Cólico renal complicado en Urgencias

Cólico renal complicado en Urgencias

Autora principal: Rocío del Pilar Pérez Orozco

Vol. XVIII; nº 24; 1114

Complicated renal colic in the Emergency Department

Fecha de recepción: 16/11/2023

Fecha de aceptación: 19/12/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 24 Segunda quincena de Diciembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 24; 1114

Autores:

Rocío Del Pilar Pérez Orozco¹, Sara Giner Ruiz², María Calderó Torra¹, Javier Sánchez Ibáñez¹, Vitto Ángel Mayo Carlos¹, Eduardo Tomás Ortega Mata¹,  Celia Rodríguez Cuesta¹,  Elena Pérez Galende¹.

Lugar de trabajo actual:

1. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN:El cólico renal es uno de los motivos más comunes de consulta en urgencias de la mayoría de los hospitales. Se conoce que la causa más frecuente es la litiasis renal, pero existe una gran variedad de patologías que podrían provocarlo. Es importante detectarlo de manera temprana para poder dar un correcto manejo clínico, tanto en la exploración (física, pruebas complementarias) como el tratamiento. Dentro de los criterios que nos indicarían que es un cuadro complicado tenemos: Fiebre, deterioro función renal (creatinina>1,5 mg/dl), hidronefrosis III-IV, cólico bilateral, riñón único/trasplante renal y dolor no controlado con medicación. Se considera de elección la pauta de AINES como de primera escala, teniendo toda una escala de manejo del dolor.

PALABRAS CLAVE: cólico renal, manejo, tratamiento, complicaciones, dolor abdominal, urgencias.

ABSTRACT:Renal colic is one of the most common reasons for consultation in the emergency department of most hospitals. It is known that the most frequent cause is renal lithiasis, but there is a great variety of pathologies that could provoke it. It is important to detect it early in order to provide correct clinical management, both in the examination (physical examination, complementary tests) and treatment. Among the criteria that would indicate that it is a complicated picture we have: Fever, impaired renal function (creatinine >1.5 mg/dl), hydronephrosis III-IV, bilateral colic, single kidney/renal transplant and pain not controlled with medication. NSAIDs are considered to be the first choice, having a whole scale of pain management.

KEYWORDS: renal colic, management, treatment, complications, abdominal pain, emergency.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN:

El cólico renal es uno de los motivos más comunes de consulta en Urgencias, siendo esta la manifestación clínica más frecuente de litiasis renal. Suele darse con mayor frecuencia en hombres que en mujeres, siendo más frecuente en personas de tercera y quinta década de la vida en España. (1)

La clínica está caracterizada por un dolor intenso, que se da de manera paroxística con una duración de 20-60 min de duración. Este se debe al aumento de prostaglandinas y prostaciclinas, que a su vez produce vasodilatación arterial y en consecuencia se produce el edema y espasmos ureterales. (2) Entre otros síntomas usuales que suele asociarse se encuentran las náuseas, vómitos, taquicardia y la disminución del peristaltismo intestinal.

La causa más común es la obstrucción uretral debido a una litiasis renal; aunque existen otras causas renales como:

• Renales: Inflamatoria (Pielonefritis, absceso renal), tumoral (carcinoma células renales), vasculares (trauma, trombosis).
• Uréter: Intrínseco(Coágulos, necrosis papilar, estenosis, neoplasia primaria o por infiltración de otro primario), congénitas (Obstrucción de la unión pelviuretral, reflujo vesicoureteral), iatrogénicas(instrumentación, traumatismo), extrínsecas (linfadenopatía, fibrosis retroperitoneal).
• Testículos: Inflamación (epididimoorquitis, torsión testicular, infección de quiste ependimario, hidrocele), cáncer testicular, vascular (varicocele).
• Extra-urinario: Inflamación (apendicitis, colecistitis, diverticulitis, enfermedad inflamatoria pélvica), vascular (aneurismas aórticos e ilíacos), hernias inguinales, patología ovárica, embarazo ectópico.

