndrome de Budd-Chiari, cirrosis hepática inducida por fármacos e insuficiencia cardíaca derecha crónica. (3, 6) Ver figura 1.

La infección con el virus de la hepatitis B es la causa más común en la África sub-sahariana y la mayor parte de Asia. La prevalencia de la cirrosis es difícil de evaluar y probablemente sea más alta que lo reportado, debido a que las etapas iniciales son asintomáticas por lo que el trastorno esta infradiagnosticado (2).

FISOPATOLOGIA

La muerte de hepatocitos es un evento inicial importante en todas las etiologías de enfermedad hepática. Los hepatocitos muertos liberan compuestos intracelulares denominados DAMP(damage associated patterns)  que envían señales de peligro a las células circundantes incluyendo las células estrelladas hepáticas y las células de Kupffer, por lo tanto, juegan un papel importante en el desarrollo de fibrosis e inflamación.(4)

La transición de la enfermedad hepática crónica a la cirrosis implica inflamación, activación de células estrelladas hepáticas con la subsiguiente fibrogénesis, angiogénesis y lesiones de extinción parenquimatosa causadas por oclusión vascular. Este proceso conduce a pronunciados cambios microvasculares, caracterizados por cambios de remodelación sinusoidales (deposición de matriz extracelular a partir de la proliferación células estrelladas activadas que dan como resultado la capilarización de los sinusoides hepáticos), formación de shunts intrahepáticos (debido a la angiogénesis y la pérdida de células parenquimatosas), y disfunción endotelial hepática.(2)

El agente vasoactivo más estudiado es el óxido nítrico. En el hígado cirrótico, las células endoteliales sinusoidales producen menos óxido nítrico, y esta alteración podría disminuir aún más en respuesta a eventos como infecciones agudas. La consiguiente disminución de óxido nítrico resulta en aumentos adicionales en la resistencia hepática, que contribuye al aumento de la presión portal. El aumento inicial de la presión portal como resultado de una mayor resistencia vascular intrahepatica conduce a anomalías circulatorias, la más importante de las cuales es el desarrollo de la vasodilatación arterial esplácnica. (2,5) La vasodilatación en los lechos capilares esplácnicos y las arteriolas da como resultado un aumento del flujo sanguíneo portal que, en combinación con un aumento de la resistencia vascular intrahepática, resulta en aumento de la presión portal(hipertensión portal). (5) Con la progresión de cirrosis, aumenta la vasodilatación y la presión de sangre sistémica disminuye progresivamente, con máxima activación de factores vasoconstrictores. El resultado es una intensa vasoconstricción en la circulación renal, que culmina en el síndrome hepatorrenal, una forma de lesión renal aguda. (4,5)

DIAGNOSTICO

Examen físico

Al considerar el diagnóstico de cirrosis, el examen abdominal, específicamente el examen del hígado, juega un papel importante. Hay 2 métodos principales para evaluar el tamaño del hígado en la línea medioclavicular (LMC). Un método usa solo percusión, mientras que otro utiliza la percusión en la cara superior del borde hepático y la palpación o percusión en la cara inferior. Aunque los hígados varían en tamaño y forma según el género y constitución corporal, se espera que el tamaño del hígado sea menor de 12 a 13 cm en la LMC descarta hepatomegalia. Aunque ocasionalmente se usa en la práctica clínica, los más nuevos estudios sugieren que el «método de raspado» es inferior a la palpación y la percusión y no debe usarse al evaluar el hígado. Se pueden realizar muchas otras maniobras de examen físico que investigan el hígado para ayudar en el diagnóstico de la cirrosis. El examen el hallazgo con mayor probabilidad para indicar que existe cirrosis es un borde hepático firme a la palpación, lo que tiene una probabilidad positiva proporción de 3.3. (1, 3, 5, 6)

Los nevus de araña (arteriolas centrales rodeadas de múltiples vasos más pequeños que parece una tela de araña, de ahí el nombre) se observan en pacientes con cirrosis secundaria a hiperestrogenemia. La disfunción hepática conduce a un desequilibrio de las hormonas sexuales, lo que provoca un aumento de la proporción de estrógeno a testosterona libre y la formación de nevus de araña. El eritema palmar es otro hallazgo cutáneo que se observa en la cirrosis y también es secundario a la hiperestrogenemia. La ictericia es una coloración amarillenta de la piel y las membranas mucosas que se observa cuando la bilirrubina sérica es superior a 3 mg/dl y en la cirrosis descompensada. (1, 3, 6)

