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Cirugía bariátrica como método para tratar la obesidad. Caso clínico

Cirugía bariátrica como método para tratar la obesidad. Caso clínico

Autora principal: Pilar Pardos Val

Vol. XVI; nº 2; 105

Bariatric surgery as a method to treat obesity. Clinical case

Fecha de recepción: 05/12/2020

Fecha de aceptación: 15/01/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 2 –  Segunda quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 2; 105

Autores y lugar de trabajo:

Pilar Pardos Val (Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.)

Alberto Borobia Lafuente (Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.)

Marta Burillo Naranjo (Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.)

Andrea Coma Marco (Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.)

Resumen: La obesidad es un grave problema de salud pública que aumenta el riesgo de padecer enfermedades.

La prevalencia de personas que padecen obesidad aumenta cada vez más, sobre todo en países occidentales.

Hay diversas formas de tratar la obesidad, generalmente es suficiente con aumentar la actividad física y cambiar los hábitos alimenticios, pero en ocasiones, según el grado de obesidad que se padezca, no es bastante y se requiere de tratamientos farmacológicos e incluso quirúrgicos.

En el presente trabajo se explica la cirugía bariátrica como método para tratar la obesidad. Se pone de manifiesto un caso clínico real de un varón sin antecedentes clínicos previos.

Se realiza una valoración integral según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson para posteriormente, hacer un plan de cuidados estandarizados que garantice unos cuidados continuos y de calidad.

Palabras clave: obesidad, cirugía abdominal, plan de cuidados estandarizados, enfermería

Summary: Obesity is a serious public health problem that increases the risk of disease.

The prevalence of people suffering from obesity is increasing, especially in Western countries.

There are various ways of treating obesity, generally it is enough to increase physical activity and change eating habits, but sometimes, depending on the degree of obesity suffered, it is not enough and requires drug treatments and even surgery.

In the present work, bariatric surgery is explained as a method for treating obesity. A real clinical case of a male without previous clinical antecedents is shown.

A comprehensive assessment is carried out according to Virginia Henderson’s 14 basic needs and then a standardized care plan is drawn up to guarantee continuous, quality care.

Keywords: obesity, abdominal surgery, standardized care plan, nursing

 INTRODUCCIÓN

La obesidad se define como una acumulación desmesurada y anormal de grasa nociva para la salud. Para medir el grado de obesidad, entre otras fórmulas, se utiliza el Índice de Masa Corporal (IMC) que consiste en dividir el peso (en Kg) de una persona, entre el cuadrado de su talla (en m)1.

Entre 25 Kg/m2 y 29 kg/m2 se considera sobrepeso, pero cuando el IMC iguala o supera a 30 kg/m2, se comienza a hablar de obesidad. Hay diferentes grados1,2.

  • 1: IMC entre 30 y 34 kg/m2
  • 2: IMC entre 35 y 39.9 kg/m2
  • 3 o mórbida: IMC entre 40 y 49.9 kg/m2
  • 4/ doble/ mórbida: cuando el IMC supera los 50 Kg/m2

La obesidad es un factor de riesgo de gran importancia para la salud. Es un gran problema dentro de la salud pública, con una prevalencia que aumenta cada vez más, sobretodo en el mundo occidental2.

Para controlar la obesidad se utilizan diversas estrategias como son, aumentar la actividad física, modificar los hábitos alimentarios del paciente, además existen fármacos que ayudan en la pérdida de peso (Orlistat, Sibutramina…) y también el tratamiento quirúrgico en los casos más graves de obesidad3.

Existen diferentes técnicas de cirugía para tratar la obesidad4.

  • Las técnicas malabsortivas: cruce duodenal, se incapacita gran parte del intestino reduciendo así la absorción de alimentos.
  • Las técnicas mixtas: bypass gástrico, consiste en disminuir el tamaño del estómago y reducir la absorción de alimentos acortando el intestino delgado funcionante.
  • Las técnicas restrictivas: gastroplastia con banda ajustable y gastrectomía tubular o en manga.

La primera, consta de una anilla que se coloca en la zona superior del estómago para impedir la ingesta masiva de alimentos, después, se comunica con el estómago restante con una apertura de 1 cm de diámetro5.