Si nos enfocamos en la causa más frecuente, tendremos que evaluar los siguientes factores predisponentes:

• Historia familiar o personal de cálculos renales.
• Anomalías estructurales conocidas en el tracto renal: riñones en herradura, ectópicos o medulares en esponja, obstrucción de la unión pélvica ureteral, enfermedad renal poliquística, duplicación pielocalicial.
• Condiciones médicas: gota, hiperparatiroidismo, acidosis tubular renal, osteoporosis, infecciones urinarias recurrentes.
• Medicamentos: diuréticos de asa, inhibidores de la anhidrasa carbónica, ciprofloxacina, medicamentos que contienen sulfonamidas, indinavir.
• Deshidratación.
• Hábitos dietéticos: baja ingesta de líquidos o una elevada pérdida de estos, dieta muy rica en proteínas animales (mayor excreción de calcio y ácido úrico), consumo elevado de sal y proteínas, dieta pobre en calcio, suplementos excesivos de vitamina C y D, ingesta excesiva de azúcar (sacarosa y fructosa). (3,4)

Se debe completar el estudio con pruebas complementarias como analítica (general y prueba de orina) e imágenes (radiografía o ecografía de abdomen), ya que estas nos permiten descartar complicaciones. Si aún existiera dudas, se podría solicitar un TAC sin contraste para descartar hidronefrosis y nefrolitiasis.(4)(7)

Hablamos de cólico renal complicado cuando cumple alguno de los siguientes criterios:

• Fiebre
• Deterioro función renal (creatinina>1,5 mg/dl)
• Hidronefrosis III-IV
• Cólico bilateral
• Riñón único/trasplante renal
• Dolor no controlado con medicación
• Embarazadas

Estos criterios son de suma importancia, ya que esto predispone al cambio de conducta terapéutica, tanto como el manejo sea ambulatorio o hospitalario, como la instauración de tratamiento antibiótico. (5) (6)

Una vez identificado el cuadro, debemos diferenciar dos tipos de manejos:

• Tratamiento del dolor:

De elección se encuentran los antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Estos deben administrados de manera pautada, ya que esto asegura control del dolor, mejora la seguridad y adhesión al tratamiento del paciente. Debemos recordar que los AINES cuentan con techo terapéutico, por lo que si observamos no mejoría deberíamos cambiar a Opioides (Morfina o tramadol). Además, de recordar que mientras se este administrando es preferible darlo de forma conjunta con ihibidores de bombas de protones, así podremos evitar los efectos adversos gastrointetinales.

• Dentro de las pautas usuales tenemos:
  • 1° línea: Ketorolaco 30 mg iv/6hr óDexketoprofeno 50mg iv/8hr.
  • 2° línea: Metamizol 2 gr iv/ 8hr en monoterapia o de forma agregada al tratamiento previo.
  • 3° línea: Diclofenaco 75 mg iv /24 hr
  • 4° línea: Paracetamol 1 gr iv /8hr en monoterapia o de forma agregada al tratamiento previo.
  • 5° línea: Tramadol 500 mg iv /12 hr
  • 6° línea: Morfina 2 mg iv a demanda.
• Tratamiento del cortejo vegetativo:

Entre los síntomas más frecuentes tenemos a las náuseas y vómitos, por lo que se debe administrar tratamiento optimo, tanto para confort del paciente como para evitar complicaciones (deshidratación, broncoaspiración, hipopotasemia).