La encefalopatía hepática es un síndrome neuropsiquiátrico causado por una disfunción hepática, la derivación vascular y la disminución de la masa hepática pueden provocar la acumulación de neurotoxinas derivadas del intestino en el cuerpo. Esta acumulación conduce a la encefalopatía, que puede progresar a coma si no se trata. Otras condiciones también presentes con encefalopatía sin la presencia de cirrosis subyacente, incluida la emergencia hipertensiva, uremia, ingestas tóxicas, y otros. El examen físico es crucial para hacer el diagnóstico de encefalopatía, las familias pueden notar cambios en la personalidad de los pacientes, disminución de la agudeza mental, o interrupción del ciclo de sueño y vigilia, que a menudo provoca ir a consultar a un médico proveedor de atención, en el examen físico, el estado mental del paciente puede variar de somnolencia a agitado. Si el paciente está lo suficientemente alerta para participar se le solicita que extienda los brazos con extensión de muñeca y esto puede producir asterixis, que también se conoce como “flapping”. (2, 3, 5, 6, 8)

Los pacientes con cirrosis a menudo tienen reducción del vello corporal, axilar y púbico, la pérdida de cabello se cree que está relacionado con los desequilibrios hormonales relacionados con el estrógeno y la testosterona.La distribución anormal del cabello es más común en pacientes con cirrosis y, por lo general, no es encontrado en la enfermedad hepática simple. Si se encuentra una distribución anormal del cabello en el paciente con enfermedad hepática crónica, la razón de probabilidad positiva de tener cirrosis subyacente es 8.8. (3)

Pruebas de laboratorio

Las aminotransferasas suelen estar leve o moderadamente elevadas con aspartato aminotransferasa (AST) mayor que alanina aminotransferasa (ALT); sin embargo, los niveles normales no excluyen la cirrosis. En la mayoría de las formas de hepatitis crónica (excepto la hepatitis alcohólica), la relación AST/ALT es inferior a uno. A medida que la hepatitis crónica progresa a cirrosis, se produce una inversión de esta relación AST/ALT. La fosfatasa alcalina (ALP), la 5′-nucleotidasa y la gamma-glutamil transferasa (GGT) están elevadas en los trastornos colestásicos. El tiempo de protrombina (PT) está elevado debido a los defectos del factor de coagulación y la bilirrubina, mientras que la albúmina es baja porque es sintetizada por el hígado y la capacidad funcional del hígado disminuye. Por tanto, la albúmina sérica y el PT son verdaderos indicadores de la función hepática sintética. Se observa anemia normocrómica; sin embargo, la anemia macrocítica se puede observar en la cirrosis hepática alcohólica. También se observan leucopenia y trombocitopenia secundarias al secuestro por el agrandamiento del bazo, así como al efecto de supresión del alcohol en la médula ósea. Las inmunoglobulinas, especialmente la fracción gamma, suelen estar elevadas debido a la alteración de la eliminación por parte del organismo vivo. (6, 7, 8).

Serología y técnicas de PCR para hepatitis virales y anticuerpos autoinmunes (anticuerpos antinucleares [ANA], anticuerpos antimúsculo liso (ASMA), anticuerpos microsomales anti-hígado-riñón tipo 1 (ALKM-1) e inmunoglobulinas séricas IgG para hepatitis autoinmunes y se pueden solicitar anticuerpos antimitocondriales para la colangitis biliar primaria. La saturación de ferritina y transferrina para la hemocromatosis, la ceruloplasmina y el cobre urinario para la enfermedad de Wilson, el nivel de alfa 1-antitripsina y el fenotipo del inhibidor de la proteasa para la deficiencia de alfa 1-antitripsina y la alfafetoproteína sérica para el carcinoma hepatocelular (HCC) son otras pruebas útiles. (6,7)

Pruebas radiológicas

Incluye una ecografía abdominal, tomografía computarizada, fibroescáner, presión de enclavamiento hepático, endoscopia, EEG, TIPS, tomografía computarizada trifásica y exploración Doppler.