Por último, en la gastrectomía tubular o manga, cuyo proceso es habitualmente vía laparoscópica, el proceso consiste en disminuir el estómago en torno al 80%, dejando un único tubo gástrico que implica la limitación del estómago, restringiendo la cantidad de comida, lo que conlleva a la saciedad precoz. Es el tipo de cirugía que se realiza en el paciente del presente estudio5.

OBJETIVOS

Elaborar un Proceso de Atención Enfermera (PAE) que garantice una continuación de cuidados integrales y de calidad a pacientes sometidos a una cirugía bariátrica.

METODOLOGÍA

Para realizar este estudio de investigación en primer lugar, se ha comenzado con una revisión bibliográfica, elaborada durante los meses de septiembre y octubre de 2020.

Se ha realizado una acotación del tema y una exhaustiva búsqueda estructurada en las principales Bases de Datos: Pubmed, Scielo, Cochrane y Dialnet.

Los criterios de inclusión han sido artículos en castellano, a texto completo y que estuvieran relacionados con la temática del trabajo de los últimos 10 años.

También se han revisado algunas guías de práctica clínica y protocolos de actuación.

Se han elegido los artículos más convenientes para redactar el presente artículo.

RESULTADOS. CASO CLÍNICO.

Introducción al caso

Paciente varón de 38 años, en lista de espera para una intervención acude al Hospital Universitario Miguel Servet el pasado 5 de agosto de 2020 para someterse a una intervención quirúrgica programada de manga gástrica laparoscópica. Presenta obesidad mórbida, y tras varios años intentando solucionar el problema, no mejora su peso. Actualmente pesa 175 kg y aunque se mantiene estable, accede a operarse por todos los factores de riesgo que pueden atribuirse a este diagnóstico.

Respecto a sus antecedentes personales no presenta ningún antecedente de diabetes, dislipemia, ni accidentes cerebrovasculares. Si tiene hipertensión arterial.

Se realiza anestesia general. Se utiliza para la inducción, Midazolam, Fentanilo, Propofol, Rocuronio y Remifentanilo en perfusión. También se coloca sonda nasogástrica que se conecta a aspiración y sondaje vesical.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Respirar normalmente:

Manifestaciones de independencia: Sin alteración, ritmo y frecuencia normales. No es fumador y las vías aéreas se encuentran limpias. Buena ventilación pulmonar. FR: 12 resp/min. TA: 145/ 95 mmHg. FC: 87 puls/min. Saturación de O2: 99%.

Manifestación de dependencia: Alteración venosa periférica.

Dato a considerar relevante: Paciente intubado (nº 39) por el tipo de anestesia que requiere la cirugía.

Alimentarse e hidratarse adecuadamente:

Manifestación de independencia: Buena hidratación y coloración normal de la piel

Manifestaciones de dependencia: En dieta absoluta antes de la cirugía, se le administra suero fisiológico. Peso: 175 kg. Talla: 1.80m. IMC: 54.

Dato a considerar relevante: Portador de sonda nasogástrica tipo Salem nº 18.

Eliminación:

Manifestaciones de independencia: El ritmo intestinal del paciente no consta.

Manifestación de dependencia: Sondaje vesical para evitar retención urinaria y/o globo vesical, además de controlar la diuresis. Al finalizar la cirugía se contabilizan 250 cl de diuresis.

Dato a considerar relevante: Sondaje vesical tipo Foley nº 16.

Moverse y mantener la postura:

Manifestaciones de dependencia: En posición de litotomía durante la cirugía, con sujeciones en ambas piernas para evitar caídas.

Dato a considerar relevante: Se ponen medias de compresión como profilaxis tromboembólica.

Descanso y sueño

Manifestación de dependencia: Con anestesia general. Sedación profunda (BIS 50).

Dato a considerar relevante: Se administra para la inducción Midazolam 5 mg, Propofol con 1 cc de Lidocaína 2% como sedante, Fentanilo, Relajante muscular (Rocuronio) y Remifentanilo 2 mg en perfusión.

Vestirse y desvestirse. No consta.

Mantenimiento de la temperatura corporal:

Manifestación de independencia: Afebril. Normotermia a lo largo de toda la intervención, Tª 36.3ºC.

Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel:

Manifestaciones de independencia: Cumple todas las normas de preparación requeridas durante el intraoperatorio, en lo que a higiene y rasurado se refiere. Buen aspecto de piel y mucosas, sin edemas ni úlceras por presión (UPP)

Dato a considerar relevante: Se pinta con povidona yodada el campo quirúrgico.

Seguridad:

Manifestaciones de independencia: Sin hábitos tóxicos.

Manifestación de dependencia: Precisa sujeciones para mantenerse en posición de litotomía durante la cirugía.

Comunicarse y relacionarse: No consta.

Creencias y valores: No consta.

Ocupación: No consta.

Ocio: No consta.

Aprender y descubrir: No consta.

Diagnósticos de enfermería (NANDA-NOC-NIC)6

Retención urinaria (00023). Dominio 3. Clase 1.

“Vaciado incompleto de la vejiga.”

Vaciado incompleto de la vejiga relacionado con anestesia general manifestado por ausencia de diuresis:

Resultados NOC:

  • Eliminación urinaria (503): capacidad del sistema urinario para filtrar los productos de desecho, conservar solutos y recoger y eliminar la orina de una forma saludable.

Indicadores de resultados:

  • Color de la orina (050304). Valoración (Val.): 2 Sustancialmente comprometido.
  • Cantidad de orina (050303). Val.: 2 Sustancialmente comprometido.

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

  • Sondaje vesical (580). Actividades para ejecución:
  • Mantener técnica aséptica estricta.
  • Conectar el catéter a la bolsa de cama.
  • Monitorizar entradas y salidas.
  • Asegurarse que la sonda se retira cuando está indicado según la afección del paciente.

Riesgo de aspiración (00039). Dominio 11. Clase 2.

“Riesgo de que penetren en el árbol traqueo-bronquial secreciones.”

Riesgo de aspiración relacionado con disminución del nivel de conciencia, deterioro de la deglución e intubación endotraqueal.

Resultados NOC:

  • Estado respiratorio: ventilación (403). Movimiento de entrada y salida de aire en los pulmones.

Indicadores de resultados:

  • Somnolencia (040327) Val.: 2 Sustancialmente comprometido.
  • Saturación de O2 (041008) Val.: 4 Levemente comprometido.

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

  • Manejo de la vía aérea (3140). Actividades para ejecución:
  • Abrir la vía aérea.
  • Realizar la aspiración.
  • Revisar las alergias del paciente.
  • Comprobar la oxigenación.
  • Comprobar el nivel de anestesia.
  • Vigilar el estado neurológico.
  • Manejo de la sedación (2260). Actividades para ejecución:
  • Obtener el consentimiento escrito.
  • Determinar los signos vitales basales, saturación de O2, ECG, talla y peso.

Riesgo de infección (00004). Dominio 11. Clase 1.

“Riesgo de ser invadido por organismos patógenos”

Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos.

Resultados NOC:

  • Integridad tisular: piel y membranas (01101):

Indicadores de resultado:

  • Coloración (110107) Val.: 3 Moderadamente comprometido.
  • Temperatura tisular (10101) Val.:3 Moderadamente comprometido.

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

  • Protección contra las infecciones (6550). Actividades para ejecución:
  • Mantener la asepsia para el paciente.
  • Proporcionar los cuidados adecuados para la piel.
  • Inspeccionar el estado de la herida quirúrgica.
  • Control de infecciones: intraoperatorio (6540). Actividades para ejecución:
  • Aplicar precauciones universales.
  • Verificar la integridad del embalaje estéril.
  • Verificar indicadores de esterilización.
  • Separar los suministros no estériles de los estériles.
  • Cuidados de las heridas (3660). Actividades para ejecución:
  • Inspeccionar el sitio de incisión.
  • Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.

Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional (00197). Dominio 3. Clase 2.

“Riesgo de aumento, disminución, ineficacia o falta de actividad peristáltica en el sistema gastrointestinal.”

Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional relacionada con la cirugía abdominal.

Resultados NOC:

  • Función gastrointestinal (1015):

Indicadores de resultado:

  • Ruidos abdominales (101501) Val.:3 Moderadamente comprometido.
  • Color del contenido gástrico aspirado (101502) Val.:4 Levemente comprometido.