• Dentro de la pauta más usada encontramos a dimenhidrinato, metoclopramida u Ondasetrón, siendo este último el de mayor potencia y mejor perfil de seguridad. (8)

CASO CLINICO:

Paciente mujer de 55 años que acude a Urgencias por presentar dolor abdominal a nivel de fosa iliaca derecha con irradiación a región lumbar ipsilateral de 8 horas de evolución, de manera constante. Asocia vómitos sin productos patológicos con sensación distérmica sin termometrar fiebre, además indica haber presentado os deposiciones semiblandas sin productos patológicos y ligera disuria sin tenesmo. Decidiendo acudir a Urgencias de centro de salud durante horas de la madrugada, donde le administraron 40 mg Urbason EV y Nolotil IM, además de realizarle combur test, en el cual se encontró nitritos +, hematíes + y leucocitos -. Por escasa mejoría a pesar de la medicación pautada, deciden derivarla a urgencias del Hospital.

Información complementaria sobre el paciente que se revisa en su historial:

• Niega alergias medicamentosas conocidas.
• Antecedentes no patológicos: Vive en domicilio, independiente para ABVD, no deterioro cognitivo.
• Antecedentesmédicos:
  • FRCV: HTA, ITus de repetición, hipotiroidismo.
• No antecedentes quirúrgicos.
• Medicación que se encontraba recibiendo: Tibolona2,5 mg 1-0-0, Omeprazol 20 mg 1-0-0, Eutirox88 mg 1-0-0, OlmesartanMedoxomilo 10 mg 1-0-1.

A la exploración en Urgencias, se encontró con constantes en: Tensión Arterial: 128/59, Frecuencia Cardiaca: 84 latidos/min, Temperatura timpánica:36.6ºC, Saturación de oxígeno:99 % basal., FR: 20resp/min.

Se encuentra alerta, orientada y consciente, normocoloreada y normohidratada, eupneica en reposo, buena perfusión distal, afebril.

AP: Murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. AC: Ruidos cardíacos rítmicos, no soplos. Abdomen: Ruidos hidroaéreos audibles, blando y depresible, doloroso a la palpación en fosa iliaca derecha, sin presentar defensa ni signos irritación peritoneal. EEII sin edemas.

Dentro de las pruebas complementarias:

• Analíticas: Glucosa 156, creatinina 1.03, Sodio 136.5, Potasio 4.01, PCR 3.22. Hemograma: Hb 12,2 g/dL, Leucocitos 13.500, Plaquetas 229.000. Examen de orina: leucocitos: 630.7/ml, hematíes: 25/mL, cristales de oxalato cálcico monohidratado: 222, flora bacteriana: 59426.

Durante su estancia en Urgencias, se pauta Paracetamol EV con lo que se consigue controlar el dolor abdominal. Dada la estabilidad clínica y hemodinámica durante su estancia en urgencias se decide alta a domicilio con el diagnóstico de cólico renal con infección del tracto urinario sin datos de alarma, con pauta antibiótica (Fosfomicina 1 gr) y analgésica (Paracetamol 1 gr cada 8 hr y Nolotil 575 mg alterno al Paracetamol).

Pasado 10 horas del alta, paciente vuelve a acudir a Urgencias tras presentar episodio febril de 38°C, escalofríos y dolor abdominal que no se controla a pesar de la medicación pautada; además de indicar sensación de pesadez e irritación al orinar.

A la exploración se le encontró las siguientes constantes: Tensión Arterial: 96/54, Frecuencia Cardiaca: 98 latidos/min, Temperatura timpánica: 36ºC, Saturación de oxígeno:100 % basal., FR: 20 resp/min.

Se encuentra alerta, orientada y consciente, normocoloreada, deshidratación leve en mucosas, eupneica en reposo, buena perfusión distal, afebril.

AC: Ruidos cardíacos rítmicos, no soplos. Abdomen: Ruidos hidroaéreos audibles, blando y depresible, doloroso a la palpación a nivel de hipocondrio derecho, sin presentar defensa ni signos irritación peritoneal, puño percusión renal derecho positivo. No edemas.

En las pruebas complementarias, se encontró un deterioro de la función renal (Cr: 1.57) y empeoramiento de reactante de fase aguda (PCR: 71.7), el examen de orina parecido al previo. Se decide solicitarle una ecografía de abdomen completo urgente, en la cual se encuentra ectasia pielocalicial derecha grado II, sin identificar la causa obstructiva, además de hallazgo de poliquistosis hepato-renal.

