de calidad (12). Sin embargo, durante el siglo XX se hicieron repetidos intentos por volver a popularizar y difundir las ventajas de dar el alta a los pacientes el propio día de la operación (13).
En 1910, el anestesiólogo R. M. Walters inauguró su clínica de anestesia en la ciudad de Xionflowa, clínica reconocida como protocolo tipo de la cirugía mayor ambulatoria (CMA) (4,9). Los verdaderos inicios de la cirugía mayor ambulatoria (CMA) moderna se remontan a principios del siglo XX, momento en que James Nicoll, cirujano pediátrico escocés, publicó su casuística de 8988 niños intervenidos en régimen ambulatorio con éxito en el Glasgow Royal Hospital durante un período de 10 años (2,3). La era moderna de la cirugía ambulatoria se inicia en 1961, cuando se presentó el primer programa de intervenciones ambulatorias en el Butterworth Hospital de Grand Rapids en Michigan (3,4,9).
En la década del setenta del pasado siglo se inauguró el Surgycenter en Phoenix, Arizona considerada como la primera unidad de cirugía mayor ambulatoria (CMA) independiente de un Centro Asistencial. A partir de allí comienza a desarrollarse en los Estados Unidos una actividad creciente en este campo a través de la creación de un gran número de centros dedicados a la cirugía mayor ambulatoria (CMA) montados sobre la base de los sistemas de seguros de salud privados y bajo un criterio de rentabilidad económica. En Europa, con un sistema de salud mayoritariamente público, debieron pasar todavía algunos años para que el concepto se instalara definitivamente, hecho que se logra en la década de los ochenta. A esto contribuyó el encarecimiento de los costos operativos, el aumento de la demanda asistencial y el alargamiento de las expectativas de vida de la población.
Impulsados por una crisis económica sin precedentes que obliga a reducir los costos, los prestadores de salud pública o privada advierten en la introducción de las Unidades de Cirugía Ambulatoria y de corta estadía, una posibilidad concreta de optimizar los recursos humanos y económicos en beneficio propio y de la comunidad en su conjunto.
El rápido crecimiento de la cirugía mayor ambulatoria (CMA) en Estados Unidos y en algunos países europeos, sobre todo en el Reino Unido, en los años ochenta ha sido uno de los fenómenos más llamativos de la medicina moderna. Esto ha sido posible gracias a que se dispone de mejores fármacos anestésicos, mejor monitorización y a técnicas quirúrgicas cada vez menos cruentas. En España, la actividad quirúrgica ambulatoria, aunque se inició como fruto de iniciativas individuales en alguna especialidad a finales de los años ochenta, no fue hasta principios de los noventa cuando se empezó a practicar en unidades diferenciadas multidisciplinarias, siguiendo el diseño y modelo organizativo anglosajón (2).
Cuba, como parte de sus adelantos científico-técnicos y el desarrollo de su sistema de salud pública, no ha permanecido ajena a la positiva transformación que estas modalidades asistenciales representan. El Hospital “Hermanos Ameijeiras” comenzó a aplicar la cirugía mayor ambulatoria (CMA) en La Habana en el año 1983. En la provincia de Villa Clara se comenzó a realizar en 1990 (14). Desde entonces la proporción de pacientes intervenidos por estas modalidades se ha incrementado notablemente y el reconocimiento de sus ventajas ha determinado la universalización de esta práctica siempre que sea posible.
Ventajas y desventajas
Las ventajas derivadas de estas propuestas asistenciales son el acortamiento del tiempo en lista de espera (no se condiciona la intervención a la disponibilidad de plazas de hospitalización vacantes); aumento de la disponibilidad de camas hospitalarias para hacer frente a otros tipos de demandas sanitarias; disminución del riesgo de adquirir alguna sepsis nosocomial; disminución de la ansiedad del paciente; una atención más personalizada al paciente (frecuentemente el mismo cirujano realiza el examen preoperatorio, la intervención y el seguimiento postoperatorio) que redunda en una mayor confianza y satisfacción de los pacientes con el proceso; pueden incorporarse más rápidamente al medio familiar y laboral; contribuye a una mayor motivación profesional y satisfacción por el resultado final del producto sanitario que se ofrece y, además, se reduce sustancialmente el gasto sanitario por el menor coste de la intervención ambulatoria respecto a sus equivalentes convencionales (7,8,15-18).
La introducción del sistema ambulatorio en la cirugía mayor beneficia alrededor de 40 a 50 % de los pacientes operados, lo cual aboga sustancialmente a su favor (19). La cirugía y la anestesia ambulatorias son en la actualidad actividades rutinarias en la mayoría de los hospitales cubanos. Actualmente se reporta que pueden llegar a constituir entre el 40-60% de la cirugía programada y aunque está claro que las fuerzas que han impulsado el cambio de la actividad quirúrgica con ingreso al régimen ambulatorio han sido fundamentalmente económicas, ya que reducen los costos hospitalarios entre un 25-75%, no cabe dudas que ofrecen una serie de ventajas para el paciente que hacen posible que se popularice y se difundan con mayor rapidez (20,21).
Potencialmente, estos programas pueden alcanzar valores de sustitución mediante cirugía sin ingreso de hasta el 70-80% del total de las intervenciones realizadas con cirugía programada, al incluir gran número de técnicas quirúrgicas que suponían ingresos de duraciones más o menos prolongadas de hasta una semana (2).
Entre las desventajas de la cirugía mayor ambulatoria (CMA) se han descrito: la posibilidad de incumplimiento (por parte de los pacientes) de las indicaciones preoperatorias, la necesidad de contar con un medio de transporte para traslada al paciente, la imposibilidad para atender correctamente al paciente en el domicilio y la aversión de algunos pacientes y algunos médicos al método (15,22).
Unidades de cirugía mayor ambulatoria (CMA)
La cirugía mayor ambulatoria (CMA) ha de realizarse en un espacio específicamente diseñado para ello, que se denomina unidad de cirugía mayor ambulatoria (UCMA) o unidad de cirugía sin ingreso (UCSI). Sólo así se pueden cumplir los objetivos de la cirugía mayor ambulatoria