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

  • Sondaje gastrointestinal (1080). Actividades para ejecución:
  • Seleccionar el tipo y tamaño de la sonda nasogástrica que se ha de insertar.
  • Insertar la sonda según el protocolo del centro.
  • Comprobar la correcta colocación de la sonda observando si hay signos y síntomas de ubicación traqueal e inspeccionando la cavidad bucal.

Riesgo de sangrado (00206). Dominio 11. Clase 2.

“Riesgo de disminución del volumen de sangre que puede comprometer la salud”

Riesgo de sangrado relacionado con los efectos secundarios de la cirugía abdominal.

Resultados NOC:

  • Severidad de la pérdida de sangre (0413)

Indicadores de resultado:

  • Pérdida sanguínea visible (041301) Val.:5 No comprometido.
  • Disminución del hematocrito (041317) Val.:5 No comprometido.
  • Recuperación quirúrgica: Postoperatorio inmediato (2305)

Indicadores de resultado:

  • Presión del pulso (230502) Val.:4 Levemente comprometido.
  • Saturación de oxígeno (230506) Val.:4 Levemente comprometido.
  • Diuresis (230503) Val.:2 Sustancialmente comprometido.
  • Sangrado (230501) Val.:3 Moderadamente comprometido.

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

  • Prevención de hemorragias (4010). Actividades para ejecución:
  • Anotar niveles de hemoglobina/ hematocrito antes y después de la pérdida de sangre.
  • Controlar los signos vitales ortostáticos.
  • Vigilar de cerca las hemorragias que se pueden producir.
  • Vigilancia (6654). Actividades para ejecución:
  • Determinar los riesgos del paciente y cirugía.
  • Vigilancia continuada.
  • Determinar la presencia de elementos de alerta para una respuesta inmediata.

Evaluación

Tras la intervención se acompaña al paciente a la Unidad de Reanimación (REA) donde pasará sus primeras 24h de postoperatorio inmediato. Sale de quirófano hemodinámicamente estable, manteniendo buenas saturaciones de oxígeno y con sondaje nasogástrico.

Al día siguiente, 6 de agosto de 2020, se vuelve a REA para reevaluar la situación. Se objetiva una mejoría considerable.

El riesgo de sangrado, aunque persiste, se mantiene controlado.

Saturación de O2, tensión arterial, temperatura, respiraciones y frecuencia cardiaca se mantienen dentro de la normalidad.

Debido a su buena evolución se retira sonda nasogástrica.

Paciente relajado y sin dolor debido al tratamiento analgésico pautado para aliviar el dolor.

Dado de alta en REA, en planta continúa con el postoperatorio mediato.

Comienza en planta con tolerancia a líquidos el 6 de agosto, se da de alta por mejoría a los 5 días (11 de agosto de 2020).

En su domicilio continúa con dieta hipocalórica según pauta de endocrino para disminuir peso. Se remite a su centro de salud para la continuación de cuidados.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Organización Mundial de la Salud. Obesidad y sobrepeso. OMS; 2020. Disponible en:

https://www.who.int/topics/obesity/es/#:~:text=La%20obesidad%20y%20el%20sobrepeso,de%20la%20talla%20en%20metros.

  1. Medline Plus. Riesgos de la obesidad para la salud. Washington; 2019. Disponible en:

https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000348.htm

  1. Carretero M. Tratamiento de la obesidad. Elsevier. 2002; 21 (3): 128-131. Disponible en:

https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-tratamiento-obesidad-13028003

  1. Quirúrgica, cirujanos asociados. Técnicas quirúrgicas de la cirugía de la obesidad. 2020. Disponible en: https://www.quirurgica.com/enfermedad/tecnicas-quirurgicas-de-la-cirugia-de-la-obesidad/
  2. Mayo Clinic. Gastrectomia en manga. 2020. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/tests-procedures/sleeve-gastrectomy/about/pac-20385183#:~:text=Una%20gastrectom%C3%ADa%20en%20manga%2C%20tambi%C3%A9n,la%20parte%20superior%20del%20abdomen.
  3. Consult. [Base de datos en Internet]. Barcelona: ELSEVIER España [Actualizada en 2020; Acceso 28 de Agosto de 2020] Disponible en: http://www.nnnconsult.com/index