Durante su estancia en urgencias, se instaura Ceftriaxona 2 g IV asociado a Nolotil IV. Se decide realizar colaboración al servicio de Urología, los cuales deciden ingresarla por mal control del dolor y para manejo de cólico renal complicado en planta.

CONCLUSIONES:

• El cólico renal es uno de los motivos de consultas más frecuentes y es importante saber la causa más frecuente y sus posibles complicaciones, para así pedir las pruebas complementarias necesarias para descartarlo.
• El cuadro puede evolucionar, como se ve reflejado en el caso clínico presentado, por eso es fundamental hacer énfasis en los signos de alarma, para alertar al paciente y poder tomar medidas a tiempo.
• Los AINES son los analgésicos de elección, los cuales deben ser indicados de manera pautada. Además, para mayor confort y evitar complicaciones deben administrarse medicación para evitar las náuseas y vómitos.

REFERENCIAS:

1. Hermida Pérez José A., Pérez Palmes M ª de La Paz, Loro Ferrer Juan Francisco, Ochoa Urdangarain Otto, BuduenNuñez Abdel. Cólico nefrítico en el servicio de urgencias: Estudio epidemiológico, diagnóstico y etiopatogénico. Arch. Esp. Urol.  [Internet]. 2010  Abr;  63( 3 ): 173-187. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-06142010000300003&lng=es.
2. Gary C Curhan,Mark D Aronson,Glenn M Preminger. Kidney stones in adults: Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis. Uptodate[Internet]. 2023 Agosto. Disponible en: https://www-uptodate-com.ar-bvsalud.a17.csinet.es/contents/kidney-stones-in-adults-diagnosis-and-acute-management-of-suspected-nephrolithiasis?search=colico%20renal%20complicado&source=search_result&selectedTitle=2~69&usage_type=default&display_rank=2
3. Thia, I., & Saluja, M. (2021). An update on management of renal colic. Australian journal of general practice, 50(7), 445–449. https://doi.org/10.31128/AJGP-11-20-5751
4. Glenn M Preminger, Gary C Curhan. Kidney stones in adults: Evaluation of the patient with established stone disease. Update[Internet]. 2023 Julio. Disponible en:https://www-uptodate-com.ar-bvsalud.a17.csinet.es/contents/kidney-stones-in-adults-evaluation-of-the-patient-with-established-stone-disease?search=colico%20renal%20&source=search_result&selectedTitle=3~70&usage_type=default&display_rank=3
5. Esquena S., Millán Rodríguez F., Sánchez-Martín F.M., Rousaud Barón F., Marchant F., Villavicencio MavrichH.. Cólico renal: Revisión de la literatura y evidencia científica. Actas UrolEsp  [Internet]. 2006  Mar [citado  2023  Nov  09] ;  30( 3 ): 268-280. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-48062006000300004&lng=es.
6. Mark L Zeidel, MDW Charles O’Neill. Clinical manifestations and diagnosis of urinary tract obstruction (UTO) and hydronephrosis. Update[Internet]. 2022agosto. Disponible en:https://www-uptodate-com.ar-bvsalud.a17.csinet.es/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-urinary-tract-obstruction-uto-and-hydronephrosis?search=colico%20renal%20complicado&source=search_result&selectedTitle=3~69&usage_type=default&display_rank=3
7. Nicolau, C., Salvador, R., & Artigas, J. M. (2015). Diagnostic management of renal colic. Radiologia, 57(2), 113–122. https://doi.org/10.1016/j.rx.2014.11.003
8. de la Encarnación Castellano C, Canós Nebot À, Caballero Romeu JP, Galán Llopis JA. Medical treatmentfor acute renal colic. Tratamiento médico del cólico renoureteral en su fase aguda. ArchEspUrol. 2021;74(1):71-79. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33459623/