(CMA) de aumentar la capacidad resolutiva y la comodidad de los pacientes, al contar con quirófanos y circuitos especiales, protocolos y dinámica específicos y personal entrenado (7,15,23,24). Estas unidades pueden tener diferentes tipos de organización funcional:
- Unidad integrada y controlada por el establecimiento de salud con internación: Utiliza los mismos quirófanos y salas de recuperación que los pacientes internados. Es una forma de diagramar las cirugías. Forma parte del departamento o servicio de cirugía del establecimiento.
- Unidad autónoma controlada por el establecimiento de salud con internación: Dispone de estructura, personal y circuitos externos propios. Se ve favorecida por su autonomía. Es una unidad funcional independiente dentro del establecimiento. El paciente ambulatorio es el único objetivo de estas unidades.
- Unidad satélite del establecimiento de salud con internación: Pertenece orgánicamente al establecimiento de salud con internación, está conducida por el mismo, pero alejada físicamente de este. Es útil para extender el área de influencia de un establecimiento y acercar al paciente, los recursos quirúrgicos de bajo y mediano nivel de resolución del riesgo.
- Unidad independiente: Es aquella que funciona en establecimientos de salud sin internación. Depende del organismo privado que la crea.
Criterios de selección de pacientes y procedimientos
Los criterios de inclusión en un programa de cirugía mayor ambulatoria (CMA) son de cuatro tipos: sociales, médicos, quirúrgicos y de capacitación del personal. En cuanto a los primeros, el paciente deberá participar voluntariamente en el programa y tener la intención de cooperar, tanto él mismo como su familia, para garantizar su seguridad en el postoperatorio inmediato en su domicilio, el cual debe estar a pocos kilómetros del hospital y disponer de un teléfono cerca para poder comunicarse con éste si surge algún problema. Los criterios de inclusión médicos se refieren a las afecciones asociadas del paciente y varían según la experiencia de cada centro, asumiendo que a mayor permisividad habrá mayor riesgo de ingresos no previstos, al verse aumentado el riesgo de complicaciones (2).
Los criterios anestésicos tienen gran importancia en la realización de la cirugía mayor ambulatoria (CMA). Una de sus acciones fundamentales de los anestesiólogos durante la valoración preoperatoria es la determinación del estado físico de los pacientes. Para esto se emplea la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) (25), la que se muestra en detalles en la Figura 1. Al realizar la revisión de la bibliografía internacional, la mayoría de los textos considera apropiado para este tipo de operación sólo los pacientes ASA I y II (26,27) aunque hay trabajos como los de Chala (28) y Martínez (29) que incorporan una parte de los pacientes clasificados como ASA III.
Figura 1: Valoración del estado físico del paciente. Asociación Americana de Anestesiología (ASA)
ASA – ESTADO DEL PACIENTE
I: Paciente sano.
II: Paciente con enfermedad sistémica leve sin limitación física.
Ejemplos: diabetes mellitus, hipertensión arterial controlada, anemia, bronquitis crónica, obesidad.
III: Paciente con afección sistémica grave con definida limitación de su capacidad funcional.
Ejemplos: angina de pecho, infarto cardíaco previo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
IV: Paciente con afección sistémica grave e incapacitante la cual constituye una amenaza permanente para la vida.
Ejemplos: insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal.
V: Paciente moribundo quien difícilmente podrá sobrevivir más de 24 horas con o sin tratamiento quirúrgico. Ejemplos: aneurisma aórtico roto, trauma craneoencefálico severo, trombosis mesentérica.
La emergencia se considera como un factor de riesgo adicional y se plasma con una letra E.
Una intervención cumplirá criterios para poder hacerse de forma ambulatoria cuando no requiera preparación preoperatoria compleja, no se prevean pérdidas hemáticas valorables, ni trastornos hemodinámicos, así como tampoco la necesidad de analgesia ni antibioterapia endovenosa preoperatorias (2).
En cuanto a los criterios de inclusión quirúrgicos cabe mencionar que el procedimiento anestésico-quirúrgico es idéntico al utilizado en aquellas intervenciones previstas con ingreso, con la única diferencia de que en el caso de la cirugía mayor ambulatoria (CMA), la recuperación debe ser lo más rápida posible y cualquier complicación postoperatoria considerada trivial en el paciente ingresado puede ser motivo de ingreso en el ambulatorio. Por ello, el planteamiento de las técnicas quirúrgicas y anestésicas debe hacerse teniendo tal circunstancia en cuenta. Por último, el grupo sanitario que actúa en estas unidades debe ser personal con capacitación y experiencia. Los médicos y enfermeras en formación siempre deben proceder bajo la tutela de especialistas, de forma que se minimicen las complicaciones (2).
En cuanto a la cirugía de corta estadía (CCE), con pernoctación en el hospital, una vez que se autoriza el alta no son necesarios estrictamente circuitos, instalaciones ni controles especiales diferenciados, aunque en algunos centros se aprovecha el circuito de las UCMA-UCSI, ya que comparten la misma intencionalidad, es decir, acortar a lo imprescindible la estancia hospitalaria. Sin embargo, debiera aceptarse de forma universal que, aunque cortos, se trata de verdaderos ingresos hospitalarios y que, aunque sean de menos de 24 horas, no puede incluirse a estos pacientes en las series de cirugía ambulatoria, puesto que duermen en el centro sanitario, el tratamiento del dolor puede incluir analgésicos mayores por vía parenteral y la falta de una recuperación total en las horas siguientes no es tan importante (2).
En sentido general recomendamos, para el desarrollo de la