• La ecografía de abdomen es uno de los estudios de imagen más comunes y asequibles en el caso de la enfermedad hepática crónica. La ecografía detecta el tamaño, la ecogenicidad y la nodularidad del hígado, por lo que se diagnostica cirrosis hepática. Otros beneficios de la ecografía en la enfermedad crónica hepática incluyen la medición del diámetro de la vena porta a medida que aumenta el diámetro de la vena porta en la hipertensión portal y la evaluación de un coágulo en la vena hepática (Budd-Chiari) y la vena porta en la trombosis de la vena porta.
• La tomografía computarizada puede mostrar una lesión en el hígado o la obstrucción de los canales biliares de una manera más precisa, pero la TC trifásica es la prueba de elección para diagnosticar el carcinoma hepatocelular.
• La elastografía transitoria (TE) detecta las primeras etapas de la cirrosis. También puede detectar daño cardiovascular en pacientes con enfermedad del hígado graso no alcohólico. Funciona sobre dos principios físicos; Desplazamiento de deformación y formación de imágenes y cuantificación de ondas de corte. Este último incluye elastografía de onda de corte puntual. Mide la velocidad de las ondas transversales elásticas de baja frecuencia (50 Hz) que se propagan a través del hígado. Cuanto más rígido es el tejido, más rápido se propaga la onda de corte elástica. Puede funcionar fácilmente en una máquina de ultrasonido. Según la asociación europea de estudio para el hígado, TE es el enfoque más eficaz para diagnosticar la cirrosis en la enfermedad hepática crónica.
• La presión venosa hepática en cuña mide la presión venosa portal en la CLD.
• La exploración Doppler puede ayudar en el diagnóstico de Budd-Chiari y la trombosis de la vena porta.
• EEG muestra ondas delta en encefalopatía hepática.
• Una endoscopia superior puede diagnosticar y tratar las várices esofágicas. En la endoscopia, podemos medir el tamaño de las várices. Las várices pequeñas miden menos de 5 mm y las várices grandes miden más de 5 mm.
• Una biopsia de hígado puede confirmar el diagnóstico de enfermedad hepática crónica. Varias técnicas para realizar una biopsia hepática son por laparoscopia, transyugular o percutánea.(6, 7, 8)

Tratamiento

El daño al hígado es permanente, sin embargo debe evitarse una mayor lesión al mismo para detener la progresión de la enfermedad. El manejo general para prevenir la enfermedad hepática crónica incluye evitar el alcohol, la vacunación contra el VHB y el VHC, una buena nutrición con una dieta balanceada, reducción de peso y tratamiento temprano de factores desencadenantes como deshidratación, hipotensión e infecciones. Esto se logra mediante el control de rutina del estado del volumen, la función renal, el desarrollo de várices y la progresión a Carcinoma Hepatocelular. (5, 6, 7)

El trasplante hepático está indicado en cirrosis descompensadas que no responden al tratamiento médico. Las tasas de supervivencia de un año y cinco años después del trasplante de hígado son de aproximadamente 85% y 72%, respectivamente. La recurrencia de la enfermedad hepática subyacente puede ocurrir después de un trasplante. Los efectos secundarios a largo plazo de los fármacos inmunosupresores son otra causa de morbilidad en los pacientes trasplantados. (2, 5, 6, 7)

Carcinoma Hepatocelular

El carcinoma hepatocelular representa alrededor del 90% de todos los cánceres hepáticos primarios y, cada año, entre el 1% y el 4% de los pacientes con cirrosis desarrollará carcinoma hepatocelular. Infección por hepatitis B (en África subsahariana y sureste de Asia) y los virus de la hepatitis C (en los EE.UU., Europa y Japón) es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de carcinoma hepatocelular, aunque la enfermedad del hígado graso no alcohólico es un factor de riesgo cada vez más reconocido para el Carcinoma hepatocelular que puede desarrollarse en ausencia de cirrosis.

Evidencia de la asociación entre síndrome metabólico, la diabetes, la obesidad y el carcinoma hepatocelular también se va acumulando. (1-8)

CONCLUSION  

La Cirrosis es una enfermedad que tiene muchas comorbilidades y una alta mortalidad que va en aumento y se podría disminuir la cantidad de personas que presentan un cuadro severo con buena historia clínica, exámenes radiológicos y exámenes de laboratorio periódicos en pacientes que tengan factores de riesgo y los que presenten sintomatología sugestiva de patología hepática.

Ver anexo

Referencias Bibliográficas:  

1. Wiegand J., Berg T.. The Etiology, Diagnosis and Prevention of Liver Cirrhosis. Deutsches Ärzteblatt International. (2013); 110(6): 85−91.
2. Tsochatzis E., Bosch J., Burroughs A.. Liver Cirrhosis. Lancet (2014); 383: 1749–1761.
3. Wilson R., Williams D.. Cirrhosis. Medical Clinics N Am 106 (2022) 437–446.
4. Roehlen N., Crouchet e., Baumert T.. Liver Fibrosis: Mechanistic Concepts and Therapeutic Perspectives. MDPI Open Access Journals Cells (2020) 1-43.
5. Ginès P., Krag A., Abraldes J., Solà E., Fabrellas N., Kamath P.. Liver Cirrhosis. Lancet (2021); 398: 1359–1376
6. Sharma B., John S.. Hepatic Cirrhosis. StatPearls (2022); https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482419/
7. Sharma A., Nagalli S.. Chronic Liver Disease. StatPearls (2022); https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554597/